文摘
每年有超过14000新诊断直肠癌在英国的50 - 64%是局部晚期(T3/ T4)表示。盆腔exenterative手术在1948年首次被Brunschwig先进的子宫颈癌,但早期的系列报道高发病率和死亡率。这种方法后来被应用到先进的原发性直肠癌与现代系列报告5年存活率32 - 66%,复发性直肠癌22 - 42%的存活率。斯旺西盆腔肿瘤集团成立于1999年,是参与的评估和管理先进盆腔恶性肿瘤称为地区和英国宽。本文将选择、评估、准备、手术,结果从骨盆exenterative手术的局部晚期原发性直肠癌。
1。介绍
每年有超过14000新诊断直肠癌在英国1)在50 - 64%之间的局部晚期(T3/ T4)在演讲2,3]。术前准确成像现在标识相邻盆腔器官的参与(T4疾病),排除了传统切除策略。以前的直肠癌手术后局部复发,5 - 15百分比的发病率,共享一个通用的方法来评估和手术方法主要T4直肠癌。
直肠癌的最先进的方法包括高质量审计的人们已注意到全肠系膜切除手术(时差),圆柱abdominoperineal切除,并扩大切除术,超出正常解剖边界。手术的主要目的是获取清晰的切除边缘,以避免未来的局部复发。盆腔exenterative手术在1948年首次被Brunschwig [4为先进的宫颈癌),但早期的系列报道高发病率和死亡率。这种方法后来被应用到先进的原发性直肠癌与现代系列报告5年存活率32 - 66% (5,6)和复发性直肠癌22 - 42%的存活率(7]。
2。目的
本文的目的是制定的标准选择适合激进治疗的患者的主要局部晚期直肠癌提供治愈的可能性。它还将着手建立这个手术需要进行大容量中心与专家的兴趣管理先进的盆腔恶性肿瘤(包括泌尿生殖恶性肿瘤),需要专家盆腔肿瘤联合化疗,和需要的团队表示有兴趣这些具有挑战性的情况。
3所示。方法
Calman-Hine框架(8建议癌症服务是通过多学科小组的站点(联合化疗)。其他人则建议然而,在先进的盆腔恶性肿瘤的情况下,一个专门multispeciality团队会更适合的评估和管理这些困难的情况下9,10]。为此斯旺西盆腔肿瘤集团成立于1999年,是参与的评估和管理先进盆腔恶性肿瘤称为地区和英国宽。
小数量的患者适合exenterative手术,multispecialist团队的角色包括一个大的地理区域不能被低估。这种方法导致实质性的发展经验和提供大容量和高质量的手术11,12]。集团运营于350年在骨盆肿瘤患者自1999年以来,平均每年32例。这组相关专业包括直肠癌、gynae-oncology,泌尿,塑料整形,整形,放射学和神经外科手术团队一起,病理,肿瘤的支持。团队应该满足每周在一个联合化疗论坛讨论这些高度个性化的最佳治疗病人。
4所示。范围和理由Exenterative手术
据估计,大约10%的大肠癌癌发现局部晚期和入侵相邻结构但没有转移性疾病在演讲13]。早就知道有变异没有转移性结直肠癌,支持当地入侵潜力使这组特别适合当地激进手术转化为长期生存(14]。
尽管许多肿瘤表现出粘连相邻结构,它不会是真的说,所有这些都是恶性入侵。这些粘连的发生恶性变化在不同系列40至84% (13]。然而,在这些情况下的确比激进全体切除局部复发的几率增加了和妥协患者生存15- - - - - -17]。在一项研究5年生存在全体切除的61%,但这降至23%的器官肿瘤分开时他们附着,同样与局部复发,全体切除的局部复发率分别为36%和77%,如果肿瘤分离(15]。
此外,有证据表明,出发前在盆腔exenterative手术目的手术必须进行治疗切除在组织学明确切除利润率。这需要术前预测为了让患者有一个审判解剖或“打开和关闭”手术降到最低。切除的飞机可以准确地预测与现代高分辨率成像。结果从斯旺西盆腔肿瘤组11)表明,高级盆腔恶性肿瘤切除术与明确的利润表现5年存活率为53%。患者没有生存优势积极利润率,姑息手术,也没有手术的平均生存12个月,9个月,分别和13个月。负利润率切除和淋巴结阴性状态相关的五年存活率为53%,反映出可接受的长期生存在一组唯一的其他选择是缓和。
5。评估和成像
局部晚期直肠癌可能涉及到邻近器官如膀胱、前列腺、精囊、尿道、输尿管、子宫、附件和骶骨。直接入侵这些结构可能服从激进exenterative适当选择手术和潜在的治疗病人。每种情况下的局部晚期直肠癌提到考虑手术治疗应评估在个体基础上和独立multispecialty团队。这个评估的主要功能是查看临床、病理和放射性的发现病人的调查为了判断病人的适用性进行潜在治疗骨盆切除。病人健康为重要关心的重大exenterative手术最佳结果。我们和其他中心已经开始利用心肺锻炼(CPEX)在这方面的测试18]。
评估是否适合multivisceral对于手术的多峰性评估涉及临床评估(包括直肠指诊检查的麻醉下直肠和阴道),内窥镜评估、放射性评估(高分辨率磁共振成像/ endorectal超声波对当地评估和计算机断层扫描(胸部/ abdo /骨盆)/ PET CT评估遥远的疾病)和病理评估。这个评估的主要目的是选择的情况下,治疗切除不可行,以避免不必要的打开和关闭类型手术干预,避免暴露病人手术发病率和死亡率的风险情况下,手术最终将是徒劳的。
6。临床评估
临床评估允许有经验的临床医生与其他调查方法的结果与他们的临床结果,并允许更好的理解肿瘤与周围结构的关系。它允许一个主观评估的固定只能够实现与其他临床检查调查只能显示肿瘤固定的可能性。固定本身就暗示,病变可能不太可能适合治疗切除但不能自行禁忌手术干预的可能性。固定的临床评估可以按照评分标准建立的尼科尔斯等人在临床肿瘤是移动,固定,或固定19]。除了临床检查为临床医生提供了一个评估肿瘤的位置在临床决策和助手给评估原发性肿瘤的高度决策有用的关于恢复和nonrestorative过程的可能性。
7所示。内窥镜评估
内窥镜评估是用于评估肿瘤的可能的物理达到临床教育的手指,并允许评估肿瘤的大小,导管阻塞的程度(可能是重要的如果需要术前新辅助治疗作为defunctioning气孔可能需要治疗开始之前),并允许进一步病理抽样如果需要。活检是必要的排除鳞状细胞癌在肛管病变。在复发性直肠癌活检并不总是必要的如果有足够的支持证据,比如增加癌胚抗原(CEA)水平或积极的磁共振扫描。
8。当地举办
当地的分期是通过高分辨率磁共振成像(MRI)扫描使用直肠癌的协议。这早已确立的标准护理的地方进行调查选择在直肠癌2,20.]。MRI可以说明当地入侵周围的解剖结构上的高度的敏感性和特异性。此外,它可以帮助预测肿瘤的节点状态,评估潜在的可操作性,排除疾病除了手术抢救,并帮助外科团队计划他们的手术方法13]。因此它应该考虑对于评估局部晚期肿瘤最初的分期和手术治疗前后续新辅助治疗后复发。高清MRI已被证明具有较高的敏感性评估CRM的参与和建议相邻器官的参与(20.,21]。在一项研究中涉及评估局部晚期肿瘤的MRI 22组28局部晚期肿瘤的正确诊断提前使用高清MRI扫描。磁共振成像精度并减少的下三分之一直肠癌endorectal超声波(ERUS)可能是优越的。
在评估骨盆exenterative盆腔肿瘤的手术,波波维奇et al。22]证明核磁共振成像的精度83%,PPV的阳性预测值56%,和100%的NPV(阴性预测价值)。我们自己的数据(未发表)发现MRI在此设置的敏感性为100%,特异性为66%。在化疗后T分期的评估,敏感性是84%,特异性63%。我们目前基于切除策略在成像的结果和评估报告而不是新辅助治疗后。
Endorectal超声波(ERUS)已被证实能准确分类入侵低位直肠肿瘤的深度和准确地预测相邻的参与结构T台的精度高达96% (23]。然而,这并不适用于治疗后使用ERUS精度下降50%在一项研究后ERUS化疗在局部晚期疾病(24]。
9。遥远的分期
所有患者被认为是盆腔间隙与计算机断层扫描(CT)举行的胸部,腹部和骨盆澄清局部解剖学和排除恶性肿瘤传播。的存在局部肺转移性疾病在肝脏或评估为可切除的根据当前的指导方针仍然可以考虑盆腔exenterative手术。
复发exenterative手术后可能导致从进步的神秘疾病转移12,25]。因此使用融合功能成像18FDG正电子发射断层扫描CT(磁共振)建议,为了减少不恰当的根治手术的风险在遥远的疾病患者不适合手术治疗(12]。这对结直肠肝转移敏感性为94.6% (26]。此外由于MRI困难和ERUS pet - ct机的重新评估肿瘤治疗新辅助化疗可能更准确地在当地举办新辅助治疗后肿瘤(27,28)有可能区分从残余肿瘤纤维化。
10。剜出内容物的分类
同时也有利于会同意exenterative手术的类型的定义,这是不可能在实践中使文学难以解释。肿瘤的精确盆腔舱位于对可能性的一个完整的轴承(R0)切除和器官的模式要求删除。例如,它更具挑战性的获得是一个R0切除哪里有侧壁参与(29日]。大多数分类系统提出了与复发性直肠癌,但原则转化为原发直肠癌(表1)。在作者的机构盆腔剜出内容物分为5个主要团体之一(11]:前盆腔清除术(猿),除了中央的切除盆腔器官包括切除膀胱和远端输尿管双边;后盆腔清除术(PPE)涉及的中央机关一起rectosigmoid(有或没有肛管);全盆腔清除术(TPE),两者的结合前和后盆腔清除术;扩展剜出内容物,包括abdominosacral切除;个性化的方法如直肠切除与相伴与保护膀胱根治性前列腺切除术。
11。手术禁忌症
并不是所有的局部晚期或复发性直肠癌患者将服从切除。最优结果从那些病人谁清楚切除利润实现所以当地举办是至关重要的情况下选择。显然这些限制性疾病患者(ASA分级IV / V)将不适合这个艰巨的手术,也不会那些晚期转移性疾病。直肠癌患者手术减积不适合所以那些有广泛的疾病被排除在外。
广泛接受当地因素禁忌exenterative手术包括延伸穿过大切迹、包装的外部髂血管,para-aortic淋巴结病,和下肢水肿表明静脉或淋巴阻塞30.]。
而广泛的侧壁通常被认为是排除患者参与治疗手术,所罗门的单位取得长期生存在36个患者无手术死亡率全体横向盆腔壁解剖与内部和外部的髂血管切除(31日]。
在骶骨切除与入侵S2-S3结上面,虽然这可能是技术上可能切除小系列的一些中心报告成功的结果(32上面),大多数单位认为入侵S2-S3结相对禁忌症切除术(30.作为手术的发病率大于好处。
12。新辅助治疗和辅助治疗
明智地使用放疗结合extrafascial直肠切除术已被证明在直肠癌优化结果。术前放疗可以减少局部复发率(32,33),被认为是更有效的比术后辐照(34,35]。在局部晚期直肠癌的背景下,决定给术前放疗应该基于两个考虑,也就是说,是否手术切除边缘受到威胁,可以降低局部复发率。如果圆周边缘参与预测的术前评估缺席,如果参与器官可以切除全体,然后放疗可能并不总是必要的。
表示时,作者的单位提供联合治疗体外放射治疗的45 Gy 25分数超过5周结合5-FU-based化疗(infusional研究者用或口服卡培他滨)并存。
新辅助治疗后应进行常规的正式挑起的resectability重新评估肿瘤。这应该再次进行与CT、MRI ERUS,欧洲大学协会和CT pet认为适当的盆腔肿瘤联合化疗。
辅助治疗是涉及环形切除利润率表示,节点的参与,市外的lymphovascular入侵。强化后续应该保持术后,临床评估与等离子体增强东航估计在6月第一2年,此后每年(间隔12,36]。计算机断层扫描的后续扫描胸部腹部和骨盆完成后应立即进行辅助治疗,此后每年。额外的扫描或可能开展调查随访期间患者的症状。
13。团队方法
盆腔肿瘤组在斯旺西的发展积累了大型团队专门的从业者从医学和外科实践的各个方面。只有团队的工作和努力实践的重大协调multivisceral任何骨盆肿瘤切除可能原因包括局部晚期直肠癌。团队方法包括协调多个外科团队通常来自不同的医院参加一个病人的手术之旅在正确的时间在正确的位置和正确的资源。有进一步的工作需要专业团队在外科领域,包括麻醉师、intensivists,医生/肠胃科、血液学/血库,理疗,气孔治疗师,自制顾问和行政支持。
14。手术
激进的治疗局部晚期直肠癌,有各种操作可能被视为适合每个病人例根据临床表现和术前评估。其中包括总盆腔清除术(TPE)涉及膀胱直肠肿瘤的男性或hysterectomised女性病人,后盆腔清除术(PPE)女性患者的直肠肿瘤侵入在前面进入子宫,宫颈,阴道或近端,与全体前列腺切除术或直肠切除低位直肠肿瘤完全入侵膀胱前列腺没有参与的后部;在这些情况下膀胱根治性前列腺切除术是立即进行调整。直肠切除可能采取的形式是一个前切除直肠肿瘤是否足够高的安全完整切除或abdominoperineal切除直肠(报纸上的)。横向盆腔淋巴结解剖包括闭孔节点执行在cystoprostatectomy的情况下进行。
病人通常是最初定位仰卧的山丘和PPE的腿抬高Lloyd-Davies位置。中线进行剖腹手术,腹部脏器的检查。粘连处理是必要的。最初乙状结肠是动员和输尿管确定双边对骨盆和追踪。然后分裂和乙状结肠解剖的解剖平面扩展到时间后根据每个病人的具体情况根据原发肿瘤的位置和所涉及的器官。原则上所有涉及到的器官应该移除全体没有把nonanatomical各器官之间的连接。后盆腔解剖会阴解剖可能采取仰卧位Lloyd-Davies位置或倾向中间呈v形弯的位置是否需要骶骨切除术。低直肠吻合可能可行的高直肠肿瘤,但避免如果有vesicourethral全体前列腺切除术后吻合最小化造瘘术。一个模仿者的腹部阶段完成的形成左结肠造口术。
15。泌尿和塑料重建方法
尿需要转移在很多情况下,这是由构造一个回肠导管后输尿管的吻合。或者膀胱扩张可能在案件中进行大量的膀胱壁切除没有全部切除的膀胱。输尿管的长度是另一个需要考虑的重要因素在连续性需要重建膀胱动员和再植术,膀胱延长皮瓣被Casati和Boari等(37]和Ockerblad [38),甚至uretero-ureteral膀胱吻合与常见的通道。一样需要这样一个高度个性化的方法取决于当地的环境。
塑料重建的目标是恢复解剖和功能,减少并发症。通过导入well-vascularised组织切除骨盆,死亡空间最小化减少血肿形成和脓毒症的风险。盆底重建防止会阴疝,而阴道重建后可以保留性功能全体阴道切除术。进口健康组织成一个辐射场的频率可以减少会阴伤口并发症。
包含骨盆肿瘤的整形外科医生的团队给予肿瘤外科医生切除病变组织尽可能广泛的自由必须获得安全的利润率,而不关心如何缺陷将被关闭。重建是最好的表现作为主要的一部分extirpative手术,技术的选择取决于因素,包括预期的过程,之前的手术,并发症。
虽然大多数重建可以手术计划,意想不到的术中发现需要一个灵活的方法。
重建选项包括网膜成形术,猪真皮胶原蛋白植入(通话软管,Permacol, Covidien英国汉普郡),当地的进步或皮瓣,遥远的带蒂肌皮的皮瓣。带蒂肌皮的襟翼常用的包括VRAM(垂直腹直肌abdominus肌皮的),这个IGAM(臀下动脉肌皮的),或双边股薄肌肌肉皮瓣。
16。并发症和他们的管理
这种广泛的手术后并发症常见,患病率居高不下在许多系列;作者自己的数据表明围手术期的发病率49%,但0%的30天死亡率(12]。别人已经证明了类似的患病率在41%和54%之间的总体发病率利率和30天死亡率的0%到7% (7,12,13,40- - - - - -42]。
multivisceral切除术的并发症包括盆腔集合/脓肿不吻合的泄漏的证据,吻合的泄漏,漏管肠和尿液排出,坏死性筋膜炎/蜂窝织炎、肺炎、肺不张、出血,长期的肠梗阻,会阴疝早期,伤口感染/分解和襟翼损失(7,12,13,40- - - - - -42]。这些早期的围手术期并发症管理根据标准手术原则,但制度的经验将减少和遏制sequalae时发生。脓毒症从任何原因应该由进一步的手术和排水经皮或与其他传染性并发症最初由广谱抗生素治疗,随后通过定制的抗生素疗法根据文化的结果。吻合的泄漏通常应该处理手术,通常导致肠吻合术和exteriorisation的损失。管状器官通常可以处理更多的保守与排水的败血症其次是标准瘘管理延迟手术治疗应瘘无法解决的输出结果。伤口破裂和感染通常可以用抗生素和管理局部负压治疗或常规伤口敷料。皮瓣损失可能是小、部分或很少。常常只是皮肤必须牺牲的肌皮的重建。
17所示。的生活质量
令人吃惊的是很少注意已经接受这种手术的患者的生活质量与高发病率。尽管multivisceral骨盆切除是一个重要的手术侮辱经常导致术后发病率和临时和永久的气孔,似乎没有严重恶化的证据相比,这些患者的生活质量与直肠癌不是局部晚期,治疗前切除或abdominoperineal切除54,57]。的研究在病人的生活质量(QoL)盆腔清除术直肠癌(57),进行了比较接受标准治疗直肠癌的患者并没有局部晚期(前切除/ abdominoperineal切除)相比,那些与局部晚期疾病有治疗盆腔清除术。在两个独立的——的生活质量分数(SF36和FACT-C),有广泛的可比生命质量分数在两个工具,FACT-C分数为107.3和106.4的盆腔清除术和低位前切除/猿组,分别。
18岁。结果测量
早期的报告结果后盆腔清除术一起展示了穷人的生活质量显著水平的术后发病率和死亡率4];然而,最近已经有实质性的改善结果这种类型的手术后(42,48,50,58- - - - - -60]。在2007年的一项研究由一群在鹿特丹61年),作者发表了他们10年结果TPE。在研究期间共23个主要局部晚期直肠癌患者接受TPE, 19例(82.6%)有一个消极的CRM手术后,主要的发病率在6例(26.1%),和总体并发症率为60.9%。局部控制是88%,5年,总体5年生存率是52%。单变量分析预测不良结果生存和局部复发与积极切除利润率和术前疼痛的存在。
作者以前发表了他们的结果exenterative从各种形式的盆腔肿瘤手术11)表明,在最初的11年(1992 - 2003)斯旺西盆腔肿瘤组的130名患者进行了评估的76意图进行了手术治疗。这些21都转换为姑息手术术由于irresectable疾病(27.6%)。未能进行治疗切除通常是由于肿瘤侵犯骶神经或血管的依从性。明确的潜在治疗切除40的利润率达到55(72.7%)患者接受手术治疗的目的。三十天的76例手术病例死亡率为零,再次手术早期并发症的比率为3.9% (3 cases-bleeding,泄漏,裂开)。十个病人需要重新接纳为晚期并发症包括气孔问题,小肠阻塞,伤口或盆腔脓肿,造瘘术。这个混合组总体发病率为28%。所有130名患者的随访评估潜在multivisceral切除范围从1到120个月,中位生存患者不能手术的12个月,并没有统计上的显著差异之间的生存患者不接受手术,这些手术姑息意图和那些与积极的手术切除边缘组织学评估。生存的患者明显组织学利润率在53%显著提高5年。
最近,作者发表了他们的研究结果对于multivisceral主要局部晚期直肠癌切除术(12]。本研究报告从multivisceral切除组的结果纯粹T4主要直肠癌。2000年至2009年间,共有42主直肠局部晚期癌与意图进行了手术治疗,治愈。30——一个患者男性和11个女性,年龄在41到83年(平均62)。十二是直肠癌,19 midrectal,直肠和11个低。随访时间从2到102个月(平均30)。这些31日接受了新辅助治疗与其余不接受术前放化疗治疗由于肿瘤位置(10上直肠癌)和1收到先前的前列腺放疗。有百分之五十五的本地对治疗的反应。外科手术的有23 cystoprostatectomies 7全体保留膀胱根治性前列腺切除术,10根治性子宫切除,1骶骨切除术。骨盆重建这一组包括7国股薄肌肌肉皮瓣,29网膜成形术,2猪胶原蛋白植入物,3有蒂的肌皮的皮瓣(2 VRAM 1大腿前外侧的/股外侧肌)。 An R0 resection being achieved in 93% with nodal disease was found in 69% and extramural vascular invasion in 33%. Thirty- day hospital mortality was zero, and overall morbidity was 49%, 21% developing pelvic collection or abscess, 10% anastomotic leak, 5% small bowel obstruction, and 2% for each of vesicoperineal fistula, spinal cord ischaemia, rectovaginal fistula, and incisional hernia. A total of 8 patients (19%) had reoperation for complications.
本系列的局部复发率为7%后的无病区间中值为19个月。完整切除患者的五年总体存活率为48%与33%的剩余当地疾病和零3年对于转移性疾病。在这项研究中不良结果相关的单变量分析与转移性疾病,淋巴结转移,市外的血管侵犯和局部复发的发展。
还有许多其他的研究报告的结果exenterative手术来自世界各地;许多这些如表所示2。可以看到发病率是大多数系列和实质性的变化在27%和83%之间;然而,30天的住院死亡率通常是低(0% - -9%),这是一个显著的改善在早些时候发表的结果。尽管日益老年人口和更频繁的并发症,这是一个反映周围和术后护理设施的改进。5年生存变化在20%和83%之间被高复发性肿瘤系列,系列要求骶骨切除术。局部复发7至85%不等。相关联的特性在这些研究产生不利结果包括转移的手术,node-positive疾病,市外的血管侵犯,积极的环形切除边缘,可怜的分化在别人。预测不良预后因素分析的结果的一致性差,可能由于差异因素分析在每一个低数量的情况下,研究和分析了在许多出版的系列。
19所示。结论
Exenterative手术治疗局部晚期和复发性直肠癌是一个技术建立在每个癌症患者每年网络。管理人员需要根据个体病人利用multi-speciality盆腔肿瘤的经验的团队。术前规划和仔细的情况下选择的作用不可低估。肿瘤结果最大化的情况下,清晰的切除利润实现和没有标记的全身性疾病,如节点积极疾病或市外的lymphovascular入侵。作者认为最优的结果只能实现在中心机构的专业知识在这个具有挑战性而又有益的患者群。
合作者
作者要感谢以下斯旺西盆腔肿瘤组的成员为他们的贡献和帮助在本文的组装:n·d·卡尔先生,p . Bose先生,d . Pudney博士和o .孵卵器。