文摘
背景。这项研究的目的是确定常规止血(CH)或谐波手术刀(HS)导致甲状腺切除术手术时间短,评估术后并发症的发生率与每个方法。方法。进行文献检索从研究开始到9月30日,2008年。包括研究随机甲状腺切除术病人CH或HS和报道术后暂时性喉返神经功能障碍的发病率(RLND)和低钙血症。结果。九名相关的包括在内。使用HS手术时间缩短23.1分钟(95% CI = 13.8, 32.33)。瞬变的发生率没有区别RLND (RR = 1.25, 95% CI =。56,2。76), but a lower rate of transient hypocalcemia with the use of the HS (RR = .69, 95% CI = .51, .92).结论。海关在甲状腺切除术的使用大大减少了手术时间,减少术后低钙血症有关而CH。
1。介绍
很少有技术方面的发展以来的甲状腺手术手术方法描述Kocher大于一个世纪前(1]。考虑到重要的血管甲状腺(2)和相对较小的领域,细致的止血,将永远是一个重要的先决条件在甲状腺手术成功的结果。主要实现在甲状腺手术止血系血管和/或剪裁,有效但耗时的技术。在当前气候的医疗约束和长手术等候名单,任何方法都可以减少手术时间,同时保持可以接受的并发症发生率认股权证调查。
谐波手术刀(Ethicon Endosurgery,辛辛那提,俄亥俄州)被引入外科医生的医疗设备近二十年前。使用机械振动在55.5 kHz,这个设备能够同时削减和凝固组织。使用这个设备的优势提出比传统电烙术包括横向热组织损伤少,缺乏神经肌肉刺激,避免电能传输,或通过病人(3]。从采用谐波现代外科手术刀(HS)实践,其效用为各种业务已经被很好地记录下来了。例如,一个随机的前瞻性临床试验证明它能够减少失血以及腹腔镜手术时间Nissen fundoplication [4]。
在过去的十年里,许多报告评估HS对甲状腺手术的效用和大多数这些研究已经在欧洲中心进行。调查人员发现相似的结果对于减少手术时间的利用率,但冲突的结果对瞬态等术后结果术后低钙血症和喉返神经功能障碍(RLND)。这些并发症相对少见,在个人研究报告病例数是有限的。整合的数据可能会允许说明海关利用率和术后并发症之间的重要关联。迄今为止,没有分析评估商品的利用率在甲状腺手术已经被报道。本研究的目的是确定是否常规止血(CH)或HS导致甲状腺切除术手术时间短,评估术后并发症的发生率与每个方法。
2。方法
2.1。鉴定试验
我们试图确定前瞻性,随机临床试验比较HS CH方法(即。,ties, clips, and/or electrocautery) for thyroidectomy utilizing a computerized literature search. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE and EMBASE (January 1, 1995 to September 30, 2008), using the following index terms: thyroidectomy, thyroid surgery, harmonic scalpel, harmonic shears, ultrasonic shears, ultrasonic scalpel, ultrasonic coagulator, ultrasonic dissector, ultrasonic dissection, ultrasonically activated scalpel, ultrasonic scissors, and coagulating shears. In addition, we reviewed the reference lists of retrieved articles, contacted experts in the field, and contacted the major manufacturer of the HS (Ethicon Endosurgery) to determine if they were funding or aware of any trials being conducted using their product. We also searched the proceedings of major endocrine surgery conferences for any reported trials that may not have been published. All studies were considered relevant irrespective of publication status or the language of publication.
2.2。研究的可行性
我们限制我们的研究年龄超过18岁的成年人。只有研究比较传统开放甲状腺切除术使用CH技术使用商品被认为是甲状腺切除术。任何研究评估电视或内镜甲状腺切除术被排除在外。研究附加程序进行了甲状腺切除术时(例如,侧颈部淋巴结解剖)也被排除在外,除非这些额外的程序被减去时间占总手术时间增加的过程。甲状腺手术良性或恶性肿瘤组织学是包括在内。
主要结果评估是平均手术时间,以分钟总或全甲状腺切除术进行利用两个外科技术。虽然研究可能包括道达尔和全甲状腺切除术和甲状腺叶切除术,他们被排除在外,如果他们没有报告专门为总平均手术时间和全甲状腺切除术。次要结果我们评估术后RLND瞬态和低钙血症的发病率。在大多数研究瞬态RLND没有很好地定义。一项研究RLND定义为瞬时十二个月内如果声带功能恢复的操作5]。一些研究没有提供一个解释瞬态RLND是如何诊断(6- - - - - -8]。在大部分的论文,术后喉镜检查声带对每个病人进行评估函数(5,9- - - - - -13]。瞬态术后低钙血症的定义通过生化参数或临床症状或两者兼而有之。一些研究没有描述术后低钙血症是如何定义的。尽管研究报告对各种二次术后的结果(例如,数量和/或持续时间伤口引流,术后血肿形成,疼痛,镇痛需求、出院时间,成本效益),他们被排除在外,如果他们没有报告这两个具体的结果。
包括,研究必须前瞻性随机临床试验和观察性研究没有包括在分析中。显然致盲并不可行的评价研究中两个不同的外科技术,虽然这是指出如果术后的评估结果对干预也不清楚。
关于数据收集和分析,两位作者(我和南都)独立评估了标题和摘要的研究从文献搜索和检索获得完整的文章为所有那些似乎满足入选标准,最终包括那些深入审查后符合入选标准。这些研究的数据提取独立作者,和任何差异通过讨论来解决。以下信息是抽象为每个研究:出版,语言出版,原产国,研究设计(包括随机化的细节,致盲,分配隐藏,意向处理分析、追踪和损失),提供工业支持研究中,无被选资格的原因如果这项研究最终排除在外,参加每项研究的患者数量的手臂,表明甲状腺切除术,类型的甲状腺切除术进行(例如,部分与总与小计),细节关于类型的商品和CH(关系与剪辑与电烙术),利用平均手术时间总每组和次全甲状腺切除术,病例数的瞬时和永久术后低钙血症(症状或生化),术后短暂或永久RLND病例数,以及术后血肿形成的病例数。研究效度提出了定性虽然没有正式的有效性得分被分配。
2.3。统计分析
主要结果的荟萃分析评价的加权平均差的次甲状腺切除术组之间(HS和CH)和标准偏差的区别从个体研究使用METAN命令占据9.2 (StataCorp、大学城、德克萨斯州)。在一项研究中,数据关于手术时间不是报道平均值与标准偏差,但与作者的信件后,等格式中提供的数据是允许包含在分析(11]。2例,试图联系作者未果,因此这些文件不能被包括在分析中,尽管他们否则满足入选标准(14,15]。在研究存在显著的异质性;因此汇集估计手术时间的差异生成使用随机效应模型(16]。敏感性分析包括两个研究披露金融商品制造商的支持也进行了。
二次术后RLND和低钙血症的结果,结果提出风险比率(RRs)。利用固定效应模型得到总结的估计logRR集团的研究。我们没有进行一次随机效应模型的固定效应分析没有透露任何显著的异质性(Q统计量)。
发表偏倚评估与贝格和食叶蛾测试和贝格的漏斗图17,18]。一个价值的. 05被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
34可能符合纳入标准的研究从文献检索被确定。抽象的筛选后,19为各种各样的原因被排除在外。综述了15的深度,离开9 6被排除在外,纳入荟萃分析的研究。图1描绘了一个流程图的研究选择过程和表1总结了特征的研究包括在分析中。没有作者分歧事件研究选择或数据提取阶段
对于平均手术时间的主要结果,汇集估计的加权平均差(WMD)在手术时间从随机效应模型获得23.1分钟(95% CI = 13.8, 32.33)。这是统计学意义,价值的措施(图2)。的检测非均质性是重要的<措施的价值。发表偏倚的测试未达到统计上的显著水平()。参见图3Begg的漏斗图。
对于二次结果,估计和95%置信区间的相对危险度的术后短暂RLND 1.25(固定效应模型;95% CI = 0.56, 2.76)。因此,有一个趋势的风险增加瞬态RLND与商品的使用,但这是小的病例总数,这不是一个统计上显著的发现(见图4)。两项研究报道没有瞬态RLND[10的情况下。12)被排除在这一分析。的异质性检验不显著(值= .51);因此我们没有进行随机效应分析。
汇集估计和95%置信区间的相对风险,术后从固定效应模型瞬态低钙血症为0.69 (;95% CI = 0.51, 0.92)。因此,有一个显著降低瞬态术后低钙血症的风险使用商品(见图5)。的异质性检验不显著(值= 53);所以没有进行随机效应分析。
灵敏度分析不包括研究与行业支持显示一个更大的减少手术时间和使用HS(25分钟;95% CI = 16.3, 33.62)。有趣的是,总共有3例术后血肿的CH组和1 HS组(表1)提出一个较低的趋势与HS这一严重术后并发症的发生率。然而,总体数量太小,不足以得出任何有意义的结论。
研究的质量评估是基于以下标准:随机化的适当性,分配隐藏,致盲的患者,炫目的结果评估,利用意向处理分析和描述任何失访的患者。在大多数情况下,这些参数没有指定,因此包括研究的方法学质量只能视为公平。这些研究的结果发表在表2。
4所示。讨论
利用总HS和小计甲状腺切除术明显减少手术时间大于23分钟(CH技术相比价值)。此外,有一个与HS利用瞬态术后低钙血症的风险减少31%相比,CH技术(汇集RR = 0.69,值= . 01),也没有统计上的显著差异的风险瞬态两组间术后RLND(汇集RR = 1.25,值= .59)。我们得出结论,不仅是商品利用全甲状腺切除术明显高于传统方法,术后并发症发生率与接受,而且甚至可能防止瞬态术后低钙血症的发展。
所有的研究统一报告减少操作时间与商品的使用。这不是一个令人惊讶的观察,因为同样的结果已经反复报道各种其他外科手术(19- - - - - -21]。除了一个墨西哥的研究中,所有的报告都是来自欧洲中心。没有理由相信需要甲状腺手术的患者比在北美欧洲不同,因此我们相信,我们的结果能推广到其他患者群体。从文献检索,两份报告来自美国中心评估商品用于甲状腺切除术被确定但排除在外,因为他们的回顾性研究设计。这些研究还发现HS是安全的和节省时间的22,23]。
所有研究报告增加术后低钙血症的风险与常规止血技术,虽然只有一个报告有一个足够大的群体协会的统计学意义(12]。虽然机制不完全清楚,瞬态低钙血症后观察到的总甲状腺切除术被认为是相关的创伤的甲状旁腺,解剖密切相关的甲状腺和分享其血液供应。我们推测,HS可以促进解剖甲状旁腺的飞机远离甲状旁腺囊,从而减少损害的机会他们的血液供应,直接或间接地与机械力或电流。因此,这一发现瞬态减少术后低钙血症和HS生物利用率似乎合理的强调一个重要的理由进行荟萃分析。当一个结果是相对少见,个人研究可能趋势,相同的结果虽然不可能有能力支持统计显著性,但是计算池估计可能允许显著关联的决心。很难得出任何结论关于永久hypoparathyroidism和HS利用率。永久hypoparathyroidism甲状腺切除术是一种罕见的并发症,只有九个研究中三个报告病例,其中两个发生在CH组和HS组(表1)。
甲状腺切除术后的并发症RLND也极其罕见。包括研究冲突的结果方面的风险与HS RLND利用率与CH相比,和所有报告很少或没有这种并发症的情况下。在目前的荟萃分析,只有22岁的瞬态事件RLND 822总甲状腺切除术(.03%)或1644神经(.01%)风险。鉴于海关已被证明比传统电烙术造成的间接热损伤,我们期望看到少RLND HS组。不幸的是,这个分析的数字太小,不足以产生任何有意义的结论。唯一的永久RLND发生在一个病人接受了CH技术。截止的时间区分瞬时和永久RLND没有很好地定义的研究,但大多数研究人员使用术后喉镜检查声带麻痹患者文档。
关于包括研究的内部效度,一个人必须接受研究评估外科技术,炫目的外科医生是不可能的。然而,病人可以蒙蔽他们经历的过程以减少报告的偏见在评估术后结果如有症状的低钙血症或疼痛。此外,这些个体评估结果(手术时间、RLND低钙血症)也可以蒙蔽干预减少观测偏差,这是只有明确进行的一项研究[9]。理想情况下,作者也应该给一个随机过程的详细描述,分配隐藏,并使用意向处理分析,始终在这个荟萃分析中研究报道。为了保证内部效度,未来的随机研究评估这个问题应该包括细节解决这些问题。荟萃分析的质量一样好,只是从它派生的报告,因此我们的研究本质上是有限的方法论的限制包括报告。
没有统计上显著的发表偏倚的测试。Begg的漏斗图展览汇集估计手术大规模杀伤性武器的时候有些不对称,但这并没有统计学意义。不对称是可能的结果之间的异质性(τ平方= 175.88)。当之间的异质性很大,包括研究的数量很小,这些测试来检测发表偏倚。尽管所有的研究发现,甲状腺切除术与HS更快,他们相当异类的基线长度所需要的时间进行传统的甲状腺切除术(范围从46.7到168.8分钟)。这种观察到的差异在执行相同的操作所需的时间相当引人注目。异质性可能是由于被切除腺体的大小,并没有清晰定义的研究。此外,所有的thyoidectomies Hallgrimsson研究,这最长的报道意味着传统的甲状腺切除术,手术时间进行了坟墓的甲状腺毒症,甲状腺的血管化是非常广泛的。相比之下,大多数甲状腺切除术的研究报告最快的平均手术时间排除甲状腺机能亢进患者或广泛的甲状腺肿大12]。
一个必须考虑是否良性和恶性甲状腺病理影响我们的结果。所有的研究纳入分析排除患者需要一个中央或侧舱淋巴结解剖;因此不可能扮演了一个角色在手术时间和术后低钙血症的发生率。9的研究,4排除恶性疾病(7、10、11、13),3的比例没有显著差异之间的恶性案件HS和CH组(5、6、9),1只包括低风险T1N0M0乳头状甲状腺癌(12),和1没有明确指出病态。有鉴于此,我们不认为甲状腺病理是主要或次要结果混淆我们的结果。
解释目前的荟萃分析的结果的另一个需要注意的是,外科医生进行这些试验可能有更多的经验与HS比一般的甲状腺外科医生,和HS的节省时间的影响可能会被夸大的外科医生相比,所以当首次采用使用到他们的实践经验。
未来前瞻性随机试验更大的患者群更详细的和统一的术后并发症的定义,随机化程序,意向处理分析和致盲的结果评估需要得出更有意义的结论对HS利用率的影响总或全甲状腺切除术后并发症。此外,成本效益分析,以确定的成本节省减少花在手术室里的时间大于HS手术刀所增加的成本也很重要。几个研究报告降低了总体成本与HS (7,8,10)而另一个报道没有区别在总体成本比较两种技术(5]。其他福利与HS演示了在这些研究包括手术出血少6,8- - - - - -12术后血肿形成的),更少的情况下(7),使用更少的关系(6,8,9,13少),排水利用率(13少),术后疼痛或镇痛需求(10,12),和小切口6]。最近引入的影响,较小的手持HS对甲状腺手术结果还需要进一步研究。报告的另一个容器密封技术的使用,在Ligasure (Covidien,博尔德科罗拉多),甲状腺手术已经出现在最近的文献,比较这个设备和HS也会感兴趣的。从当前的研究中,我们可以明确得出结论,不仅商品的使用显著减少手术时间与CH技术与关系相比,剪辑,和/或电烙术也是安全的降低瞬态术后低钙血症的发病率。
确认
作者希望那些ioc评委和安东尼奥Canino若想谢谢安德烈博士Petrucci他们的帮助与法语和意大利语的翻译文章。此外,他们要感谢克里斯蒂琼女士抢劫面包车大坝博士和哈佛公共卫生学院的宝贵的输入。怀斯曼博士是迈克尔·史密斯医疗研究基金会的学者。