文摘

癌症化疗的使用和高热的外科手术患者腹膜癌扩散的管理得到了突出近年来选定的患者受益。患者腹膜表面与腹腔内恶性肿瘤癌症切除在治疗后超热状况(41.5 - -42.5°C)的注入顺铂和阿霉素结合系统性异环磷酰胺化疗。异环磷酰胺的浓度和4-hydroxyifosfamide确定等离子体,腹水,尿液,并在可能的情况下,在小肿瘤结节小于1厘米。异环磷酰胺的血浆浓度超过腹水水平的异环磷酰胺化疗灌注在90分钟。异环磷酰胺和4-hydroxyifosfamide从腹膜肿瘤结节可以恢复整个90分钟的异环磷酰胺连续注入和超过等离子体浓度。4-Hydroxyifosfamide在腹膜表面肿瘤结节建议良好的药理研究的端点异环磷酰胺在手术室管理。

1。介绍

使用术中全身化疗患者目标腹膜癌扩散cytoreductive手术和超热状况首次探索腹腔化疗以利亚和同事1]。这个方案结合静脉注射5 -氟尿嘧啶腹腔内铂,他们选择组平均生存62.7个月的癌症患者结肠癌(2]。这个结果与患者匹配控制现代系统性化疗导致平均生存23.9个月()[2]。热的概念,针对全身化疗的癌组织已经成功地应用在其他疾病。Schlemmer和同事在一个随机对照研究确定腹膜后肉瘤的反应系统异环磷酰胺有或没有的深高热(3]。肉瘤响应和通过添加高热患者改善的生存。

异环磷酰胺可能是一个重要的药物临床试验,评估可能的目标热化疗的好处。它是四种药物显示真正的热协同作用,用5到10倍的肿瘤控制时间为41.5°C的热量比正常温度(4]。在本文中,我们建立在Zylberberg提供的数据和他的同事们使用静脉注射异环磷酰胺和腹腔内顺铂对恶性肿瘤腹膜表面的管理,尤其是对卵巢癌症和腹膜间皮瘤5]。同时使用适量的系统性异环磷酰胺腹腔热90或150分钟。腹膜表面被维持在41.5 - -42.5°C使用大量超热状况的腹腔内化疗方案和外部加热循环器5- - - - - -7]。系统性管理术中异环磷酰胺的药理学及其活性代谢物,4-hydroxyifosfamide,是本文的重点。临床试验前与生存作为一个端点可以开发,强大的药物支持这种治疗方法是必需的。这些治疗方案的药物端点的演示这种药物的活性形式,4-hydroxyifosfamide,结节内的腹膜癌扩散。同样,一个精确的定量与管理相关的不良事件之前,需要进一步的应用这种方法可以考虑。

2。材料和方法

在华盛顿癌症研究所,16例腹膜癌患者纳入本研究。患者对这些药物的研究进行腹膜癌扩散的进展从妇科癌症(4),结肠(2),胃(1)附录(1),或弥漫性恶性腹膜间皮瘤(8),机构审查委员会批准了收集和统计分析数据。病人权责发生制是在7月1日,2007年和2009年7月31日。cytoreductive外科治疗的目的是减少腹腔和盆腔肿瘤体积细胞水平(6- - - - - -8]。这个手术事件后,腹部切口的边缘被提升到腹部和骨盆空间内创建一个水库。大量(1.5升/ m²)含顺铂的化疗方案(50毫克/米²)和阿霉素(15毫克/米²)灌输。在前两患者不良反应顺铂,丝裂霉素C在15毫克/米²使用阿霉素。化疗在1.5%葡萄糖腹膜透析方案管理和维护由外部加热循环泵(美国贝尔蒙特医疗设备、Billerica MA)在-42年41.5°C 90分钟。热化疗方案与外科医生的double-gloved手均匀分布。15分钟前异环磷酰胺连续注入sodium-2-mercaptoethane磺酸盐(Mesna) 260毫克/米²是静脉注射接种丸在100毫升的0.9%氯化钠。Mesna被用来防止出血性膀胱炎;这是重复4和8个小时。在腹腔内化疗的起始,异环磷酰胺(1300毫克/米²)在一个升生理盐水开始连续输液以恒定速率超过90分钟。起始的化疗前,小样本(每个大约一毫升)解决方案和异环磷酰胺腹腔化疗方案的样品作为参考。样本的血液、尿液和肿瘤结节开始化疗前拍摄。这些都是用于质量控制样品的制备。起始的化疗后,血液样本,腹水,尿液被每隔15分钟前60分钟,然后每隔30分钟。在一些患者中,小肿瘤结节(0.5 - 2厘米)出席在小肠或小肠肠系膜cytoreduction期间标记。这些结节收获期间每隔15分钟超热状况腹腔化疗使用弯曲的梅奥剪刀。的过程中,已经占所有肿瘤结节。这些肿瘤结节组织病理学确诊为恶性。4例,样本收集持续了一个额外的小时后注入异环磷酰胺是完整的。 The volume of urine was monitored at 15-minute intervals. If core temperatures reached 39°C, the heating of the chemotherapy solution was reduced.

2.1。处理和存储的样本在手术室里获得的

所有样品收集在手术室都立即放在冰直到处理。概述了处理Kerbusch et al。9]。血液和腹水样本在3000转离心10分钟。由此产生的等离子体和上层清液从腹水尿液样本被转移到螺旋帽聚丙烯管为存储−20°C。组织样本的干表面水分使用脱脂纱布垫和放置在螺旋帽聚丙烯瓶储存−20°C。这些样本被氨基脲随后被用于异环磷酰胺治疗分析。

2.2。氨基脲稳定中的4-Hydroxyifosfamide样本在手术室里获得的

之前存储500微升的每个生物流体样本(等离子体、腹水和尿液)转移到一个小螺旋帽瓶含有50毫升的2 M方案的氨基脲(pH值7.4)。瓶被严格限制,彻底混合在一个旋涡混合器大约一分钟。质量控制,450微升样本的等离子体之前政府的化疗治疗50毫升的一个已知浓度的4-hydroxyifosfamide·氨基脲(4-OHIF·SCZ)准备从4-hydroperoxyifosfamide和氨基脲(10]。一个小结节(约50毫克)从每个组织样本准确称重和均质0.5不450毫升₂阿宝₄在螺旋帽瓶(pH值7.4)。那时每个匀浆处理50毫升的氨基脲和混合与生物液体样品。组织控制样本由均质化小(50毫克)化疗的肿瘤结节收获前政府0.5不450毫升₂阿宝₄50毫升的一个已知浓度的4-OHIF·SCZ是补充道。所有样本被存储在−20°C到高效液相色谱分析。在48小时内所有的高效液相色谱分析的时间的存储。

2.3。高效液相色谱分析样品的准备

2.3.1。异环磷酰胺化验

异环磷酰胺水平测定使用修改后的版本的程序被Margison et al。11]。所有样品都是在室温下解冻之前高效液相色谱分析。腹膜液和尿液样本用流动相稀释适当。3 x 5倍稀释为腹膜液样品是必要的,而尿液稀释范围从5到15 x。后彻底混合产生的解决方案是0.45微米的过滤注射器过滤器之前,高效液相色谱法注入。

血浆样本,500微升样本500毫升0.1 N氢氧化钠溶液混合在一个螺旋帽聚丙烯离心管。一个5-milliliter整除25%异丙醇溶液的氯仿随后补充道,和完全混合在一个旋涡混合器混合大约2分钟。在3000转离心10分钟后,上层是废弃的和较低的层仔细删除并转移到干净的聚丙烯离心管和蒸发干燥下的N次方₂在39°C。由此产生的残渣被溶解在适当的流动相体积(2 x 3 x)和过滤之前的0.45微米注射器注入高效液相色谱法。质量控制,500微升样本的“控制”等离子体与一个已知浓度的异环磷酰胺是包含在每一个试验。

肿瘤结节又干表面水分异环磷酰胺测定的前处理。一个小肿瘤结节(大约100毫克)准确称重然后切碎的150毫升0.1 N氢氧化钠在均质在氯仿2.5毫升的25%异丙醇。匀浆被转移到一个15毫升聚丙烯在3000转离心管,离心10分钟。较低的有机相被转移到一个干净的聚丙烯管和蒸发N₂流与等离子体、腹水和尿液。残渣溶解在流动相1毫升,0.45微米注射器过滤器的过滤。质量控制,100毫克肿瘤结节前政府150毫升水中异环磷酰胺是剁碎的0.1 N装有一个已知数量的异环磷酰胺和氢氧化钠处理如上所述。一个50-microliter整除的每个样本注入高效液相色谱分析。

2.3.2。4-Hydroxyifosfamide化验

4-Hydroxyifosfamide derivatized样品中测定水平使用稍微的修改版过程描述Kerbusch和他的同事们(10]。简而言之,所有样品在室温下解冻。腹水样品和尿液样本稀释适当与流动相过滤0.45微米注射器过滤器之前,高效液相色谱法注入。

等离子体衍生品和4 ohif·SCZ等离子体控制样本提取10倍量的乙腈在螺旋帽聚丙烯离心管。离心后明确乙腈提取被转移到干净的聚丙烯管和蒸发干燥下的N₂在39°C。残留物都溶解在1毫升的流动相,透过一个0.45微米注射器过滤器之前,高效液相色谱法注入。

肿瘤结节的匀浆衍生品以及4-OHIF·SCZ控制样本之前再次彻底混合处理。每一个匀浆与5毫升的乙酸乙酯提取螺旋帽聚丙烯离心管。有机上层清液离心后被转移到一个干净的聚丙烯管和蒸发干燥下源源不断的N₂在39°C。残留物在1毫升的流动相溶解,过滤前0.45微米注射器过滤器高效液相色谱注入。一个50-microliter整除的每个样本注入高效液相色谱分析。

2.4。异环磷酰胺作为内部标准

为每一个病人的参考样品得到异环磷酰胺在手术室直接从袋子的化疗方案。这是用来准备一个标准曲线的所有其他样本病人进行评估。它也用于质量控制样品的制备。

2.5。高效液相色谱系统异环磷酰胺和4-Hydroxyifosfamide

简而言之,日本岛津公司的高效液相色谱系统由LZ7A仪器配备SPD-6AV(紫外)探测器设置在190 nm和AC-R6A Chromatopac数据处理机(日本岛津公司仪器,哥伦比亚,医学博士,美国)。色谱分离完成在C8反相柱(瓦里安,25200年商务中心,森林湖,CA,美国)。异环磷酰胺是由30%的流动相乙腈在0.01磷酸盐缓冲剂(pH值6.5)1.5毫升/分钟的流量。

4-hydroxyifosfamide浓度测定高效液相色谱系统的使用修改后的版本如Kerbusch和他的同事所述9,10]。高效液相色谱系统作为异环磷酰胺的描述。24%的乙腈的流动相由0.025米与三乙胺0.1%磷酸二氢钾0.9毫升/分钟的流量。SPD-6AV(紫外探测器被设定为230海里。

2.5.1。数据分析和演示

异环磷酰胺的浓度和4-hydroxyifosfamide肿瘤结节(C_肿瘤结节)是由分裂药物在肿瘤结节匀浆的浓度(毫克药物每毫升的匀浆)浓度的肿瘤结节组织匀浆(克每毫升的组织匀浆):

这个表达式的药物浓度在肿瘤结节代表最近的等效生物液体样品中的药物浓度(腹水、血浆和尿液)。它是基于假设一克的组织有一个大约一立方厘米的体积。微克/克提出了在数字微克/毫升。

所有数据被编译和分析使用Microsoft Excel(美国微软公司,微软,佤邦)。数据显示为平均值±1标准偏差。曲线下的面积数据确定使用GraphPad棱镜软件(GraphPad软件公司,拉霍亚,CA,美国)。

2.5.2。不良事件

数据库在个别病人预期完成医生的助手(RA和GE)出院摘要被决定。这些记录被审查的出席或其他高级主治外科医生。数据被输入到电脑一名护士。数据库构建专门评估患者治疗恶性肿瘤腹膜表面(12]。它由47个器官系统不良事件安排在8类。不良事件的类别和一个列表,得分为每个病人表中列出1。对于每个不良事件等级被分配。一年级我不良事件,建立了诊断,但不需要治疗。II级,不良事件需要医疗治疗的一项决议。三级,不良事件是潜在的严重,但适当地解决,经常与分辨率的外来干预。这往往是一个计算层析或超声引导下治疗干预。第四等级,明确所需的不良事件紧急干预,常常回到手术室或外科重症监护病房。V级不良事件导致了病人的死亡。

3所示。结果

3.1。在等离子体浓度异环磷酰胺、腹水和尿液

图1显示血液中的浓度异环磷酰胺、腹水和尿患者6注入异环磷酰胺90分钟和90分钟的激烈的术中腹腔内化疗(HIPEC)。腹水程度迅速增加;然而,在所有的病人腹水仍低于整个90分钟的注入等离子体异环磷酰胺的水平。大量的异环磷酰胺是尿液中排泄不变。在等离子体的平均浓度异环磷酰胺,腹水,和尿分别显示;这些数据的中间值是所有浓度超过90分钟。

3.2。4-Hydroxyifosfamide在等离子体浓度、腹水和尿液

图2显示了4-hydroxyifosfamide在等离子体浓度,腹水,尿患者6 90分钟异环磷酰胺注入和HIPEC 90分钟。当平均浓度腹水和等离子体绘制,浓度在身体这两个隔间持续90分钟在相似的水平。尿液排泄继续大整个90分钟显示大量的化疗剂的活性代谢物在场不变的尿液。

3.3。异环磷酰胺和4-Hydroxyifosfamide浓度超过150分钟

图3展示了等离子体、腹水和尿液浓度在10个病人。异环磷酰胺连续注入这些患者曾在90分钟;然而,腹腔内化疗方案的体积和加热化疗方案的维护一个额外的小时总共150分钟。升高的血浆浓度异环磷酰胺相比腹水异环磷酰胺持续了90分钟的注入。然而,在90分钟到150分钟期间,腹水和血浆中的浓度平衡。

4-hydroxyifosfamide等离子体和腹水水平类似在150分钟。药物在这些两个隔间的水平最低限度减少输液后停止在90分钟。长期存在4-hydroxyifosfamide等离子体和腹水是显而易见的。

3.4。比较异环磷酰胺和4-Hydroxyifosfamide浓度在肿瘤组织和等离子体

图4显示了意味着异环磷酰胺浓度在5例肿瘤结节收获超过90分钟。还显示了在等离子体的平均浓度。肿瘤结节的浓度持续升高与血浆中的浓度确定为60分钟。类似的数据得到4-hydroxyifosfamide这5例患者中4例。4-hydroxyifosfamide水平始终大于被观察肿瘤组织内的等离子体。

3.5。4 - 8小时测量异环磷酰胺和4-Hydroxyifosfamide

在3例,血液和尿液样本获得4和8小时后启动异环磷酰胺的注入。平均浓度异环磷酰胺的等离子体在4小时和8小时,分别为27.4±2.4g / mL和22.02±0.8克/毫升。平均浓度尿在4小时和8小时,分别为138.0±85.7g / mL和58.45±35.1克/毫升。大量的活跃药物仍在这些患者的血浆和尿液8小时后灌注化疗。四小时浓度的血浆和尿液中4-hydroxyifosfamide也决定。平均4-hydroxyifosfamide在等离子体浓度4小时是0.06±0.03克/毫升。在尿液4-hydroxyifosfamide 4小时的平均值为3.4±2.1克/毫升。

3.6。不良事件

患者临床特征对这些16 cytoreductive手术和围手术期化疗超热状况表中列出2。没有面包或肌酐异常之前或之后双向化疗没有血尿。表2列举了前瞻性记录不良事件。没有死亡率,两个年级第四不良事件(13%),和没有三级事件。

4所示。讨论

4.1。热瞄准癌症的化疗

二十年来的研究寻求热机制增强化疗杀死已经出版的4,13- - - - - -21]。有可能改善癌症患者的护理结果与随之而来的热量和全身化疗的使用。不幸的是,物流问题和热化疗的同时政府在大多数临床情况发生。Schlemmer和他的同事们能够克服这些物流问题和联合静脉注射阿霉素和异环磷酰胺与深高热躯干的肉瘤(3]。在随机研究显示改善反应热量增加了静脉输液时全身化疗。几组表明,膀胱内的丝裂霉素C的滴注法更有效的化疗方案在膀胱时保持在43°C比体温(21]。在目前的研究中,系统性异环磷酰胺是针对腹膜癌结节表面通过向腹腔大量加热腹膜透析的解决方案。至少小肿瘤结节被加热到41.5°C。更大的肿瘤结节会更耐热的渗透整个质量的癌症。使用这种技术的细胞毒性效应异环磷酰胺预计将最大化在腹膜表面加热肿瘤结节。

4.2。理由支持双向术中化疗

在这个治疗策略双向(腹腔内和静脉)管理癌症化疗可能对治疗癌症提供了独特的优势。腹部内的化疗方案包含顺铂和阿霉素。通过简单扩散这两个癌症化疗药物进入组织的小结节。高水平的阿霉素与顺铂在腹膜表面记录肿瘤结节(22,23]。然而,不仅是这些腹腔内化疗药物的热量,而且4-hydroxyifosfamide加热达到肿瘤结节从血液里。从腹腔内和静脉化疗隔间收敛的组织加热腹腔液和腹膜表面的界面。这些组织包含腹膜癌扩散或腹膜间皮瘤结节。

4.3。异环磷酰胺作为前体药物

异环磷酰胺是很难研究药物的药物。其抗癌作用仅发生前体药物后,异环磷酰胺,红细胞在肝脏代谢,细胞色素系统4-hydroxyifosfamide。活性代谢物是不稳定的,只存在几分钟内等离子体或红细胞内。较大的标准差4-hydroxyifosfamide等级图2相比图的数据1与异环磷酰胺可能导致不稳定。异环磷酰胺的活动不能研究体外因为毒品不是激活没有新陈代谢。这个事实使我们的药物体内异环磷酰胺的研究更为重要。我们已经能够文档内的活性化合物的存在腹水洗澡小癌结节。我们也能够显示活跃分子,4-hydroxyifosfamide,出现在这些小的肿瘤结节。这种定量的4-hydroxyifosfamide是可能的结果的稳定分子的氨基脲(9,10]。

4.4。选择增强超热状况静脉异环磷酰胺腹腔内化疗

异环磷酰胺是一个广泛活跃在软组织肉瘤化疗高度活跃,nonsmall细胞肺癌、卵巢癌(24]。其独特的活动一起使用加热化疗方案来自一个显著增加细胞毒性的温和的热量。铀源等人在鼠标脚垫模型证明肿瘤增长速度将减少三分之一当异环磷酰胺是用于41.5°C与室温(4]。小肿瘤结节后仍cytoreduction腹腔腹膜表面的热量应该引起细胞毒性增加的情况下增加系统性毒性。

4.5。异环磷酰胺作为连续灌注

研究中的异环磷酰胺是连续注入,因此,这些数据是不同于我们之前的出版物使用系统性5 -氟尿嘧啶(25]。与5 -氟尿嘧啶药物管理丸在7分钟。在15分钟内血液和腹膜液平衡。然而,腹水内平衡后,药物水平保持在一个更高的水平比等离子体。如果药物分析异环磷酰胺90分钟的连续输注后,执行相同的现象更快速的新陈代谢在外周血和腹膜空间。这种现象几乎不发生如此之快,因为异环磷酰胺的新陈代谢慢于5 -氟尿嘧啶。这些数据表明,静脉注射毒品的管理方法(丸比连续输注)可能产生深远影响的药物动力学参数测量这个围手术期使用癌症化疗。

4.6。等离子体和腹水比较异环磷酰胺和4-Hydroxyifosfamide浓度

异环磷酰胺的血浆水平总是大于腹水的水平。也许这是由于连续输注静脉血和腹膜的延迟分布空间。这将占持续较高水平的异环磷酰胺90分钟内注入。然而,在90分钟到150分钟期间,腹水和血浆中的浓度平衡。

4-hydroxyifosfamide,水平的可变性腹水和等离子体被广泛标准差计算明显。然而,长期存在4-hydroxyifosfamide等离子体和腹水是显而易见的。

4.7。发病率和死亡率

发病率和死亡率的治疗计划展示在表2。它优于cytoreductive手术的发病率和死亡率前所述超热状况腹腔内化疗(26- - - - - -28]。先前的研究已经证明,影响发病的主要因素与cytoreductive手术和围手术期化疗超热状况是手术的程度29日,30.]。在这两个等级IV发病率患者相关疾病过程而非化疗毒性。

4.8。长期高热化疗效果最大化

前七后患者接受90分钟输注异环磷酰胺和90分钟的腹腔内高热,我们观察到,通过血液样本在输液开始后2.5小时,高水平的异环磷酰胺和4-hydroxyifosfamide维护。很明显,延长高热腹膜内空间将继续的细胞毒性影响的癌症化疗在不增加其系统性毒性。因此,2.5小时高热治疗应考虑热量的影响最大化最大化细胞毒性。

4.9。可变性4-Hydroxyifosfamide的等离子体和腹膜液浓度

在这些病人的监测,浓度超过90分钟的等离子体异环磷酰胺总是略增加腹水异环磷酰胺浓度。这个观察发生在所有11个病人。然而,随着4-hydroxyifosfamide,相当多的等离子体的水平的变化和腹水hydroxyifosfamide发生。有时,等离子体4-hydroxyifosfamide远远大于发现腹水。在其他病人相反的观察。个别患者可能解释这些差异包括变量变化代谢异环磷酰胺4-hydroxyifosfamide,变量腹水积累在90分钟的注入,尿液和可变4-hydroxyifosfamide的输出。

4.10。异环磷酰胺和4-Hydroxyifosfamide长期活动

在这项研究中,在4名患者,我们记录了高水平的异环磷酰胺和活跃分子4-hydroxyifosfamide长期在这些病人的血。这个观察证明需要在长期内Mesna当使用异环磷酰胺。

4.11。类比Zylberberg议定书

的治疗策略一直被应用在我们的研究很相似,Zylberberg和他的同事们发表的卵巢癌(5]。他的研究显示,良好的临床结果系统性异环磷酰胺输液时结合腹腔内顺铂。我们修改他的异环磷酰胺治疗方案在手术室使用注入超过90分钟。他已经取得的结果与这个双向化疗管理(静脉注射和腹腔内)在性常温的温度可能是最好的长期结果与卵巢恶性肿瘤报告日期。我们小组希望修改他的治疗策略通过使用热瞄准4-hydroxyifosfamide腹膜表面的细胞毒性效应可能会进一步腹膜癌扩散和腹膜间皮瘤患者受益。

4.12。药物当前研究的局限性

虽然异环磷酰胺水平血液、腹水和尿液可以验证通过使用一个空白,这不是真正的决心4-hydroxyifosfamide水平。没有标准的分子可以增加正常的血液,腹水,尿液会验证我们的高效液相色谱技术。4-hydroxyifosfamide是记录出现在癌症结节,就其本身而言,一个重要的观察。

4.13。临床当前研究的局限性

这些数据显示药物异环磷酰胺作为一个合理的理由除了超热状况腹腔内化疗,以提高围手术期治疗的影响。然而,这种药物原理应证实临床试验支持的生存受益这药物设计治疗方案。第二阶段研究的个人疾病适合这种方法需要发生。这些研究的明显的选择是III期卵巢癌腹膜间皮瘤。同时,sarcomatosis或高危患者sarcomatosis主要癌症切除可以被认为是一个治疗后协议类似于用于这项研究。当然,如果二期数据优惠和发病率和死亡率保持在一个可接受的极限,腹膜转移患者的前瞻性随机研究卵巢癌肉瘤应考虑;同时,腹膜间皮瘤是一种理想的临床设置。

5。结论

清楚地了解药理学的围手术期腹腔内化疗超热状况结合全身化疗在手术室可以提供重要的信息设计的最优治疗恶性肿瘤腹膜表面。这些数据表明,系统性药物,异环磷酰胺,出现腹水和肿瘤结节患者腹膜癌扩散或腹膜间皮瘤。这些小结节在直接接触超热状况腹腔内化疗方案可能显著增加细胞毒性的系统性化疗。异环磷酰胺可能与当地的区域系统性管理的理想药物热,因为它是通过温和的热量大大增强的影响。这些治疗在卵巢恶性肿瘤中的应用和腹膜间皮瘤的好处。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。