文摘

背景。高血压管理是至关重要的糖尿病患者心血管风险降低。目的。评估处方抗高血压的模式在2型糖尿病(2型糖尿病)患者和比较最近的与现有的指导方针。方法。所有2型糖尿病患者的横断面研究,涉及评估称为内分泌单位三级高血压护理中心,共病的并发症,并记录处方。利用5种不同的抗高血压药物类是所有患者接受1相比,2,3,4,或更多的药物。后勤回归是用来评估处方药物的可能性和/或治疗指南中提到的具体情况。结果。1358,2型糖尿病患者1186例(87%)有高血压(男性52%,女性48%)。高血压糖尿病患者的平均持续时间(智商)4(1)年。共有25%的病人与控制血压控制英国石油(BP)和75%(孤立的舒张期高血压,13%单纯收缩期高血压,6%和55%升高)。总的来说,血管紧张素转换酶抑制剂(acei)规定的最高(59%),其次是血管紧张素受体阻滞剂(arb)(52%),钙通道阻滞剂(ccb)(29%)、利尿剂(27%)和阻滞剂(14%)。polytherapy整体而言,55%的2型糖尿病患者,41%单药治疗,4%没有抗高血压治疗。Polytherapy更主要随着年龄的增长,期间,糖尿病、高血压、持续时间和共病的并发症。结论。尽管处方抗高血压的模式显示坚持现有的以证据为基础的指导方针,更高比例的不受控制的高血压患者被发现。

1。介绍

糖尿病和高血压是主要的全球卫生的负担。世界卫生组织预计,15亿年将有3亿人罹患糖尿病和(1从高血压到2025年(2]。根据糖尿病阿特拉斯2006年发表的《国际糖尿病联合会糖尿病患者的数量在印度目前大约在4090万年,预计将增长到6990万年的2025,除非紧急预防措施(3]。高血压患者2型糖尿病的发病率大约是两倍高于同龄科目没有疾病(4]。

高血压被认为是一个主要危险因素不仅对糖尿病的发展也对微观和宏观血管并发症的发展,也就是说,神经病变,肾病,视网膜病变,冠状动脉疾病(CAD)、中风、周围性血管疾病(PVD)在糖尿病患者。弗雷明汉心脏研究的明显,表明(英国前瞻性Study-39),高血压患者最佳的治疗(热),老年人收缩期高血压项目(谢普),在欧洲(SYST-Eur)收缩期高血压,高血压的老年人试验(HYVET-Pilot)减少systolic-diastolic或单纯收缩期高血压显著减少微观和宏观血管并发症的风险和心血管(CV)死亡或糖尿病引起的死亡5- - - - - -11]。降低血压(BP)糖尿病患者比严格的血糖控制,成本效益和有益的结果是明显的早些时候8]。因此,所有的高血压管理的指导方针,即第七联合全国委员会报告预防、检测、评估和治疗高血压- 2003 (JNC-7),美国糖尿病协会(ADA) 2010年,欧洲高血压协会(数量)11),指导(8,10,12)积极关注血压(BP)控制糖尿病患者130 - 135/80 - 85毫米汞柱以下(8,9,12]。

考虑到糖尿病患者的血压控制的重要性,有急需的数据实现目标控制在现实世界糖尿病高血压患者;然而,数据在处方模式以及血压控制是恐慌尤其是亚洲印度次大陆。因此,本研究进行了评估血压控制和抗高血压的处方模式在现实世界高血压糖尿病患者在临床的设置。此外,这项研究还评估了坚持的处方模式与现有的指导方针。

2。主题和方法

这个横断面研究进行了尼赫鲁医院从2008年6月到2009年5月,研究生学院的医学教育和研究,昌迪加尔。病人经医生诊断2型糖尿病患者,进一步研究了连续社会、人口和临床变量。通知和书面同意后从所有的参与者获得完整的解释过程。这项协议是研究所的伦理委员会批准。

2.1。人体测量特征

常设机构高度(精确到0.5厘米)与商业测距仪测量。数字范围,精度±100克,是用来测量体重(BW)。腰围(WC)测量在一个水平面,中途劣质的肋骨和上级之间的边界的髂骨。臀围(HC)测定在最大点在臀部用金属胶带。三次测量,意味着在所有情况下。WC (cm)除以HC (cm)来计算腰臀比(WHR)。身体质量指数(BMI)(公斤/米2)计算体重(公斤)除以身高(米)的平方,总肥胖的测量。身体脂肪百分比(% BF)评估了阻抗容积描记术(生物电阻抗计(欧姆龙男朋友302,东京))。

2.2。血压测量

收缩压和舒张压(SBP和菲律宾)测量两次在坐姿的间隔3分钟后15分钟休息,和意思。进一步,高血压构象是基于以下标准:至少两个门诊访问诊断高血压;至少1处方抗高血压药物+ 1门诊诊断为高血压;至少2 BP升高测量+一个门诊病人诊断高血压;至少两个高血压测量。根据JNC-7报告(联合全国委员会预防、检测、评估和治疗高血压),高血压被定义为高于或等于130/80毫米汞柱。

2.3。生化和临床参数

血液样本(3毫升)被吸引后8 - 12 h隔夜空腹血脂的测量(总胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)胆固醇和甘油三酯)和空腹血浆葡萄糖水平。血糖测定使用葡萄糖oxidaseperoxidase方法(13)、血清总胆固醇(14)和甘油三酯(15)标准酶过程和高密度脂蛋白胆固醇(16)通过直接测定方法。不受控制高血糖被定义为糖化血红蛋白(糖化heamoglobin糖化血红蛋白)台塑(空腹血糖)> > 7%或110 mg / dL或PPG(餐后葡萄糖)> 140 mg / dL。

神经病变是由历史评价的麻木、感觉异常、刺痛、烧灼感,并证实了触觉使用10通用单丝,由biothesiometer振动觉(VPT拇趾> 25 mV被认为是重要的)和踝反射。早期肾病被Micral诊断测试,它是假定存在如果任意两个读数的尿白蛋白、肌酐比率从30到300μg /毫克。临床肾病评估估计的24小时尿蛋白,它是现在如果尿液蛋白质超过500毫克/总量的尿液。详细的眼底检查和眼科医生诊断视网膜病变的分类根据糖尿病性视网膜病变(DRS)和早期治疗糖尿病性视网膜病变的研究(ETDRS) [17]。被诊断为冠心病心绞痛或心肌梗死或记录的历史之前的治疗记录。根据明尼苏达码解释心电图记录。病理性Q波(主要的异常Q波)的心电图记录(明尼苏达码1.1.1-1.2.7)、ST段抑郁(码4.1 - -4.2),T波异常(码5.1 - -5.4),胸部x光片进行评估心脏大小。周围性血管疾病(PVD)被明确诊断的历史间歇性跛行或者一个或多个外围脉冲缺席两英尺。分级是根据压力踝臂指数(ABPI)多普勒研究(多双工(R)——(Huntleigh Diagnostics-UK)]。周围性血管疾病诊断时踝臂指数小于0.9。

1型糖尿病高血压患者,孕妇或母乳喂养的女性,被排除在外。

2.4。统计分析

比例的患者使用5种不同的类抗高血压的计算。处方模式分析,免疫疗法被认为是一个在任何频率的任何抗高血压类药物,而polytherapy被认为是两种抗高血压药物的组合在任何剂量和频率从两个不同的类。处方模式分析了五种不同类型的抗高血压血压控制和糖尿病并发症。数据验证后复式,然后分析了利用社会科学统计软件包(SPSS) (版本16个美国)。二元逻辑回归模型被用来研究预测变量之间的联系(如被数据捕获表单)和特定类药物的处方。的主要模型由以下预测变量:人口统计学变量、年龄、性别、肥胖、糖尿病并发症,临床变量如血压和疾病持续时间等等。结果表示为或和95%可信区间(CI)。

3所示。结果

1358糖尿病患者,1186例(87%)患者有高血压。平均年龄(SD)类型的糖尿病高血压患者是55.6(10.1)包括620名男性(52%)和566年(48%)女性患者。糖尿病的平均持续时间(国防部)(SD)是9.6(7.5)年,高血压持续时间中位数为4年(1 - 10)。共有224个(19%)被新诊断高血压与平均年龄53(11)和国防部7.4(7)。男性有更高的国防部和DHTN同行女性( )。(见表1)整体血压控制是实现293年(24%)患者中,121(25%)在单一疗法的病人,172例(26%)患者接受耐多药治疗方案。

表1
二型糖尿病高血压患者的人口统计学和临床参数。
3.1。最常用的抗高血压药物

总的来说,46例(4%)患者没有任何药物治疗,485名(41%)患者在一个药物(单方),655(55%)多于一个药物(polytherapy)(见表2)。polytherapy患者中,423例(65%)患者在两种药物,药物,3日195(30%)和37例(6%)在四个或更多的药物的组合。

表2
降压模式中单个或多个药物的高血压患者。

大多数患者,服用ACEI或ARB [1037 (88%)]。作为单独的药物类,acei利用最高627(59%),其次是arb 620(52%)、建行340(29%)利尿剂315(27%)和BB 167(14%)作为单一或联合治疗(见表2)。然而ARB利用高于acei polytherapy患者中,ARB使用范围从60%到97%,acei使用从57%到78%不等。患者单一疗法主要是接收acei / arb 403 (83%)。β受体阻断剂的使用范围从单一疗法的病人5%到65%的病人接受四个或更多的药物。

在两种药物联合治疗,acei和ARB而被规定89年最高(21%),其次是ARB加利尿剂76 (18%)、acei +建行72(17%),和ARB +建行67 (16%)。三药物组合,结合ACEI和ARB +利尿剂和58最高(30%),其次是ARB +建行+利尿剂41 (21%)。对于4或更多的药物组合的ARB, ACEI,建行+利尿剂是常用13(35%)(见表3)。共有25%的病人控制基点,75%与控制血压(孤立的舒张期高血压单纯收缩期高血压13%,6%,55%升高)。

表3
处方模式控制和不受控制的高血压患者。
3.2。抗高血压药物的选择

表4显示了逻辑回归分析的结果。在单变量分析中,年龄、高血压、糖尿病和持续时间的持续时间BMI、腰, 视网膜病变、神经病变、肾病,CAD, DF脚并发症作为自变量。> 55岁患者患者相比,更有可能接受利尿剂≤55岁。(或者:1.17,95% CI 1.03 - -1.35)。处方与性别有关的任何高血压药物没有糖尿病或持续时间,然而polytherapy更主要在老人( )和糖尿病病程呈正相关(OR: 2.172, 95% CI 1.462 - -3.226)和持续时间的高血压(OR: 2.11, 95% CI 1.35 - -3.12)。ARBs药物、钙通道阻滞剂和利尿剂更有可能规定当视为单一或联合治疗(or: 1.61, 95% CI 1.24 - -2.08, 1.27, 95%可信区间1.05 - -1.51,2.05,95%可信区间1.55 - -2.74,职责)。任何抗高血压药物的处方模式没有显著与神经病变。肾病的患病率是480年(41%)。的显著差异在mono和保利治疗肾病患者 )。arb和acei肾病的首选药物。ARB和利尿剂更容易被规定在肾病(OR: 1.43, 95% CI 1.12 - -1.83, 1.42, 95%置信区间1.08 - -1.88职责。)。除了患者血清creatinin水平升高(> 1.2 mg / dL)高手不可能规定(OR: 0.84, 95% CI 0.71 - -0.99)。

表4
多个物流回归显示变量与处方抗高血压药物。

CAD的患病率是13% (159)。CAD患者更有可能规定polytherapy ( )。CAD患者可能得到ACEI / ARB与利尿剂(OR: 2.39, 95% ci 1.25 - -4.59)。β受体阻断剂更有可能开在mono和polytherapy (OR: 2.52, 95% CI 1.44 - -4.41)。

4所示。讨论

在目前的研究中,ACEI和arb而被更多的常用药物,其次是钙通道阻断剂,利尿剂和β受体阻滞剂无论单色或聚治疗。多数患者在本研究polytherapy。

降血压治疗实验(BPLTT)协作meta分析临床试验治疗高血压的证据,显示显著受益于一个更强烈的血压降低中风和主要心血管事件。积极降压治疗,虽然难以实现,导致大量减少左心室质量(LVM)指数和相对简单的二型糖尿病高血压患者的动脉硬化(18,19]。

抗高血压药物的选择应取决于药物的能力较低的压力,保护从正在进行的糖尿病病人的肾脏损伤和心血管并发症。抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT)代谢相比,心血管疾病,高血压和肾结果在个人分配初始治疗thiazide-like利尿剂(氯噻酮),钙通道阻滞剂(CCB);氨氯地平),或者一个血管紧张素转化酶抑制剂(赖诺普利)在非糖尿病患者个人有或没有代谢综合征。调查显示,尽管不利于代谢轮廓初始thiazide-like利尿剂治疗高血压提供了类似的,和在某些情况下可能优越,心血管疾病的结果在老年高血压成年人代谢综合征,与建行和血管紧张素转换酶抑制剂治疗策略基于肾素-血管紧张素系统抑制剂没有明显优于传统(即。diuretic-based)策略(20.]。此外,acei显示减少冠心病的发病率相比利尿剂(ALLAHAT)和减少心血管事件与中国建设银行(21- - - - - -23),但心力衰竭和中风降低利尿剂。

acei显示肾脏微血管疾病特别有益的影响。它主要是由于毛细血管灌注减少,减少白蛋白transcapillary泄漏,在长期减少毛细血管和动脉损伤(24]。它已被证明滴定剂量acei的肾病根据血压水平有更重要的并发症。除了acei、arb显示的好处不仅在肾病,心脏衰竭的保护也在降低发病率的血钾过高和干咳19]。

表明表明ACE抑制剂卡托普利的有利影响和糖尿病死亡率和微血管和心血管并发症的2型糖尿病患者(25),血管紧张素转换酶抑制剂也有效地减少心血管死亡率和发病率充血性心力衰竭患者和postmyocardial梗塞[26,27]。最后,使用血管紧张素转化酶抑制剂雷米普利在预防评估(希望)试验结果导致areduction原因以及心血管病死亡率和心血管事件,包括心肌梗塞和中风(28]。减少心血管终点被认为无论改善血压,表明血管紧张素转换酶抑制剂有利益是独立的抗高血压作用[26- - - - - -28]。

欧洲抗高血压治疗指南利用成本效益的治疗凌基于良好的经济模型。指南建议,基于战略的建行是最符合成本效益和BB最低成本有效(29日- - - - - -31日]。在本研究成本效益的治疗是依照他们的治疗指南。

4.1。药物类,单一疗法和Polytherapy

数量表明ARBs药物应该是常规组件联合治疗,首选一个当独自单一疗法在糖尿病患者(30.]。此外,初始单药治疗血管紧张素转换酶抑制剂可能优于dihydropyridine钙通道阻滞剂在减少心血管事件(32- - - - - -34]。另外一个优势与小剂量噻嗪类利尿剂心血管初始治疗的结果(26,35]。

在当前研究的处方抗高血压药物符合指南显著高与低剂量的利尿剂的使用ACEI对心血管疾病高危人群。最初的选择单一疗法主要是acei或arb (76%)。

使用多种药物组合越来越被认为是控制高血压患者糖尿病的关键。几家大型临床试验表明,大多数高血压患者只能实现和维持适当的血压控制多个抗高血压药物的使用(31日,36]。大部分接受治疗的患者(59%)被规定的最佳方案。此外,随着年龄的增长而加剧,糖尿病,时间持续高血压或者并发症或并发症,这是与治疗模式的一致性以证据为基础的指导方针。

双重封锁reninangiotensin系统使用arb和acei(坎地沙坦和赖诺普利微蛋白尿(平静)研究)发现,两者的结合剂降低血压和尿白蛋白水平在更大程度上比单独药物治疗(8]。

4.2。降压使用孤立的高血压

糖尿病患者> 65岁单纯收缩期高血压(即。,>140 mmHg systolic and <80 mmHg diastolic blood pressure), pharmacological treatment should be initiated. Earlier recommendations to treat a systolic blood pressure <160 mmHg have been reduced based on the increased cardiovascular risk of these patients and the results of the SHEP study, in which a systolic blood pressure of 144 mmHg was achieved. Combinations of agents are often required [37]。加强药物治疗时,病人应该严密监控产生的负面影响,如直立性低血压。

4.3。单纯收缩期高血压

利尿剂更利用组合与其他抗高血压药物在老年与非老年患者的综合分析表明,老年人,利尿剂有预防心血管死亡率的影响更明显。在单纯收缩期高血压的试验中,第一行由利尿剂或钙通道阻滞剂(8,38,39]。对孤立的高血压亚组分析的试验显示ARBs药物的功效[40,41]。

4.4。抗高血压药物使用对糖尿病并发症

已经表明,acei以及常规抗高血压延迟肾病的进展42]。现有证据表明,microalbunuria的存在不仅是肾的早期标志diasease还indiactor增加心血管疾病的风险。因此,所有最近的指南(11,29日- - - - - -31日,43)强调使用ACEI作为糖尿病高血压的首选。

在目前的研究中,在219年公开的肾病患者,120年在arb而(OR: 1.693, 95% CI: 1.168—-2.463)和116年在acei (OR: 1.094, 95% CI: 0.756—-1.582)。元分析表明acei有效肾脏疾病的初级预防糖尿病和acei,已经证明RR减少42% (95% CI 16%到60%)。acei单独或与低剂量的利尿剂延迟结束阶段肾病或防止microalbunuria或蛋白尿(11,41]。ADA指南建议proteinuric患者,特别是那些有糖尿病,需要激进的英国石油公司控制和使用acei或arb [11]。此外,在患有2型糖尿病,高血压,macroalbuminuria(300毫克/天),和肾功能不全ARB应该强烈认为11]。

ACE和ARB发现联合用药的主要类别使用。最近的研究发现,ACE和单独使用ACE抑制剂相比,ARB与显著的肾脏功能障碍和血钾过高,不容忍,患者不坚持联合治疗由于不利影响10]。当前糖尿病指南不清楚避免提及使用这个组合,而不是建议使用ARB糖尿病肾病除了ACE (44]。我们的研究结果表明,ACE + ARB的负面结果在这些研究中使用不影响处方模式。

4.5。心血管并发症

瑞郎CHF患者,arb优于钙通道阻滞剂减少心力衰竭(43,45),因此ADA建议它作为一线药物。

β-受体阻滞药治疗对心血管有保护作用心肌违规后死亡,因为这是疾病的主要原因。所以,预防高危病人的BBs是明智的。在目前的研究中,它是更高比例与冠状动脉疾病(β-受体阻滞药25]。

成功的速度控制血压高出26%高血压患者接受治疗,尽管单一疗法的不足来控制血压,许多患者接受这个治疗方案。我们发现整体BP控制(< 130/85)为32%。显然,BP控制是多因子的因素如年龄,疾病,和患者坚持治疗方案影响这一结果,我们的研究并没有试图检查所有其他参数如坚持的方法。

4.6。结论

然而我们发现处方模式符合循证指南,只有四分之一的糖尿病病人血压目标内。然而,结果是令人鼓舞的,因为它是比以前的报告从同一家医院表示只有11%的2型糖尿病患者有高血压得到控制。