医生的观念,坚持管理高血压指南:一个国家、多中心、前瞻性研究

文摘

背景。当前研究的目的是探讨医生的观念和坚持欧洲高血压的管理指南。方法。这是一个全国性的、多中心、前瞻性观察性研究中,进行了2007年11月至2008年6月,在塞浦路斯。连续的高血压患者被随机样本的医生。医生的建议对每一个病人记录,与2007年相比数量/ ESC的指导方针。结果。共有654名患者的477(72.9%)被正确建议的医生接受抗高血压治疗来控制他们的血压,而396(60.5%)正确建议采用只有生活方式的改变。医生的总体遵循欧盟指导方针(整体协议率)为70.4% (,)。共有68名医生,65(95.6%)报告说,他们知道一些指导方针。没有显著的影响特定医生的特点对整个遵守指导方针,但在患者的比例实现药物的指导方针。结论。研究表明,尽管塞浦路斯医生宣布,他们意识到高血压的临床指南管理,超过四分之一的高危高血压患者仍未经处理和40%的低风险患者接受不恰当的药物治疗。

1。介绍

高血压是一种高度普遍条件影响了超过三分之一的世界人口(1,2]。此外,它是一个主要的可改变的危险因素为心血管疾病(CVD)和死亡率的主要原因和残疾调整生命年(残疾)3,4]。尽管一些研究表明,血压降低策略大大减少心血管疾病风险(5,6),其他的研究也表明,大多数高血压患者仍然不受控制的(1,7- - - - - -10]。完善,观察到贫穷疾病的控制很大程度上归因于穷人病人坚持医疗建议和推荐的药物11,12]。然而,医生的意识和遵守循证管理的高血压(医生惯性)是同样重要的方面的相同的问题,但是他们并没有被充分研究[13]。

指导方针旨在帮助卫生保健提供者在决定适当的管理高血压为了增加患者的比例控制血压。科学协会,比如欧洲高血压协会(数量)和其他人14- - - - - -16)发表了指导方针,动脉高血压的管理总结大型随机临床试验的数据和其他来源,并提供最好的可用,平衡,和全面的建议,所有的卫生保健提供者。这些建议的成本效益已发表的研究已经证明了在全球范围内(17,18]。然而,尽管不存在方法建立评估医生的遵守指导方针管理高血压,大量的研究已经证实,较低的医生的合规建议按照不同的方法(19]。此外,研究倾向于描述整体水平的依从性,但医生或病人的特征影响的接受和实现指南也没有研究[13]。

尤其是在塞浦路斯,心血管发病率和死亡率与其他欧盟国家可比比重(15国的预测变化)20.]。因此,本研究的主要目的是调查塞浦路斯医生的自我报告的态度对指南的有效性以及量化的水平坚持管理高血压指南。第二本研究的目的是审查的程度特征的医生或患者影响医生的坚持循证医学。

2。方法

2.1。研究设计和参与者

这是一个国家,进行的多中心,前瞻性观察性研究中,进行了2007年11月至2008年6月(21岛上的塞浦路斯。下的人口研究是由高血压患者随机抽样检查的医生都位于塞浦路斯地区(尼科西亚、利马索尔,拉纳卡和帕福斯)。主要目标是至少10%的塞浦路斯医生参与高血压的管理将参与这项研究。根据卫生部的合作,塞浦路斯的高血压(CSH)的社会,心脏病和塞浦路斯的社会(CSC)和参与费,假设一个高参与率(超过65%)。所以,88医生(占总数的15%;44心脏科医生,22个GPs,内科医师22日)被邀请参加这项研究。由专业医生的样本是随机和分层主要参与高血压的管理在塞浦路斯和高血压药物的总人口主治医生在这些地区。更具体地说,提供基于数据从CSH和CSC,医生参与高血压的管理根据他们的专业被分为三组:心脏病专家,全科医生(GPs)和内科医生。然后,一定数量的医生,治疗高血压人群的大小成正比每个专业,从每一个随机选择的三个专业团体在每个区。根据CSH和CSC,虽然心脏病专家的比例,内科医师,和GPs在塞浦路斯是1:2:2,分别它们参与高血压管理的比例2:1:1,分别。 Each participating physician recruited a maximum of 10 participants.

书面知情同意(个人签名和日期)从患者获得最初的访问,在继续进行这项研究。病人有资格如果他们高血压(首先或以前诊断,治疗或治疗),年龄≥18年,最近没有急性冠脉综合征或中风(少于6个月),最近或编程血管再生,终末期肾病,或者已知的致命疾病(如肿瘤)预期生存不到一年。所有参与者进行一段时间的6个月。随访期间,至少两次(一个在中间,另一个在6月)结束后进行。在六个月的临床跟踪期间,医生只是收集数据的管理每个病人没有任何额外的干预或改变他们的临床实践。

研究机构审查委员会批准和希腊(EOF)和主管机关依法进行了赫尔辛基宣言》(1989年)的世界医学协会。

2.2。数据收集

病例报告形式(CRF)是分开的两个部分。在第一部分中,参与的医生收集的特点以及问题旨在评估医生的意识和自我实现的准则以及他们对指导方针。然后,医生的积极的态度向准则定义为分歧的下列语句:(a)的指导方针是很难申请,(b)的指导方针是很难记住,(c)是一种工业产品,(d)医生最了解。

在第二部分中,人口和生活方式的特征登记病人和他们的家庭和个人病史有关心血管疾病或心血管疾病的风险因素都被记录下来。此外,人体测量特征,如体重、身高、腰围(WC)以及其他临床特征,如总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL),甘油三酯(TG)、收缩压(SBP)、舒张压(菲律宾)血压、空腹血糖(FG)测量。身体质量指数(BMI)计算体重(公斤)与身高的比例的平方(m²)。最后,对于每个检查代谢疾病的因素,建立了医生的目标和生活方式的改变等医生的建议(即。、限制钠、戒烟、运动、健康饮食等)或/和药物治疗。在每个临床访问这些数据收集,根据治疗医生的临床实践。

2.3。的定义高血压、肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合症

基于患者基线SBP /水平分类如下类似[14]:最佳血压:< 120 < 80毫米汞柱;正常:120 - 129或80 - 84毫米汞柱;正常高:130 - 139或85 - 89毫米汞柱;一级高血压:140 - 159和/或类似:90 - 99毫米汞柱;II级高血压:160 - 179和/或类似:100 - 109毫米汞柱;三级高血压:> 180和/或类似> 110毫米汞柱。肥胖被定义为体重指数≥30公斤/米²,而超重被定义为那些25≤BMI < 30公斤/米²。患者认为血脂异常时:(i)低密度脂蛋白水平> 3.0更易/ L (115 mg / dL),(2)高密度脂蛋白胆固醇含量< 1.0更易/ L (40 mg / dL)的男性和< 1.2更易/ L (46 mg / dL)的女性,(iii) TC > 5.0更易/ L (190 mg / dL) (iv) TG > 1.7更易/ L (150 mg / dL),或(iv)患者降脂治疗。糖尿病患者被认为,FG大于125 mg / dL患者在抗糖尿病的药物治疗14]。

最后,基于新的国际糖尿病联合会(IDF)定义(22),患者代谢综合征(MS)是指当他们中央型肥胖(WC≥94厘米在男性和女性≥80厘米)+任意两个因素的以下四个因素:(i) TG≥1.7更易/ L (150 mg / dL)或接受降脂药物,(ii)高密度脂蛋白胆固醇< 1.03更易与男性/ L (40 mg / dL)和< 1.29更易/ L (50 mg / dL)或接收降脂药物的女性,(3)SBP≥130或类似≥85毫米汞柱或接收血液降低药物,及(iv) FG≥5.6更易/ L (100 mg / dL)或曾经患有2型糖尿病。

2.4。坚持准则

虽然有大量的出版管理的高血压指南,2007数量/ ESC指南被认为是最合适的“黄金标准”的工具的管理高血压在目前的研究14]。基于这些指导方针,在初步评估患者分为两组:那些应该得到药物治疗以及生活方式建议高血压的管理和那些应该采用只有一些生活方式的建议。特别是,三级高血压患者应该接受药物无论共存的其他风险因素。I和II级高血压患者应该接受抗高血压药物如果至少有三个额外的风险因素或糖尿病或器官损伤或女士建立了心血管疾病或肾脏疾病,或者如果血压仍然不受控制的,经过几周的生活方式的改变。患者血压正常高应该接受药物只有在糖尿病患者或者他们建立了心血管疾病和肾脏疾病。血压正常患者应该接受药物只有建立了心血管疾病和肾脏疾病的2007数量/ ESC的指导方针。其余的病人应该得到建议采用改变生活方式。为先前诊断高血压患者血压控制基线,认为他们应该接受药物治疗,如果他们有糖尿病,MS,心血管疾病,肾脏疾病或者是烟民,dyslipidemic,和肥胖,因为没有可用的数据关于高血压的初始等级。

此外,根据收集到的数据关于医生的建议,患者分为那些医生推荐的药物的使用以及生活方式的改变和那些刚刚改变生活方式的建议。结合这两种分类方法的数据,三个指标计算:(a)的“整体协议率”的比例反映了病人的医生的做法是绝对同意欧洲指南;(b)患者的比例实现药物指导原则同意欧洲指南;(c)患者的比例实现只在协议与欧洲生活方式建议的指导方针。

2.5。统计分析

通过Shapiro-Wilk常态分布的评估测试。提出了连续变量正态分布均值±标准差,和倾斜变量提出了中位数和四分位范围,而分类变量概括为绝对和相对(%)的频率。遵守指导方针的措施反映程度百分比(95%置信区间)。

医生的临床实践之间的整个协议和指南评估通过计算kappa的协议。分类变量之间的关联进行了测试使用应急表和计算卡方测试没有连续性校正。连续变量之间的关系和分类特征两类是通过学生的评价的t以及或Mann-Whitney连续变量正态分布或倾斜时,分别。连续变量之间的关系和分类特征与三类评估通过单向方差分析(方差分析)或克鲁斯卡尔-沃利斯连续变量正态分布或倾斜时,分别。然而,由于多个比较,采用Bonferroni调整为了错误的增加。

简单和多元逻辑回归分析也确定了几个病人的特征概率协会收到正确的药物。因为当前的集群设计研究(集团纳入本研究的患者的医生相同),医生被认为是在这些分析集群变量。

5%的概率值视为具有统计学意义。占据软件被用于所有统计计算(version 8, 2003,占据公司、大学站,TX,美国)。

3所示。结果

3.1。参与的医生和病人的特征

从尼科西亚总共68医生(44.1%,29.4%来自利马索尔,从拉纳卡14.7%,和10.3%从帕弗开船)接受了邀请,并参与了这项研究,所以邀请的参与率为77.3%和11.7%的总塞浦路斯心脏科医生,内科医生,和GPs。参与医生招募了654名高血压患者在当前的研究中。参与的特点提出了医生和病人的表1和2,分别。发现无显著差异的基线特征医生,除了GPs不太可能男人和少参加过国际代表大会/课程相比,心脏病学家和内科医师(表1)。然而,心脏病患者的年轻但收缩压高于病人其他医生(表紧随其后2)。有关专业(表的病例组合3),虽然看起来没有区别对待患者的数量高心血管风险(),内科医生治疗糖尿病患者的两倍多()和慢性肾脏疾病()和心脏病专家治疗冠状动脉疾病患者的两倍多)。

3.2。自我意识、知觉和实现

尽管95.6%的医生报告说,他们知道一些指导方针(表4),只有58.9%的人报告说,他们特别注意数量/ ESC的指导方针和JNC-7报告的25%。绝大多数参与医生宣称,他们也用相应的指南(92.5%,表4)。没有统计上的显著差异中发现的自我意识和实现指南三个专业的医生(表4)。只有60.3%和23.5%的医生报告说,他们意识到两个和三个不同的科学指南(数量/ ESC, BSH, JNC /伊什,等)管理高血压,分别。结果是一致的专业除了是容易的心脏病专家应用这些指导方针()相比,内科医师和GPs。最后,几乎72%的医生宣布,该指南是有用的在实践中,几乎63%的人报告说,指南有助于高血压(表的有效管理4)。

3.3。坚持准则

基于欧洲指南,81.1%的患者应该接受药物和生活方式的建议和其余的病人采用只有生活方式的改变。塞浦路斯医生设置正确的血压目标95%的病人,建议改变生活方式在几乎所有。在生活方式的建议,最通常的是修改他们的营养(91.6%)、戒烟(90.9%),增加体力活动(88.4%)、盐限制(83%),和减肥(73.7%)。此外,塞浦路斯医生处方药物参与病人的66.6%。

医生的总体遵循欧盟指导方针(整体协议率)为70.4% (,)。此外,72.9%的医生指导患者正确的接受抗高血压治疗来控制他们的血压,而60.5%的患者正确的建议采取了只改变生活方式(表5)。作为问题的影响病人的特点在医生的坚持欧洲指南,发现整个协议率正常体重患者的62.8%和84.2%之间在肾脏疾病患者。整个协议率被发现明显高于以前只有在诊断高血压患者相比,新诊断的相比,肥胖病人和正常体重。%的患者正确实现药物指南被发现介于61.9%和84.2%之间的病人食用酒精和≥1玻璃/天在肾脏疾病患者,分别。这个百分比明显高于先前诊断高血压患者相比,新诊断的,在那些较低(没有教育和小学教育)或中度(二级)教育地位相比高教育地位(三级)。最后,患者的百分比只实现生活方式指南一致与欧盟指导方针范围在44.7%和83.3%之间老患者的病例和三个风险因素(吸烟者、dyslipidemic和肥胖),分别。这个百分比明显高于被发现在年轻患者(<新诊断的患者和55岁男性和< 65岁女性)(表5)。

逻辑回归分析是为了确定患者的特征对正确的概率的影响考虑后接受抗高血压药物治疗,患者被选为集群的医生。在调查的特点,只有诊断高血压状态(即。,old or new case) and patient’s educational status were found to be independently associated with the correct use of medication for the management of hypertension. In particular, it was found that newly diagnosed patients were almost 60% less likely to correctly receive medication compared to previously diagnosed patients (:(0.23 - -0.66),),而教育地位的高血压患者近50%不太可能正确接收教育地位较低的药物相比(OR: 0.51 (0.29 - -0.90),)。

为了评估的影响医生的特点在他们的坚持度欧洲指南,“水平的协议,”的“正确的患者百分比达到药物治疗指南,”和“正确的患者百分比只实现生活方式指南”计算为每个医生,分别。百分比的病人正确实现药物指南被发现明显高于女性,GPs,参加当地会议每年超过5,和那些在公共部门工作的同行相比(表6)。然而,在不同医生的特点没有统计上的显著差异在“整体协议率”和患者的百分比(表实现生活方式的指导方针6)。

此外,坚持准则并不是与更好的血压控制,除了正确的心脏病学家建议改变生活方式的人比那些没有达到更好的血压控制(分别为89.3%和61.9%,)(表7)。内科医生和高心血管风险或肥胖患者血压控制不佳(表7)。没有其他的医生或病人的特点是血压控制。

4所示。讨论

临床指南治疗高血压的开发旨在增加高血压患者发现的数量和有效治疗;然而,它们的实现由内科医生在临床实践中在很大程度上是被忽视的(19]。当前研究的目的是评估医生的程度”坚持欧洲高血压的管理指导方针以及因素可能会影响医生的在塞浦路斯的坚持。医生的坚定决心通过比较实际的医生的建议与期望基于指南的建议。在这一点上,应该注意的是,欧洲指南作为黄金标准而不是JNC-7和世卫组织/伊什指南,因为前者指南似乎更与塞浦路斯人口,比过去的更新,支持有关国家科学协会(CSH和CSC)。此外,根据这些联系专家塞浦路斯医生更熟悉这些指导方针。

本研究的结果表明,尽管绝大多数的医生自述,他们知道高血压指南和实施这些指导原则在日常实践中,医生的实践之间的整个协议和欧洲指南中检测出不到高血压患者的四分之三(70.4%)。然而,医生坚持准则是高于高血压患者应该根据指南相比,接受药物治疗的病人应该只有建议改变生活方式。特别是,发现大多数高血压患者(近73%)正确建议接受抗高血压药物治疗,而其余的病人仍未导致心血管疾病发病率和死亡率的风险增加。此外,正确治疗患者抗高血压治疗的比例被发现高等教育地位较低,患者在先前诊断高血压患者。另一方面,它是发现,近60%的患者得到正确建议采用改变生活方式,而其他的是低风险患者接受降压药指示一个低程度的医生坚持高血压指南在低风险的高血压患者。降压药的高不合理使用本研究观察到的低风险患者可以部分归因于首先医生认为实施指南建议不会导致所期望的结果,其次医生认为病人不会附着到改变生活方式的建议。整体协议率越高,病人的比例正确实现在先前诊断高血压药物合理用药指南有更多的时间发现,评估和治疗。相反,正确的患者百分比只实现生活方式指南在新诊断的患者更高。虽然病人正确的百分比达到药物治疗指南中更高的GPs,可能由于时间限制和低优先级为高血压病人的访问其他专业,整个协议的人死亡率相等三个专业。整个协议利率也等于其他检查医生的特点,但病人正确的百分比达到药物指导是提高医生工作在公共部门和参加更多的会议,可能由于更好的继续医学教育。 Finally, adherence to guidelines was not related with better blood pressure control in this study and more than half of the high risk patients were uncontrolled.

低一些潜在原因医生的坚持高血压指南已报告在相关研究中,如(1)医生未觉察到的建议,(2)他们的分歧与指南,(3)指导委员会专家和医生之间的差距,(4)他们的看法,适用的指导方针是不容易在日常实践中,有用的,有效的,(5)在医生怀疑的头脑,一组特定的指南可能已经过度受到科学偏见,(6)的大量实践指南和混乱,会生成的建议,即使很小的差异(7)记录血压的看法并不代表典型病人的血压、(8)无法克服临床惰性之前的练习,或者缺乏动力去改变,(9)缺乏预期结果,(10)知觉的医生对病人的依从性为改变生活方式的建议,(11)几个病人的特征,最后(12)外部障碍,包括缺乏资源、时间限制和缺乏耐心的提醒系统23- - - - - -25]。

尽管目前的结果是在协议与以前类似的研究表明低程度的医生坚持准则(26- - - - - -29日),我们的发现并不可比以来与其他研究不同的方法被用来评估医生的依从性(19]。回顾国际文献中类似的研究表明,由于其多因子的方面,测量医生坚持准则是一个概念(锻炼),可以翻译方法论上在许多不同的方面,这在很大程度上取决于研究设计(例如,病人的回顾性图表回顾记录,横断面以人群为基础的研究,未来的“现实生活”管理的患者如本研究的情况下,等等),以及可用数据的范围,详细介绍了分析的水平19]。一些基于人群或记录研究简单量化的程度医生执行必要的临床检查/实验室检测[30.]。这是当前的研究的范围由于我们的目的是评估医生的程度的遵守指导方针管理高血压和高血压的诊断。此外,收集必要的信息和/或执行的测试并不一定表明成功识别的风险和更少的治疗所以转让。另外,研究调查的程度之间的协议设定的目标医生(SBP、脂质等)和推荐方针目标(27]。一个潜在的问题是,医生常常会“现实的”目标,病人可以在短时间内实现之间的后续访问,而不是“终极”的目标。

本研究的结果可能会受到一些局限性的影响。首先医生参与了这项研究的小样本大小可以解释缺乏统计学意义之间的联系医生的特点和程度的遵守欧盟的指导方针。其次,在目前的研究中,医生的建议作为唯一的坚持。理想情况下医生的合规应该检查通过使用更多的综合指标,评估类型的治疗,血压的成就目标,跟踪,和监控,分别。

5。结论

综上所述,本研究的结果表明,尽管绝大多数的塞浦路斯医生自述,他们意识到并实施高血压指南在日常实践中,一个显著降低医生的实践之间的协议利率和欧洲的指南被发现。特别是,它被发现,超过四分之一的高危高血压患者仍然未经治疗,其中一半仍然不受控制,几乎40%的低风险患者接受药物不合理。记住治疗和/或不受控制的高血压高危人群与心血管发病率和死亡率增加相关和不合理使用抗高血压治疗与提高卫生支出有关,有一种强烈的需要和实现项目旨在提高医生的意识对准则实施的好处。

承认

这项研究由塞浦路斯开放大学。

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