文摘

改进治疗和越来越多的预期寿命,在脊柱转移性疾病的负担预计将上升。传统手术治疗脊柱转移的作用是建立但通常需要大型级程序。我们描述脊柱微创技术的稳定性和减压患者脊柱转移性疾病的症状。

1。介绍

脊柱转移性疾病是一种越来越常见的临床条件得到改善癌症治疗和整体死亡率的趋势。大多数的病人死于癌症有椎转移尸检1,2]。估计在美国每年20000例硬膜外脊髓压迫症状,更大数量有症状性椎转移3,4]。临床负担在世界其他地区可能是相似的。

在患者脊柱外科管理是娱乐不稳定和/或压缩神经赤字(5]。虽然有罕见的适应症正式全体转移性肿瘤的切除,绝大多数患者脊柱恶性肿瘤的姑息治疗的目的。这些患者往往削弱了作为他们的主要疾病过程的结果以及随之而来的治疗方法(例如,化疗和放疗)。

开放手术治疗的临床记录治疗转移性疾病患者脊柱(6,7]。然而,手术技术的进步,仪表,成像模式导致了微创外科技术的发展(MIS)治疗脊柱转移性疾病。这些程序寻求减少生理侮辱,恢复时间,脊椎和发病率更传统的开放过程。,他们通常允许更多的快速启动其他疗法(化疗、放疗)术后比仅靠传统方法将被允许。MIS脊椎手术的旨在实现等效或结果比传统开放脊柱手术使用这些技术。然而,重要的是认识到这些技术的安全性和有效性是目前正在接受调查,并取决于外科医生的经验和病人的选择。本文将评审技术普遍采用在微创脊柱手术治疗转移性疾病。经皮扩张技术(vertebroplasty / kyphoplasty)可能与这些音乐会使用过程但不是本文的重点。

2。适应症/禁忌症

患者被认为是管理信息系统治疗脊柱转移,如果他们需要稳定有或没有肿瘤减压。这些技术的相对禁忌症包括圆周肿瘤(适当的减压可能很难实现仅通过一个管理信息系统的方法)。,高度血管肿瘤(如肾细胞癌)需要减压的高风险导致硬膜外血肿可能最好接近通过开放过程中可以保证适当的止血。最后,必须认识到,目前MIS仪器并不健壮如最强的传统仪器开放。因此,患者缺乏前列支持应该不接受独立的MIS后路没有整合技术来提高前柱的支持(如并发vertebro / kyphoplasty,外科甲基丙烯酸甲酯滴剂,或笼子里插入)。最近的钴铬合金棒用于MIS系统的开发提高了生物力学的这些工具集但不删除这些担忧。

3所示。外科技术

常见的脊柱外科技术用于微创手术转移包括应用经皮椎弓根基于螺丝的稳定、有限开放得到程序,经皮extracavitary / costotransversectomy类型方法通过paraspinal肌肉分解机制、访问和直接横向方法。这些技术可以结合使用,可以进一步加上vertebro / kyphoplasty程序最大化的疾病可能以这种方式解决。

除了罕见的和独特的情况下,我们不建议减压没有仪器治疗转移性疾病。肿瘤本身的存在通常是对脊柱不稳定影响,和必要的骨切除减压导致更多的不稳定。即使适当评估手术的时候,剩下的骨头股票存在,与疾病的进展,有一个高脊柱不稳定发展的可能性。因此,行后路是MIS脊柱肿瘤治疗的一个标准部分在我们的手中。

没有正式脊柱的稳定融合通常是这些过程的目的。我们不追求一个广泛胸膜或骨移植治疗转移性疾病。骨融合是不可能实现在敌对环境中包含一个肿瘤治疗的辅助化疗和/或放射治疗。剥外皮用来促进骨融合破坏自然解剖壁垒进一步肿瘤浸润和扩散,增加程序的范围超出其肿瘤的目标,并删除/稳定骨股票进一步走软。如果蛀牙仍然需要填充结构的支持,我们希望实现这个使用甲基丙烯酸甲酯和/或进一步的仪器。注意,美国食品和药物管理局认为脊柱仪表没有以这种方式融合成为一个“标示外使用这些设备。作者采用这种技术的临床上面列出的原因,并告知患者如何通过这些设备之间的这种差异,在这些独特的临床情况下如何使用它们。

3.1。技术:MIS后椎弓根螺钉仪器

经皮椎弓根螺钉仪器用于几乎所有MIS转移瘤手术由我们组(图1)。病人容易定位在射线可透过的操作表。成像通常是通过使用双平面透视。另外,术中CT扫描仪和立体定向导航地标可以使用适当的引用在外科医生的自由裁量权。我们宁愿褶皱在两个透视单位允许高效的美联社和横向成像。

自由裁量权的操作外科医生,仪表可能通过一系列paraspinal刺切口,两个平行的纵向paraspinal切口,切口中线或单一。如果使用一个中线处切口,剥离一般采取背interfascial平面的水平,然后放置个人筋膜通过小切口和仪表。

使用双平面透视,激素使用空心锥子插管。通过每个插管导然后放置。空心水龙头是用于建立椎弓根螺钉轨迹,然后和椎弓根螺钉放置在这些导。导螺杆插入删除一次。螺丝刀或减少塔可能仍然存在一种机制,允许操作的椎体(纠正畸形),并提供了锁螺丝后稳定后棒。

一旦固定点所有放置,棒经皮传递通过螺钉头和锁。单独paraspinal刺切口通常用于允许入境的棒近端到远端。低腰脊柱,脊柱前凸的取向L4-S1有时更容易通过棒尾颅。一旦棒锁定到位,仪器用来把螺丝取出,伤口灌溉,然后以标准的方式关闭。

作为转移性疾病患者经常参与水平毗邻主要的病理,是我们的偏好宁可更大数量的固定点分发任何压力更大的区域,减少灾难性故障的风险。在实践中,我们一般仪器与bipedicular固定2 - 3水平高于和两到三个水平低于疾病以这种方式。仪表(或spannage) 6 - 10水平通常被实现。经皮仪表还用于提供补充固定病人在接受有限开放前程序(图2)。

3.2。结合Miniopen减压

结合上述经皮仪表,miniopen减压可以用来删除背或dorsal-lateral肿瘤压缩领域。,在以下情况下脊髓圆锥,前外侧的减压可以通过这条路线以及温和的囊壁的操纵。

病人接受miniopen后减压短段中线切口进行了违规病理学的面积。解剖然后拆卸允许有限椎板切除术和肿瘤切除(图3)。任何背肿瘤很容易通过这种方法删除。,两侧椎弓根内侧部分可能被移除和角度的仪器可以用来实现dorsal-lateral减压,横向,前外侧的肿瘤压缩。

这种方法非常有用当外科医生怀疑其高血管性肿瘤可能。这对止血miniopen方法允许适当的曝光和高度的信心,术后血肿是不可能的。有限开放的方法还提供了最佳访问如果单方面神经根切断术是必要的访问违规肿瘤或修理任何发生的硬脑膜的眼泪。没有特殊成像能力超越基本的透视水平定位和椎弓根螺钉经皮对于这种技术是必要的。

3.3。经皮Extracavitary / Costotransversectomy技术

更广泛的腹侧肿瘤可以通过使用经皮切除extracavitary / costotransversectomy方法。这种利用Wiltsie间隔来访问外侧硬铝管的一半以及腹侧硬膜外腔。这个过程需要更多的专业仪器。手术依靠扩张的使用经皮牵引器停靠在手术区域的利益和保持固定臂附着在手术台上框架(图4)。这些通常是与操作结合使用显微镜和刀刺仪器允许适当的访问。

经皮释压extracavitary加上后椎弓根螺钉仪表放置经皮。扩张的切口牵开器允许减压做5到7厘米的中线处,由当地解剖学和轨迹的方法。影像学定位可以通过透视或术中导航,取决于外科医生的偏好和设施功能。这种技术可以让群众更广泛的减压腹侧肿瘤比独自miniopen后的方法。访问后椎体可能获得肿瘤刮除术或增大水泥。我们发现甲基丙烯酸甲酯可以很容易地灌输到肿瘤椎体内腔访问以这种方式使用传统的PMMA水泥枪和小直径喷嘴通常用于植入的肩部和肘部关节成形术组件。当以这种方式注入水泥,笼子里,Steinmann销,或小片段螺钉放置到相邻的骨,和周围的水泥被放置。这作为一个额外的锚,以防止水泥迁移。

3.4。直接侧肿瘤切除的方法

经皮系统现在提供直接侧访问L1 L4椎体。可以使用类似的工具结合minithoracotomy访问胸疾病的椎体。以同样的方式的MIS extracavitary方法,直接侧方法可用于访问椎体疾病。这不是我们优先切除硬膜外肿瘤扩展通过这种方法的可视化囊壁不如通过一个extracavitary方法。这种方法允许前椎体切除的笼子或甲基丙烯酸甲酯和重建。由于悬臂髂翼,L5椎体不是以这种方式访问。

4所示。典型案例就是例子

经皮固定,两国extracavitary方法,重建椎体笼和甲基丙烯酸甲酯被成功治疗的37岁妇女与转移性纤维肉瘤胸脊髓病。初始成像研究证明病理骨折的T5高档转移性硬膜外脊髓压缩(数字5(一个)和5 (b))。病人接受手术治疗,经皮椎弓根螺钉固定跨越T2-T8双边在T5 extracavitary减压。注意,荧光成像演示了对接扩张的牵引器的T5肋椎的结(图5 (c))。肿瘤切除后,凯奇和甲基丙烯酸甲酯插入帮助重建削弱T5身体(图5 (d))。术后CT显示切除实现以及笼/甲基丙烯酸甲酯重建。病人手术后神经功能恢复。

5。讨论

微创治疗脊柱转移的初步结果是令人鼓舞的(8]。仪表故障是罕见的,通过适当的辅助治疗,患者不太可能屈服于当地机械或疾病失败灭亡之前。大多数程序可以执行有限的失血和适度的手术时间。

好处使用MIS脊柱转移性肿瘤的方法在我们的实践是一个快速启动的术后辅助治疗。例如,传统开放仪器costotransversectomy过程后,我们犹豫允许启动化疗或放射治疗,直到四到六周后给出的程序,以防止伤口裂开的大方法,空/死亡空间和组织夺去生命,发生这样的程序。相比之下,后一个MIS extracavitary减压和经皮仪器过程中,立体定向放射治疗可能会发起机构术后10到14天。虽然经皮过程可能不允许完整的违规减积从椎体肿瘤,优秀的局部控制(甚至不良组织学)通过立体定向放射治疗减少需要总计切除的肿瘤,可能会改变一些转移性疾病患者的治疗模式(9]。MIS治疗这些患者的目标是实现一个减压的囊壁区2到4毫米紧随其后的快速启动立体定向放射治疗达到当地疾病瘀。

我们强调,这些技术的采用肿瘤外科组一直进步的方式。肯定有一个学习曲线与管理信息系统的实现技术在任何设置。鉴于改变解剖学和组织条件由肿瘤引起的,放射治疗,肿瘤情况等等,这个学习曲线/进展突出显示。我们组开始单独使用MIS技术稳定过程,然后扩大他们的使用稳定加上miniopen释压,现在追求MIS extracavitary的转移性硬膜外脊髓减压压缩。

到目前为止,我们的经验鼓励低发病率和良好的临床和分子结局(克拉克et al .,手稿在审查)。进一步的经验将有必要完善MIS手术的适应症和技术应用于转移性疾病。开放手术稳定和减压仍然是黄金标准的MIS结果必须相比。开放的直接比较研究与信息系统治疗脊柱转移性疾病目前还无法获知。承认这些限制,MIS技术提供一个有价值的选择,考虑病人的脊柱转移性疾病的症状。