文摘
客观的。Mesorectal切除肿瘤的位置对应,称为肿瘤特异性Mesorectal切除(TSME),通常表现为上层直肠癌切除。我们设计了一个新的腹腔镜手术与直肠足够TSME横断mesorectal切除紧随其后。手术技术。动员后的乙状结肠和结扎肠系膜下血管,我们解剖的直肠系膜沿层计划人们已注意到全肠系膜切除。直肠墙仔细分开的在适当的肛门一侧直肠系膜肿瘤。直肠后孤立和切断使用内窥镜线性订书机,直肠残画立即向肛门,使直肠系膜确定清楚。这样,足够TSME可以轻松、准确地执行。这种技术已经成功地进行了19日的病人。结论。腹腔镜技术是可行和可靠的过程实现足够的TSME。
1。介绍
人们已注意到全肠系膜切除(开心的)被认为是一个极其重要的手术技术预防直肠癌局部复发的(1- - - - - -3]。另一方面,时间并不一定适用于所有情况的直肠癌:上层直肠癌,mesorectal切除有限长度的5厘米肿瘤向肛门边是广泛开展,据报道,该方法与适当的治疗(4,5]。这种技术被称为部分mesorectal切除(中外),而是应该被称为肿瘤特异性mesorectal切除(TSME)反映其对应肿瘤的定位或t台(5]。在一个狭窄的盆腔,执行足够的TSME是困难的,也有局部复发的风险当TSME是不够的6- - - - - -8]。是否进行腹腔镜手术或通过传统开放路线,TSME通常是间接进行肛交,引入不必要的直肠切除可能导致术后肠故障(9]。此外,还有潜在的滑移之间的TSME直肠的左、右两侧墙上。尤其是在腹腔镜手术的情况下,直接和夏普解剖直肠系膜难以执行和解剖线可能会在曲折。当然,TSME转向口腔方面的起点是不合适的,应该严格避免为了防止局部复发(图1)。
克服这些困难,我们引入了一个技术横断面直肠前切除直肠系膜的传统开放手术(10]。这种技术保证足够的距离肿瘤切除肛门一侧树桩和足够TSME相应适当的t台肿瘤。这种技术也适用于腹腔镜的方法,我们报告在这里。
2。手术技术
最适当的表明这种技术是治疗直肠癌的阶段2和更高。在这里,我们报告的细节技术用于我们的腹腔镜手术。
腹腔镜的套管针插入只是脐下;我们使用四个港口工作,如图2。手术开始与动员的乙状结肠偏爱横向(中值的方法11]。释放后乙状结肠彻底从腹膜后腔,肠系膜下动脉(IMA)结扎对淋巴结解剖。肠系膜下静脉结扎的IMA的起源。
接下来,我们开始解剖后的直肠系膜网站。视觉确认后左和右下腹的神经,我们解剖层上方的直肠系膜神经保留神经好像画一个半圆的线。TSME,没有需要深入地解剖,提肛肌暴露,因此,我们旨在剖析几厘米到肛门边从预定mesorectal切除行。然后,我们开始前的网站。在例吻合计划腹膜反射,我们试图解剖Denonvilliers背网站的筋膜;然而,如果肿瘤位于直肠前壁,Denonvilliers的筋膜应该故意与直肠切除12]。最后,两左右侧附件完成动员切除直肠筋膜固有层内包围。
上述过程完成后,我们继续分离直肠墙从直肠系膜肿瘤一个适当的距离按照它的t台。操作前,用黑色墨水纹身应用到最近的站点使用内窥镜的肿瘤。另外,在操作过程中,我们直接画直肠约5厘米纹身向肛门与结晶紫。分离通常是开始从右边墙直肠的网站。腹腔镜检查,每船可以观察到的,正是因为它的放大效应(13]和弯剪的使用(谐波王牌;Ethicon Endosurgery Inc .),使其能够安全、快速切除的血管。为了提供足够的空间来插入一个内窥镜线性订书机,只有直肠系膜墙下面直肠切除大约3厘米宽沿直肠管(图3)。mesorectal切除应尽可能从右边进行。最后,直肠系膜墙下面直肠切除以直肠系膜的直肠墙完全分开。
直肠墙足够分开后直肠系膜,直肠内被一个夹钳闭灌溉通过肛门直肠2公升的盐水。然后,直肠被切断使用内窥镜线性订书机(图4)。在大多数情况下,切断了直肠首先开火,因为只有直肠墙没有直肠系膜被切割。直肠切断时,远端直肠树桩是向肛门;此外,通过近端直肠向颅侧,几厘米的直肠系膜,没有坚持直肠可以证实视觉(图5)。这个地区的直肠系膜切除使用谐波的王牌。大幅这使它容易和精确的沿着一条直线直肠系膜切除远端直肠肛门一侧树桩向骶骨在很短的时间内。根据标本,直肠系膜切除,如果大量的直肠的树桩,表现出令人满意的TSME(图6)。
最后,3 - 4厘米的小切口耻骨上方,标本是切断外的腹部。后循环订书机的铁砧头插入乙状结肠,使用双吻合器技术intracorporeal吻合了。只要甜甜圈被检查和一个完整的环证实吻合后,没有下水道被,没有将气孔。
3所示。结果
腹腔镜TSME使用这种技术进行患者从2008年4月到2011年3月19日。肿瘤定位远端5例乙状结肠和直肠上14个病人。有10个男9女;平均年龄是67岁(范围46 - 79)。意思是失血86毫升(范围、15 - 320毫升)和平均运行时间是3小时47分钟(范围,2小时45至少5小时11分钟)。没有墙直肠损伤的发生率在分离直肠直肠系膜。成功地切断了直肠内窥镜线性订书机在一个尝试在17 19个病人。射击需要2患者的两倍。术后吻合口漏发生在一个病人和转移结肠造口术。平均距离直肠树桩新鲜的远端直肠系膜切除标本20毫米(范围8-30毫米),表示满意TSME。
4所示。讨论
身上的主要目的是将直肠系膜切除,特别是肛门边的小转移性肿瘤病变称为存款和直肠系膜周围的区域在块(1,2]。这种技术在很大程度上有助于减少术后局部复发结肠癌(3,8]。一般,直肠系膜变得薄接近提肛肌,和降低直肠癌的时间,通常不需要特殊处理的直肠系膜。然而,TSME,原发肿瘤站点rectosigmoid或直肠上部和预定的直肠系膜切除行对肛门边5厘米从主要的癌症是厚的5,14]。由于这个原因,在传统程序,直肠系膜切除第一,,后暴露了直肠,直肠切断。在一个狭窄的盆腔,它并不总是很容易进行适当mesorectal切除肿瘤;在一个适当的距离直肠系膜可能切除斜向肛门。此外,很难大幅直肠系膜腹腔镜切除,切除往往继续在曲折线。同时,为了避免损伤直肠墙在腹腔镜手术中,mesorectal切除可能是不足的。这是一个因素导致的重复使用一个线性订书机的横断直肠。不用说,有脓疡的风险增加重复订书机解雇(15,16]。
这个过程的优点如下:(1)分离直肠事先允许在目标行直肠横断,留下足够的距离肛门一侧;(2)mesorectal切除是容易和安全的好直肠横断提供的视野;(3)有更多的机会成功横切直肠的线性订书机,因为直肠墙已经分开。特别是关于mesorectal切除,直肠系膜切除可以确定有一个好的视野当直肠残了肛门直肠端切断后。与此同时,近端直肠向颅侧拉。mesorectal切除后,这是非常容易的,能源的使用设备,如谐波王牌可以进行尖锐和直接线性直肠系膜切除的一个短的时间。切除标本也表明mesorectal切除足够的用这种方法比以传统的方式进行。横切后执行常规方法时,直肠,直肠树桩有时陷入mesorectal脂肪,我们知道通过经验,推动轴的圆形订书机从肛门直肠残被迫离开了直肠系膜可以最终确认。通过这种新方法,然而,由于直肠系膜切除,直肠树桩总是可以确定视觉,和轴可以很容易地机动。它还可以用作证明mesorectal切除已经足够了。
手术切除的直肠癌,足够mesorectal切除是很重要的。特别是在上直肠癌,时间是没有必要的;相反,TSME是足够的4,5,14]。许多外科医生可能会觉得它并不总是很容易进行TSME盆腔狭窄。这里介绍的方法有助于减轻这种负担和仍然是兼容时差的概念,而更强调解剖足够的肛门一侧直肠系膜和存款大块切除肿瘤。这个方法是否影响降低局部复发率是未知的;需要随机对照试验来研究这个问题。在本文中,作者想强调这种方法的优点。作为TSME精度是一个重要因素,该方法可以提供一个良好的视野,当mesorectal切除。
利益冲突
作者都没有任何利益冲突披露。