文摘
目的。提供一个最新的算法将诊断和治疗方面的最新进展。方法。Medline / Pubmed搜索进行识别相关研究发表在英国从1990年到2008年。只有临床研究发现,被用来作为基础的诊断算法。结果。合格的文献只提供了观测证据。绝大多数的脖子节点从神秘初选(> 90%)代表鳞状细胞癌发病率高的中年男人。吸烟和酗酒是重要的风险因素。亚洲和北非颈部淋巴结转移患者的风险窝藏一个神秘鼻咽癌。其余腺癌、未分化癌、黑色素瘤、甲状腺癌和默克尔细胞癌。良好的针吸细胞学(FNAC)达到敏感性和特异性的比例为81%和100%,分别,扮演着重要的角色,作为第二个诊断步骤后常规ENT镜子和/或内窥镜检查。正/ CT已经被证明是有用的在识别神秘的头部和颈部的主要癌,特别是应用作为指导工具之之前,并可能诱导治疗相关的临床决策在60%的情况下。结论。尽管报告诊断过程提供描述性研究为主,当前信息似乎足以形成一个诊断算法为更系统的诊断方法防止不必要的步骤。
1。介绍
可疑肿块患者颈部经常观察。大量可能的疾病与颈部肿胀使它至关重要的遵循一个严格的协议适当的诊断。如果不是这样,这可能会导致一个相当大的延迟诊断(1]。
颈部淋巴结转移从一个未知的主站点(UPS)未知的主的“癌症”的起源,在病人的原发肿瘤可能仍然未知的一生,尽管全面的诊断检查(2]。这个临床实体可能会完全退化的主要或遗传因素的影响,有利于在原发肿瘤转移性增长增长(3]。虽然从UPS大约三分之一的转移淋巴结中发现(4),颈部节点从UPS的发病率只占1.7%,-5.5%的头颈癌大系列(1,5,6]。超过90%的颈部转移包括鳞状细胞癌(SCC) [7),而腺癌、未分化癌和其他恶性肿瘤(如甲状腺癌、黑色素瘤)是不太常见的西方世界。未分化癌更经常出现在鼻咽癌患病率较高的国家。
2。方法
Medline / Pubmed数据库搜索通过颈部节点,宫颈腺病、未知的主,神秘,和转移作为搜索条件来确定相关的研究发表在英国从1990年到2008年。226所选论文34相关论文被选中后审查由两名有经验的抽象头颈外科医生,一个核医生和radiotherapist。只有临床描述性研究确定。这些和荷兰两个出版物1,8)被用作诊断算法的基础。本文建议达到ⅳ级证据(专家意见)。
2.1。最初的诊断检查可疑肿块的脖子
肿瘤自然应该考虑首先在40岁的患者,特别是那些有吸烟酗酒和沉重的历史。种族特征也很重要:群众在脖子上水平的亚洲,北非,和印度的病人往往与神秘的鼻咽癌(10)和口咽/口腔(11),分别。
节点转移可以在每一个脖子水平(图1),转移UPS最常发现II级(1,5,12,13]。脖子节点从UPS提供双边在10%的情况下12,14]。一般来说,节点水平》是主要归因于一个可能有的鳞状细胞癌位于上层aerodigestive呼吸道的粘膜(15- - - - - -17],而第四节点水平和Vb往往源于近端食管和甲状腺癌,但也可以来自遥远的体内器官,通常含有腺或大细胞未分化癌(LCUC)。与腺癌常伴有多个淋巴结转移性网站,如肺、肝脏和骨骼的一部分杯综合症(18,19]。淋巴结IIb级和Va是鼻咽癌更为典型。节点在腮腺区是最常见的皮肤癌和应该区别主要腮腺肿瘤和水平我从初级颔下腺癌转移。黑色素瘤包含节点可能发生在每一个级别的脖子,经常涉及肤浅、颈背的,水平V,腮腺淋巴结(20.]。
当可疑节点发现、准确检查上层aerodigestive呼吸道粘膜的镜检查和/或光纤或刚性内窥镜检查是必需的,以及(双手)触诊的口咽和嘴。如果这个结果的检测主要癌,进一步可以采用特定的诊断措施。如果没有检测到,原发肿瘤诊断的下一步是细针吸细胞学(FNAC)的节点由一位经验丰富的细胞学者或外科医生。如果病变是更加困难的方法或细胞学nondiagnostic,超声引导下细针吸细胞学(USFNAC)。
2.2。评价的组织病理学特点
颈部转移目前主要是公司坚实的群众,但转移的不同子集节点礼物囊性肿块常与甲状腺癌其次是鳞状细胞癌和恶性黑色素瘤(21]。戈登伯格et al。22)观察到的某些癌扁桃体更容易产生囊性转移。今天,认为所谓的“Branchiogenic癌”代表囊性改变branchiogeneic癌颈部转移代替。最近,一群患者囊性淋巴结群众与鳞状细胞癌有关,通常缺乏古典鳞状细胞癌的风险因素的存在,已经被确认和相关HPV-associated鳞状细胞癌(23]。人乳头状瘤病毒的存在能被探测到的FNAC材料(24),指导寻找主要癌症引起的口咽。然而,囊性肿块往往会导致负面的误导FNAC的发现,表明反复超声引导FNAC的固体部分囊肿(8,25]。一般来说,高敏感性和特异性的百分比的81%和100%,分别报告FNAC允许临床医生有信心的恶性肿瘤临床可疑病变(26- - - - - -29日),但特异性较低的百分比(57%)还发现了(30.]。程和多尔曼26)得出结论,诊断精度提高cytopathologist与医师之间的经验和良好的沟通。只有重复负面或nondiagnostic fnac表明一个切口,切除或(影像)的剪切活检。虽然脖子的直接影响节点biospsy肿瘤复发并没有证明(31日),我们仍然不建议执行一个切口活检,因为颈部的不利影响在随后的手术疤痕的形成。对于淋巴增殖,Fluorescence-Activated细胞分选仪(流式细胞仪)分析吸入收集的RPMI介质有助于区分反应性淋巴结和NHL单克隆淋巴细胞增殖。这种方法不如新鲜的侵入性淋巴结活检和相似的结果。然而,对于明确NHL分类一个完整(新鲜)淋巴结切除是必要的
2.3。FNAC:鳞状细胞癌
鳞状细胞癌的细胞学诊断和消极的常规ENT和皮肤检查结果,要求准确之全身麻醉下上层aerodigestive呼吸道的黏膜衬里。之前可以建议让内镜专用成像过程组成的核磁共振(3 - 4毫米切片厚度)或正(/ CT)提高产量的过程32- - - - - -35]。阳性预测值从88%到62%不等的摄影和传统成像(CT和/或MRI),分别为(36]。早期调查正显示模棱两可或令人失望的结果检测的神秘原发性肿瘤(37- - - - - -39]。持续的技术改善PET与CT图像分辨率和灵敏度和集成(40)导致更好的临床价值。最近的出版物,正被检测显示神秘的主要癌症网站后在大约30%的情况下负的临床和放射学检查(41,42(之),包括43]。实现的阳性预测值,摄影似乎只在大约25%的患者有益。诊断算法的最佳摄影的地方似乎之之前,为了避免假阳性结果由于前活检(41),提高收益率之指导活检根据宠物结果(43]。此外,摄影作为wholebody过程也可能提高登台展示神秘区域和转移性疾病(39,41]。总共增加正induce-treatment相关临床决策在60%的情况下43]。负面的价值正子扫描也被认可。大多数患者没有证据的主要摄影永远不会开发一个知名的原发肿瘤临床治疗,特别是那些对之也有负面结果和核磁共振(42,44]。假阴性和假阳性正结果发生时,特别是在扁桃体地区,生理炎症可能掩盖肿瘤代谢活动(45]。因此,摄影(/ CT)在诊断早期检测算法的一个未知的主要在头部和颈部,但不能排除的必要性与原发肿瘤活检发现神秘之42]。同时MRI和/或PET / CT是选择的调查之之前,CT扫描应该承认视为可以接受的另一种对于临床医生那些没有准备好访问这些成像模式。
小心粘膜检查过程中每个人都应该记住,在西方世界的舌头和扁桃体区是偏爱子站着一个神秘的表面上越来越多原发性鳞状细胞癌(16),而在亚洲鼻咽。可疑的结果在临床检查或影像学研究可以直接活检病理证实的原发性癌。对于宏观整个黏膜外观正常,建议做一个额外的扁桃腺切除术(46),因为大约四分之一的主要肿瘤检测到在这个网站34,47- - - - - -49]。对于那些负面的内镜和影像学表现,患者可以质疑侧扁桃腺切除术和盲目活检,鼻咽,和梨状窦推荐(42,44]。从文学尚不清楚,是否建立了双边扁桃腺切除术作为未知的标准程序在癌症的主要来源(50]。侧转移性癌症扩散的速度从神秘扁桃体病灶出现接近10%51]。出于这个原因,双边扁桃腺切除术可以推荐不丢失时间充分的治疗。
与上面描述的算法(数字2(一个)和2 (b)),只有2%的头颈部恶性肿瘤最终将被归类为来自未知原发部位在头部和颈部区域(1]。
(一)
(b)
皮肤鳞状细胞癌的发病率不断上升使得他们越来越有可能,临床医生也可能遇到这种类型的皮肤癌的区域淋巴结转移在腮腺和上层的脖子52]。因此,高风险地区,如耳朵和头皮也应该彻底检查。如果脖子节点在水平Va、Vb检查颈部和躯干应该执行。虽然罕见,默克尔细胞癌是另一个皮肤恶性肿瘤的这一半的情况下提出了主要在头部和颈部颈部淋巴结转移倾向高的(53]。
没有主要的确切位置创建一个巨大的困境,特别是对所有潜在原发肿瘤站点是否需要接受放射治疗(34,47,54]。理论上,放疗可能只涉及到同侧颈部,候选人主要网站和涉及的脖子,或双边颈和潜在的主要网站。所有发表的关于这一主题的研究本质上是回顾性的。然而,一些这些文件表明,包含大量辐射的候选人主要网站和双边颈结果在局部区域失败只比同侧颈部放疗(5,41,55]。总结现有的回顾性文献数据,nied et al。34)得出结论,接受淋巴结切除的病人和双边颈部照射,包括潜在的主要粘膜网站,似乎有更好的局部区域控制与身体的同侧的辐射比颈部手术或放射治疗。另一方面,一些回顾性单一机构的研究报告说,辐射对身体的同侧的脖子只有不是生存或更高的出现率与降低粘膜初选(5,56- - - - - -58]。这些系列可能的混杂因素在报道单方面辐照的脖子就相当部分(同侧)粘膜网站可能已经收到辐射由于使用nonconformal辐射技术在过去。
没有直接的比较数据的使用侧粘膜辐照(例如,扁桃体窝或舌边音的基地)和广泛的双边粘膜辐照对预防发生原发性肿瘤。然而,一些以前的引用(5,56- - - - - -58)同侧颈辐射系列(也包括同侧粘膜辐照)没有增加报告出现原发性肿瘤的几率要比大量的辐射。
广泛的辐射的一个明显的问题是正常组织毒性的发展,包括长期口腔干燥可显著减少生活质量(59]。现代放射治疗技术如放射能克服其中的一些问题,导致保留唾液腺(之一)。应该认真权衡不同治疗方法的单独颈部手术颈部解剖(选择性),综合辐照双边颈节点与辐射侧颈部以及公认的主要网站,淋巴结切除或选择性颈部解剖后跟放疗或放化疗与打捞颈解剖主要储备。
考虑毒性,patient-tailored-individualized治疗方法可以应用组成的同侧的辐射只有在有利的情况下颈部解剖后颈部疾病(例如,pN1没有淋巴结外侵犯)。与双边淋巴结转移情况下,广泛的单边参与关于节点的数量和水平转移,或淋巴结外侵犯,应该考虑全面的辐射。不幸的是,一个随机试验EORTC和RTOG调查是否全面辐射双边颈和潜在候选人粘膜网站会导致改善结果相比,同侧颈部放疗失败由于权责发生制差。
2.4。腺癌
腺癌包含脖子节点从UPS是例外7),从理论上讲发生在任何颈部水平。如果检测到水平》,他们提出一个高怀疑唾腺癌的转移,也包括小的黏膜下唾液腺。转移的甲状腺癌主要发现在水平族化合物。转移位于第四级别和VB(锁骨上)是例外,如果不是从甲状腺起源、存在的可疑锁骨以下主要癌(肺、乳腺、前列腺癌和胃肠道)。
肺部和腹部的CT扫描,乳房x光检查,甲状腺的超声和泌尿检查,包括男性和CEA的测定血清PSA值在所有患者中,应该用于临床检查。磁共振扫描可以取代传统CT识别的原发肿瘤的检出率57% (60]。颈部淋巴结转移的水平》,我们也建议纤维内窥镜ENT的彻底检查,包括超声波腮腺腺体。
在某些情况下,cytopathologist可以做一些与嵌入式吸入免疫组织化学分析,帮助区分不同的腺癌61年- - - - - -63年]。
在大多数患者腺癌在颈部,这是第一传播疾病的迹象。然而,在孤立的脖子节点平均25个月的长期生存可以通过选择性颈部解剖其次是放射治疗(19]。看算法的数据2(一个)和2 (b)。
2.5。大细胞未分化癌(LCUC)
孤立转移LCUC可能是来自一个神秘的头部和颈部的主要鳞状细胞癌或腺癌。FNAC和免疫组织化学和解释由一位经验丰富的头部和颈部病理学家是至关重要的。为明确区分腺癌和LCUC增长模式和粘蛋白染色的识别仍然是一个至关重要的诊断过程的一部分(64年]。在这些情况下,最终的细胞学诊断的LCUC依然存在,算法搜索路径的一个神秘主要应该实现腺癌和鳞状细胞癌。主要唾液腺癌的可能性应该考虑。如果没有发现,主LCUC是古典杯综合症的一部分,预后很差。不过也在这些情况下,选择性颈部解剖其次是放射治疗可能导致良好的缓解甚至长期生存(19]。看算法的数据2(一个)和2 (b)。
2.6。黑素瘤
在颈部或腮腺地区转移从一个未知的原发性黑色素瘤是一种罕见的事件。共有300名患者的头部和颈部黑色素瘤17例(5.7%)以这种方式呈现(20.]。检查的来历不明的转移性黑色素瘤患者需要一个积极参与的皮肤科医生在寻找的主要病变皮肤面部和头皮。执行例行ENT也是明智的检查搜索一个神秘的黑素瘤的头部和颈部黏膜65年]。额外成像似乎价值有限的探测的主要病变(7),但可以考虑排除传播疾病,特别是在患者呈现积极的淋巴结。在系统回顾克鲁格et al。66年]wholebody成像摄影(/ CT)治疗的患者与III期+发现远处转移敏感性83%,特异性85%,对治疗的影响为33%。患者没有远处转移,改良根治性颈解剖仍然是主要的治疗方法。后外侧的颈部解剖,消除II-V水平,表示如果转移位于水平诉这个解剖应该扩展到postauricular和枕淋巴结盆地。术后放射治疗可以改善局部区域控制患者不良预后的迹象,也就是说,多个节点和/或囊外的传播(67年]。看算法的数据2(一个)和2 (b)。
2.7。甲状腺癌
高分化甲状腺癌以及髓和未分化甲状腺癌有很高的倾向蔓延至颈部淋巴管(68年- - - - - -70年]。事实上,如果诊断甲状腺癌经细胞学或开放的活检,它不再是视为主要来源不明的转移。一般来说,在水平转移III, IV,和VI应引起怀疑原发性甲状腺恶性肿瘤。甚至在年轻女性,特别是在患者家族特征(MEN1-2)或以前的辐照颈部甲状腺恶性肿瘤可以发生。除了一块在甲状腺触诊或我们的细胞学诊断中起着举足轻重的作用。高分化甲状腺癌通常有一个相当外观特征。包含IHC使用甲状腺球蛋白抗体、TTF-1或降钙素可以提供进一步的方向腺癌的鉴别诊断。的疑问,应该获得的血清CEA和降钙素排除髓样癌。甲状腺未分化癌在细胞学上不容易分类。这些患者的临床情况的快速增长的质量在老年患者甲状腺区,结合大细胞未分化的细胞学最常导致诊断。 Lymph node metastases warrant selective modified neck dissections with sparing of internal jugular vein, accessory nerve, and sternocleidomastoid muscle, followed by ablation of functional thyroid remnants with radioactive iodine.
3所示。结论
脖子从未知的主源节点包含转移癌是鳞状细胞癌在大多数情况下在各种各样的组织学。一个算法的仔细检查头部和颈部和细针吸活组织的关键作用可能导致一个更系统的诊断方法防止不必要的步骤和允许的疗法。看算法的数据2(一个)和2 (b)。