文摘

目标。本回顾性评价晚期卵巢癌患者是比较的结果发表研究结果从其他中心和讨论未来选择晚期卵巢上皮癌患者的管理。方法。回顾系列的340名患者平均年龄为58年(范围:17 - 88)治疗菲戈阶段III和IV卵巢癌1985年1月至2005年1月了。所有患者主要cytoreductive手术,没有广泛的肠、腹膜、或系统性淋巴结切除,从而允许立即开始化疗。化疗包括cisplatin-based化疗结合烷基化剂在2000年之前,而卡铂和紫杉醇政权后一般都使用1999 - 2000。kaplan meier总体存活率和无病生存分析的方法和生存率较。结果。意味着后续的101个月(范围:5 - 203),280个事件(复发或死亡)是观察和245名患者(72%)已经死了。与手术相关的死亡率和发病率很低。整体存活率的主要预后因素是术后残留病(),而无病生存的主要预后因子是肿瘤组织学类型()。多变量分析发现三个重要的风险因素:最优手术(理想手术),绝经情况(在绝经后妇女),化疗联合紫杉烷的存在()。结论。这些结果证实了最佳手术前期cytoreduction定义为一个适当的和全面的努力限制发病率相关的外科手术,并允许开始化疗对生存没有任何负面影响。新辅助化疗的影响来改善resectability同时降低外科手术的发病率进行了探讨。

1。介绍

卵巢上皮癌诊断是每年4500年女性在法国和代表全球所有女性癌症的3.8% (1]。在2 3例(2),是诊断处于高级阶段,(阶段III或IV)根据国际妇产科联合会(FIGO)分类。人们普遍认为,治疗应包括主要cytoreductive手术之后,以铂为基础的化疗。卵巢癌上皮出现的结果高度依赖结果主要通过手术,所示的荟萃分析布里斯托等人(2002年3]。残留病越小,预后越好。为了实现这一微小残留病,医生试图更激进的过程与广泛的肠切除和腹膜除了行经腹全子宫,双边输卵管卵巢切除术(TAH-BSO)和网膜切除术。系统的骨盆和paraaortic淋巴结解剖也仍然存在争议。然而,尽管手术切除的质量取决于疾病的严重程度和多样性的腹膜存款,其他参数,用于修饰或说明肿瘤侵犯行为,尤其是多血管和粘连,可能挑战最好的手术技巧。在居里研究所,连续的手术团队没有过于激进手术,源增加的发病率甚至术中或术后死亡(4]。随着时间的推移,我们的态度是,“适当的和全面的”努力的前期cytoreduction允许一个简单的术后,化疗在大多数情况下的快速启动。

无病和生存的结果分析了这种手术的态度其次是化疗的回顾性研究有关这20年的经验。未来管理选项,特别是化疗根据组织学或分子/基因亚型,新辅助化疗的课程数量以及预防性手术高危患者,并将讨论生物因素的评估。

2。患者和方法

在1985年至2005年之间,340年的420名患者治疗卵巢癌与居里研究所的菲戈处于III或IV期在这个回顾性研究进行了分析。所有340名患者接受了主要手术旨在实现尽可能完整切除,即残留病检测1厘米。初始后腹膜细胞学,操作由TAH-BSO,网膜切除术,可能与肠切除术(阑尾切除术和/或肠切除)和多个腹膜活检。骨盆和paraaortic淋巴结解剖了的存在明显的节点。

综述了所有组织病理学幻灯片肿瘤分级根据现行标准和评估,在必要时,肿瘤被重新分类根据组织学类型(尤其是为了避免混淆粘液性肿瘤和转移从肠道肿瘤)(5,6]。

围手术期并发症或死亡定义为不良事件,当他们发生在30天的纪念斯隆-凯特琳癌症外科手术根据事件分级系统(7]。

手术后,病人开始一线化疗的中位数区间内27天。在2000年之前,化疗顺序由两个时间表给每10天(Ovaire) 9注射之后3周(Ovaire B)课程管理3课程。Ovaire由Isofosfamide 1.4 g / m²在天1,2,3,以及CDDP 1毫克/公斤,5 -氟尿嘧啶600毫克/米²天,1天、10和20。Ovaire B由Isofosfamide 1.4 g / m²天1到3,CDDP 75毫克/米²在第一天,5 -氟尿嘧啶600毫克/米²在第一天。从200年开始,由卡铂化疗(AUC 5)和紫杉醇175毫克/米²每3周1 6 - 9天的课程。

完整的临床和放射化疗后连同规范化CA125值,通过剖腹手术被认为是“另眼相看”手术。虽然早些时候建议建议使用“另眼相看”手术文档组织学完全缓解,这种态度只是例行的上下文中进行了临床试验。存在的残余肿瘤,二线化疗了,自然和持续时间取决于患者的年龄、毒性、合并症和响应一线治疗。

统计分析:总体存活率和无病生存曲线绘制根据kaplan meier方法和生存率较。Cox模型用于分析生存和显著的变量之间的相关性进行了研究。一个值小于被认为是重要的。

3所示。结果

3.1。病人的特点

平均年龄58岁(范围:17 - 88),60岁以下的患者的53%,71.3%是绝经后。整个人口的平均平价,而20.2%的女性未生育过的。

3.2。外科手术

与xiphoid-to-pubis剖腹手术切口是首选的切口,在94.7%的情况下使用。五个病人(1.5%)接受了腹腔镜手术,腹腔镜检查之后进行剖腹手术在另一个13例(3.8%)。外科手术如表所示1。网膜切除术、发、BSO在82.4%,62.3%,和82.1%的情况下,分别。淋巴切除术既不系统也不全面;盆腔淋巴结切除术在10%的情况下执行(单边:3.8%或双边:6.2%)和paraaortic淋巴切除术在14.3%的情况下进行。总体而言,18%的女性接受盆腔和/或paraaortic淋巴结切除。七十七名妇女(22.6%)有肠道过程:阑尾切除术(6.6%)、肠系膜活检(9.2%),或肠切除吻合(3%)。手术的手术结果最后整个人口显示残留病不到一厘米的39.8%,其中20.3%的人一个完整的宏观切除。残留病大于1厘米出现在60.2%的患者中,26.7%的病例的弥漫性腹膜癌扩散。

大多数患者有菲戈III期卵巢癌:77.6%(包括22.3%的情况下阶段IIIc)和22.3%菲戈四期癌症。最常见的转移是胸膜:51.3%,肝:10.5%,同时和这两个器官:6.6%。

围手术期的发病率为2.9% (10/340)。主要的并发症(3到5级围手术期的发病率)由一个术中气胸和三个术后并发症。一个78岁的女人死在天18双边胸腔积液和实质肝转移,2例需要重做手术:一个用于术后出血,另一个用于腹腔脓肿。

3.3。组织病理结果

组织学检查发现81.5%的浆液性和/或乳头状肿瘤,endometrioid肿瘤的7.6%,3.5%的未分化的肿瘤,粘液性肿瘤的2.6%,和1.2%的透明细胞肿瘤。综述了所有肿瘤最初列为“粘液性”和重新分类。三个肿瘤实际上与原发性胃肠道肿瘤(两个结肠和一个胰腺),3 - pseudomyxoma peritonei,和4终于重新归类为浆液性肿瘤。

组织学检查淋巴结切除术是21 - 34例(72.4%),盆腔节点和26的44例(53%)为paraaortic淋巴结。

3.4。化疗

几乎所有的患者(97.9%)接受含铂化疗主要手术后。七个病人选择化疗。开始化疗中位数时间为27天。在1999年之前治疗的患者(65.2%)接受了以铂为基础的化疗和烷化剂和2000年后患者(34.8%)接受了Paclitaxel-Carboplatin (CDDP)的组合。

重新审视行手术在51.5%的情况下,确认完全缓解(组织学证实)37.7%,宏观残余疾病56%,微小残留病5.1%,阳性腹水细胞学孤立在1.1%。

二线化疗是规定在52.3%的情况下,平均4周期。随后行取决于病人的病情和以前的响应。

3.5。无进展和整体的生存

平均跟踪101个月(范围:5 - 203个月)。在分析的时候,27.9%的女性治疗根据这个协议还活着,和72%已经死了,在96.3%的情况下由于疾病进展。

总体生存中值为32个月(范围:第29)5年总体生存率为31.4%。5年总体生存率是24.2%当残留病测量超过1厘米,43.5%的手术是最佳(图1),没有任何残留病的55.4%。无病生存中值为19个月五年无病生存率为17.8%。

单变量分析的预后影响因素五年总生存期的几个重要因素。如表所示2主要手术的结果,诊断、年龄阶段的疾病,重新审视手术的结果是显著的。五年无进展生存受到最优减积手术,肿瘤组织学,类型的化疗。

Cox模型是用来计算的相对重量预后因素发现重要的单变量分析的整体存活率。如表所示3,残留病大于1厘米的危险比为2.21.53 - -3.15()。绝经情况也非常显著影响总体生存,作为绝经后妇女的危险比为1.471.10 - -1.96()。分析类型的化疗Platinum-Paclitaxel组合显示更好的结果比platinum-alkylating剂组合,风险比为0.720.53 - -0.97()。

4所示。讨论

最大cytoreduction是迄今为止最重要的预后参数在布里斯托的荟萃分析等。3),其中包括81年发表试验和6885年晚期卵巢癌患者。主要取决于是否完成减积可以实现,无病生存中值为22个月与14个月,中位总生存期是52个月与26个月,分别。分类的病人在军团cytoreduction程度的函数可以被执行,增加10%的人口能获得最大cytoreduction与平均存活时间增加5.5%。因此这个荟萃分析有力地表明,妇科肿瘤外科医生的主要目的应该是最激进的方法试图消除所有残留病的主要操作。是这样一个最大限度地积极手术方法在病人的长期利益?晚期卵巢癌患者已经虚弱因为他们沉重的肿瘤负荷,年龄,潜在的并发症(ASA预测分数),和营养状况(术前低白蛋白水平),所有的这些参数必须考虑手术的决定。达到最大cytoreduction在晚期卵巢癌,一些作者执行多个内脏切除术,切除膈肿瘤种植,肝,胃,duodeno-pancreatic程序、血管,甚至尿路重建除了标准发BSO和网膜切除术。虽然这种类型的手术的围手术期死亡率很低(4),严重的发病率高,根据文献[从20 - 35%4),而生存获得尚不清楚。

外科手术的类型在居里研究所多年来是一致的和连续的团队。激进的过程描述Obermair et al。8和布里斯托等。9],特别是高度激进手术被陈et al。10],Yildirim和Sanci [11),和银12)通常被认为不能在病人的最佳利益。特别强调是我们中心放置在避免不利影响,如短小肠综合症或永久的气孔,和大血管手术的必要性。肠切除术被认为是可以接受的,当它可以执行一个程序允许完成肿瘤切除或潜在风险的预防迫在眉睫的肠梗阻。最重要的是,它被认为是肠切除不能推迟开始化疗。本系列中,手术的类型和程度超出最优cytoreductive手术”“全面努力参与肠切除术在只有3%的患者中,广泛的在肠道或腹膜活检9.2%,淋巴结切除术在18%。尽管这些小数量的“激进的过程”,我们的研究结果与其他研究相比,(13- - - - - -16),作者进行更为激进的手术与更高的术中及术后并发症的必然结果(表4)和保持完全赞同其他中心发布的数据(如由布里斯托等。)。中位数5年生存率观察在限制性群患者可以完全debulked(无残留病)的主要操作是55.3%,这与银(报告的结果12)和Eisenkop et al。13]。感兴趣的是稍微更好的长期结果在我们组患者术后残留病1厘米,这表明我们的病人人口的更好的结果可能已经受到更迅速开始化疗。术后胃肠道瘘管或肠功能的主要疲劳以及缓慢的复苏可能会延迟开始化疗,尤其是化疗与代理新的反血管增生相关联。我们相信,晚期卵巢癌患者的管理必须基于外科医生之间的共同努力,临床肿瘤学家和一个支持性护理团队。最近的一项回顾性研究[17)不过表明,患者需要非常侵入性治疗,达到最大cytoreduction主要手术提高了应对一线化疗,和类似的结果由所谓的“标准”技术。这项研究并不是随机的,仍然是不确定的。

淋巴结的诊断分期作用解剖已经明确,一直在考虑自1987年菲戈分类。淋巴结侵犯的频率随临床阶段,范围从55%到74%阶段III和IV期的病人65% - 75% (18- - - - - -21]。而有价值的早期卵巢癌的分期,系统性淋巴结清扫后仍存在争议的好处在先进的疾病,治疗的目的。不定期执行的一部分主要cytoreductive手术在我们的人口,我们认为这个过程的治疗中获益的生存没有了前瞻性试验。最近EORTC试验(22)评估化疗早期卵巢癌的影响强调了精确地上演了患者获得更好的结果,但是understaging疾病晚期不修改化疗的迹象。一些作者认为淋巴结转移是化学抗性的网站;据吴et al。23),淋巴结转移性在77%的情况下完成初级处理后在重新审视手术。治疗淋巴结解剖的好处已经被几个作者声称基于回顾性研究。Burghardt et al。24]报道13%的5年存活率没有淋巴结切除术相比,53% III期患者的淋巴结进行解剖。在阶段II, III, IV病人,Di et al。(25),类似的报道30%的5年存活率没有淋巴结切除淋巴结切除术后46%。然而,唯一的随机前瞻性研究,Panici et al。26)没能证明显著效益的总体生存,同时也显示了需要更频繁的输血和大大延长运营时间。这个里程碑式的研究,然而只有慢慢积累超过12年,希望具有随机的阶段,IIIc和IV期的病人()武器有或没有系统化的骨盆和paraaortic淋巴结解剖。在手术过程中,对于不是随机系统切除的患者中明显的节点,淋巴结“挑选”是允许的。这项研究展示了一种积极的影响无病生存期(29.4个月和22.4个月)的系统性淋巴结解剖,但显示绝对不影响整体生存,平均生存时间为58.7个月和56.3个月,分别。在我们回顾评价,只有61名患者(17.9%)接受了淋巴结切除的明显的节点(直径1厘米)或完整的淋巴结切除。因此,我们组淋巴结切除术患者异构和数字太小,不足以证明一个统计上的显著差异。还应该指出,在缺乏完整的淋巴结解剖,早期卵巢癌患者可能是understaged和包含这些阶段IIIc(由于节点积极疾病)患者有更好的预后(27比患者腹膜存款),可能影响生存数据。

病人在居里研究所评估结果在很长时期,引入大量的变量。回顾性研究,管理白金代理商多年来保持不变,由CDDP之前2000年和2000年之后,卡铂。一线化疗协议相当一致地管理所有病人只有7例外。病人总数的三分之二被Ovaire对待A-Ovaire B协议。总人口的三分之一,随后的2000年,收到了Carboplatin-Taxane疗法作为一线化疗。但值得一提的是,在随后的治疗药物的选择差异很大,这取决于各种因素,包括病人的反应,毒性、性能指标和合并症。有趣的是,从pre - 2000后协议似乎并没有导致一个增强的无进展生存。事实上,PFS明显短()Carboplatin-Taxol组(PFS的中位数26.7和38.2个月)比治疗组在2000年之前,但最近的患者人群有一个小样本容量有限的跟踪。标准化疗前200年持续了6个月的时间,可能会延迟出现复发。看似矛盾,总体生存似乎略好Carboplatin-Taxol组(OS 34.6和30.3个月,中值()),但最近治疗患者可能接受更多的后续行治疗,使用新药,可能得益于多次手术治疗和更好的支持性护理。这些数据是一致的与几个发表试验(28,29日]。

虽然很少发生了改变一线系统性治疗直到2005年,几乎所有患者接受的两个主要以铂为基础的化疗方案,已取得相当大的进展的后续的治疗和患者管理的其他方面,如外科手术和麻醉技术和支持性护理。最近,特定的分子子组与一个更好的应对化疗,特别是烷基化剂,已确定,以及记录的皇家马斯登医院的病例对照研究,描述患者的临床特征和结果卵巢癌上皮与BRCA1和BRCA2突变(30.]。多变量Cox分析,以下四个变量:BRCA状态、阶段(4和2/3),年龄在诊断以及年诊断重要参数结果。患者相关的“BRCAness综合症”似乎反应率高,反应时间和能力应对几行化疗和值得未来更多的系统评价。2000年之前,在基因测试结果可用在只有少数病人在我们的中心,和一个乳腺癌或卵巢癌家族史的也不是所有病人系统注册。

结果肿瘤组织学是另一个变量的函数,必须考虑在未来,尤其是在不同的组织学亚型可能应对不同类型的化疗。系统的病理检查的粘液性肿瘤重新分类16初始25粘液性卵巢肿瘤的主要胃肠肿瘤。粘液性组织学类型也可能与两倍死亡的风险比相比endometrioid组织学类型根据冬季et al。最近的一份报告(31日]。类似的其他作者已发表的数据和分子打字可能有助于避免错误的分类,尤其是这些肿瘤可能不是非常敏感的紫杉烷和卡铂方案32,33]。

总之,完整的手术切除的晚期卵巢癌可能依赖于初始肿瘤体积,作为体积更小更容易获得完整切除肿瘤。然而,肿瘤体积不是唯一的参数和生物变量也可能扮演一个角色。基因组资料分析提出了对未来作为一个有前途的工具。Berchuck et al。34)确定完整的基因组资料预测肿瘤切除,建议切除的完整性可能取决于固有的生物攻击性(或懒惰)肿瘤。肿瘤基质和proangiogenic属性以及其免疫学特性和炎性细胞因子资料所有可能影响肿瘤胶粘剂和侵入性属性,从而影响肿瘤切除的缓解。

在不久的将来,主要cytoreductive手术仍然是治疗晚期卵巢癌患者的首要选择,但我们认为高度伤残手术可以预知的一个理想情况下应根据前期系统性治疗肿瘤的分子特征。课程的系统性治疗的数量仍然是另一个争论的话题,但可能对病人最有益的方法将是一个个性化的治疗,直到最好的回应时间作为评价血清标记。