头颈部大面积、局部晚期皮肤恶性肿瘤的显微外科重建

摘要

头部和颈部的大的，局部进展的皮肤恶性肿瘤是罕见的。然而，当它们出现时，会带来重大的重建挑战。这些癌症有侵袭周围组织的趋势，覆盖大面积的表面，并暴露更深的结构，如颅骨，硬脑膜，眼眶，窦切除术后。使重建困境复杂化的是，以前在该区域进行过手术和辅助放射治疗的个体的高发生率，这可能妨碍使用局部皮瓣或皮肤移植。游离组织转移为重建外科医生提供了一种不受旋转弧度限制而提供足够容量、血管通畅的组织的能力。

1.背景

皮肤癌是白皮肤人群中最常见的癌症[1]．基底细胞癌是最常见的皮肤癌类型，每年影响大约200万美国人[2]．基底细胞癌的发病率紧随鳞状细胞癌之后，鳞状细胞癌占所有皮肤癌的20%，每年大约发现70万例新病例[2，3.]．基底细胞癌和鳞状细胞癌在身体暴露在阳光下的区域更常见，包括头部和颈部[3.，4]．头颈部其他较不常见的皮肤恶性肿瘤包括黑色素瘤、默克尔细胞癌、皮脂腺癌、小汗腺癌和隆突皮肤纤维肉瘤。

头部和颈部区域是身体的一个清晰可见的区域。该区域的皮肤癌通常很容易识别，患者通常在疾病的临床病程早期出现[5]．这些皮肤癌可以简单切除，然后用皮肤移植、局部皮瓣重建或继发愈合[5，6]．大部分患者恢复正常，功能和外观恢复良好[5，6]．然而，有时皮肤癌患者在疾病的临床病程较晚时才出现[7]．这些类型的癌症被描述为“晚期”、“巨大”、“复杂”、“巨大”和“可怕”[7)。”患者出现如此广泛的肿瘤的主要原因是初级治疗失败和患者忽视[7]．

2.重建的困境

幸运的是，这些类型的晚期皮肤癌很少见[6，8]．例如，巨大基底细胞癌(>直径5厘米)的发病率小于所有基底细胞癌的1% [8]．大型皮肤恶性肿瘤切除后的缺损，尽管不常见，但仍是一个显著的重建挑战[9]．这些癌症有侵袭周围组织的趋势，覆盖大面积的表面，以及侵袭更深的结构，如颅骨，硬脑膜，眼眶和窦[7]．使重建困境复杂化的是，在该区域进行过手术和辅助放射治疗的个体的高发生率，这可能妨碍使用局部皮瓣或皮肤移植[5]．此外，局部皮瓣往往缺乏足够的体积来重建较大的缺陷，并受其旋转弧的限制[7，10]．因此，头颈部的大的、局部晚期的癌症曾经被认为是由于缺乏重建选择而不能手术的[7，10]．显微外科自由组织移植的出现改变了这些晚期皮肤恶性肿瘤的处理，使肿瘤完全切除而不损害肿瘤边缘[5，10]．游离组织移植为头颈部复杂缺损的重建提供了血管通畅、体积良好的组织[10]．

3.皮瓣的选择

皮瓣的选择是计划成功的头颈部肿瘤切除术后重建的一个重要组成部分。头颈部缺损可分为6个解剖分区，用于重建考虑:口腔内、下颌、面中部、颅骨、皮肤和头皮[10]．切除完成后，注意位置、大小、切除的组织成分(皮肤、软组织或骨)和受累的部位(上颌骨、眼眶、头盖骨和下颌骨)[10]．经过分析，可以选择合适的襟翼。

不幸的是，单个外科医生很难适应所有可用于头颈部的自由皮瓣[10]．因此，许多作者开发了简化皮瓣选择的算法[11]．Jones等人确定了7种适合头颈部重建的游离皮瓣。这些皮瓣包括空肠、前臂桡侧、腹直肌、背阔肌、肩胛骨/肩胛旁肌、腓骨和髂骨[11]．Disa等人对该算法进行了改进，使其仅包括桡骨前臂、腓骨、腹直肌和空肠[12]．

Wong和Wei在头颈重建中进一步完善了该算法，包括股前外侧(ALT)皮瓣、前臂桡侧、空肠和腓骨[10]．魏教授表示，之所以选择这些皮瓣，是因为它们提供了足够口径的长血管蒂，并包含不同类型的组织。例如，ALT皮瓣已经成为这一群体软组织重建的主力皮瓣，因此，可以用于头颈部的几个亚区重建。ALT皮瓣以股外侧旋股动脉降支为基础。据文献记载，蒂长可达18厘米。皮瓣可包含股外侧肌以增加体积，阔筋膜张肌以增强力量，或可减薄至皮肤和皮下脂肪[10]．皮瓣可以去上皮，用于填充容积，也可以通过大腿外侧皮神经前支制成感觉皮瓣[10]．然而，也许更重要的是，取下谷丙转阴皮瓣后，供区发病率保持在最低水平，而且不需要患者重新定位，如使用类似类型的皮瓣重建，如肩胛旁皮瓣[11]．

4.颅骨切除术

在切除头皮和前额的大的、局部进展的皮肤恶性肿瘤后，颅穹窿缺损并不少见。在这样做的过程中，潜在的硬脑膜或脑实质暴露出来，这至少需要软组织覆盖。由于这些切除的大小和本地和区域来源的健康组织的数量有限，免费组织转移是必要的[9]．大肿瘤切除后重建头皮或前额时常用的肌皮瓣有背阔肌腹直肌肌皮瓣或背阔肌腹直肌肌皮瓣[9];参见图1(一)- - - - - -1 (f)．筋膜皮瓣，这些类型的切除后使用的描述，包括ALT皮瓣，肩胛/肩胛旁皮瓣，桡骨前臂皮瓣[9]．每一个皮瓣都能覆盖大面积的表面，并且有长血管蒂[9]．

然而，需要指出的是，无论出于何种原因进行颅骨切除术，包括肿瘤切除，都不是没有并发症的。已知的并发症包括脑疝、硬膜下积液、钻孔综合征、感染、血肿、脑积水和脑脊液泄漏[13]．ST是一种已知的颅骨切除术并发症，包括严重头痛、头晕、过度疲劳、记忆力差、易怒、抽搐、精神抑郁和不耐受振动[14]．

在Yang等人的一项研究中[13，回顾性分析108例闭合性外伤性脑损伤最终需行开颅减压术的患者。108例患者中有54例出现并发症。25.9%的患者出现1例以上的并发症。27.8%的患者在颅骨缺损处发现脑实质突出，常导致静脉梗死。这一数据包括18例小颅切除术缺损患者中的7例，因此表明颅切除术的尺寸是脑疝的一个促成因素[13]．

在Stiver的文献综述中，颅脑减压切除术后脑肿胀增加是常见的[15]．脑肿胀是由于邻近脑实质的高灌注以及缺乏保护颅骨的脑组织失去抵抗而引起的。这种阻力的丧失引起较高的静水压力梯度，可能允许水肿液经毛细血管渗漏。虽然有文献记载，这两种颅骨切除术的生理后遗症发生在颅骨减压切除术后，但我们可以合理地假设，由于其他原因，颅骨切除术后也会发生缺乏保护颅骨的脑组织阻力丧失，因此，可能通过肿瘤消融后的颅骨骨缺损导致脑疝[15]．

5.头颅成形术

颅骨成形术可用来预防颅骨切除术后的一些长期后遗症。根据Lee等人的说法，颅骨成形术的适应症是保护大脑和美容目的[16]．最近，许多作者认为ST是颅骨成形术的指征[14]．

颅骨成形术可用的材料分为两类:自体或异体成形术。自体骨来源包括劈开颅骨移植骨、髂骨和肋骨。自体骨已经被一些次要的人提倡成为活组织的能力，因此，它具有更好的抵抗感染的能力[16]．自体骨的缺点包括可能的供骨部位发病率和收获时间的延长[17]．

异体整形材料的例子包括钛网、羟基磷灰石、甲基丙烯酸甲酯和多孔聚乙烯[17];参见图1 (d)．异变异体材料的优点是供应丰富，没有供区发病率。然而，在受损或感染的伤口床上禁用[16]．

颅骨成形术并非没有它自己的一套并发症。这些并发症包括感染、硬膜外或硬膜下积液、癫痫发作和固定神经功能缺陷[18]．

6.轨道剜出内容物

头颈部皮肤恶性肿瘤切除术后的另一个考虑是眼眶切除后的重建选择。眶外摘除术包括摘除眶内内容物，包括眼球、眼外肌、眶周软组织和眼眶不同部位。通常用于眼眶和眼眶周围的恶性肿瘤，包括基底细胞癌和鳞状细胞癌。

重建的主要目标是用不包括鼻腔、副鼻窦和硬脑膜的持久组织在眼眶内排列或填充。重建可能需要能够承受辐射的有害影响，并适应假肢。可选择的重建方法包括分层皮肤移植、全层皮肤移植、局部皮瓣和游离皮瓣，这取决于眼眶摘除术后残留或暴露的组织成分。已被证实用于眼眶摘除术后重建的游离皮瓣包括腹直肌瓣、厚皮瓣、腹直肌肌皮瓣和股前外侧皮瓣[19];参见图2(一个)- - - - - -2 (d)．

根据Hanasono等人[19]，选择最合适的重建方案取决于几个因素，包括切除的范围，辅助放疗的需要，以及对假体的渴望。切除范围从眼球和软组织到眼球、软组织、骨性眼眶，最后包括以上所有部分加上上颌骨。皮肤移植只能用于有限切除，无辅助放射治疗，以及患者需要假体。游离皮瓣的需要取决于切除的范围，因此眶部切除合并上颌骨切除需要游离皮瓣重建[19]．

7.上颌骨切除术

最后，皮肤恶性肿瘤有时延伸到上颌和鼻腔，需要上颌切除术。正如Wells和Luce所指出的，这些切除术在原发性鼻窦恶性肿瘤中更为常见[20.]．尽管如此，在切除局部严重的皮肤恶性肿瘤后，需要重建上颌骨仍然是一个问题。重建目标包括伤口闭合、鼻窦腔与前颅窝屏障的修复、口腔与鼻窦腔的分离、眼眶内容物的支撑、眼球位置的维持、口腔控制、说话、咀嚼、避免外翻、保持鼻道通畅，最后是面部外观[21]．上颌缺损的范围从有限上颌切除术到全上颌切除术伴眼眶根除术[21]．重建方法包括前臂游离桡骨筋膜瓣、ALT皮瓣、垂直直肌肌皮瓣，视切除程度而定，可加植骨或不加植骨[21];参见图3(一个)- - - - - -3 (e)．

8.总结

较大的，局部进展的头颈部皮肤恶性肿瘤通常继发于病人的忽视和初级治疗的失败。幸运的是，这些类型的皮肤癌很少见。当它们发生时，会对重建构成重大挑战，因为它们会暴露头盖骨、硬脑膜、眼眶和鼻窦。游离组织移植是治疗这些肿瘤的重要进展。它提供了良好的血管组织，可以承受辅助放射治疗的不利影响，并提供足够的体积，而不受旋转弧度的限制。然而，最重要的是，自由组织转移允许肿瘤学家在不损害手术边缘的情况下完全切除肿瘤。

致谢

作者感谢助理教授James Liau查阅了他的病人记录，并感谢Linda Combs审阅了这篇论文。

参考文献

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