文摘
背景。最近的临床指南扩展适应症口腔设备对象受到严重阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的影响。本系统评价的目的覆盖这个重要的公共卫生问题是双重的:更新和总结可获得的最佳科学证据通过选择相关的质量,并确定治疗途径,可以转移到目前的临床实践。方法。所有的摘要发表在2月18日之前,2019年,已确定在三个电子数据库(PubMed、网络科学、和Cochrane)。Cochrane协作偏见的风险评估工具是作为评估工具,以评估质量的选择研究。结果。搜索策略取得了2260项研究。后消除重复和不符合入选标准的研究,32全文评估资格,和17相关终于定性中合成。17个研究非常异构类型的选择包括相关的病人入选标准而言,样本大小,分布的两个性别不同组,治疗,持续时间和定义的主要和次要的结果,没有任何限制的定义。共同的发现是口腔器械治疗的积极响应对象受到轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的证据情况下严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结论。需要高质量的研究,以提供额外的有用的指南为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症管理牙科医生。
1。背景
在最近的一次系统的回顾,Senaratna et al .,突显了一个事实,任何阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率总体范围从一般成年人口的9%到38%,从13%到33%的男性和女性从6%降至19%。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患病率高的老年龄,男性,在那些高BMI。(1]。严重睡眠呼吸障碍的患病率(你好≥15事件/ h)一般人群的白人为主的欧洲血统的平均年龄57年估计有23.4%的女性和49.7%的男性。(2]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症会增加高血压的风险,葡萄糖耐受不良和心血管和脑血管疾病。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症也与白天嗜睡,认知功能障碍,增加交通事故的风险3]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可以用不同类型的手术或非手术治疗方法4]。口腔设备治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是广泛应用于轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症形式(5]。牙医越来越被咨询的多学科治疗打鼾和睡眠呼吸暂停/ hypopnoea综合症。最近的临床指南也扩展适应症口腔设备当病人中度和重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病例,后被正式告知风险,拒绝CPAP治疗(持续气道正压)(6]。目前,大约有100台设备用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(7]。这些设备可以在三个类别:主要是杰出的下颌进步设备,tongue-retaining设备和软palate-lifting设备(8,9]。几个系统评价口腔设备的功效(OA)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是近年来发表的(9- - - - - -16]。这些系统评价从2006年到2019年出版,是基于在2018年发表的文章(16]。Six revisions只包括随机临床试验(RCT) [9- - - - - -12,14,15),一个包括随机和nonrandomised临床试验(13),另一个包含个随机对照试验和观察性研究[16]。所有这些系统评价包括一个随机对照试验没有任何限制数量的样本大小的范围从几个几十个病人少于一百例。这些系统评价评估营运效率相比,CPAP [15),安慰剂设备或参与课题(13),其他类型的OA (9,10),和其他干预措施(医疗和手术治疗)11,12,14,16]。这些研究有重大的临床异质性的样本大小、跟踪和识别的端点。最后,相关的质量检查表(Jadad评分和Cochrane工具风险的偏见)只用于三个系统的修正(11,13,15]。
本系统评价的目的涉及公众健康的一个重要问题是双重的:更新和总结只有选择相关的可获得的最佳科学证据的质量,并确定治疗途径,可以转移到目前的临床实践。
2。材料和方法
系统回顾基于棱镜(首选项报告系统评价和荟萃分析)进行了检查表(17]。所有摘要发表在2019年2月18日,已确定在三个电子数据库(PubMed、网络科学和Cochrane图书馆)。下面的搜索策略采用:“阻塞性睡眠呼吸暂停症”或“阻塞性睡眠呼吸暂停症”或“阻塞性睡眠呼吸暂停症”或“阻塞性睡眠呼吸暂停症”和“下颌推进装置”或“下颌进步设备”或“牙科设备”或“牙科设备”或“牙科设备”或“牙科设备”或“口腔设备”或“口腔设备”或“口腔设备”或“口腔设备”。选择研究个随机对照试验的类型和调查口腔设备的功效和/或分析潜在的积极或消极的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗的预测因素。文章选择从三个数据库通过搜索获得的结果。
下面的入选标准是采用:(我)相关评估OA和其他治疗(手术或非手术的方法),包括至少一共有50个病人(2)受试者的年龄≥18年(3)研究英语(iv)研究比较几种口服电器(v)研究比较口腔设备安慰剂治疗设备;参与控制小组;治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人与其他方法(CPAP、手术、治疗位置);和上面的组合比较
排除标准如下:(我)研究生物标记作为主要终点(2)观察性研究(病例对照和队列研究)(3)案例报告(iv)案例系列(v)系统回顾和荟萃分析(vi)动物研究(七)二次相关的(研究二次分析的主要终点试验相比)
两个评论家选择复制和独立的研究,按照入选标准,双盲评审过程。当两个评论者无法达成协议在一篇文章的选择,第三个专家评估者被称为结束纠纷。
主要结果是由改善呼吸指数(AHI: apnoea-hypopnoea指数;RDI:呼吸障碍指数),因为这些指标代表最常用评估工具评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗成功的科学文献。二级评审的结果如下:阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗OA积极的预测因素;白天嗜睡(ESS)、生活质量、合规和打鼾。一个特定的表被用来提取总结每个研究的内容。提取表分为以下部分:参考书目;个随机对照试验设计和类型的比较、样本大小、类型的口腔设备,跟进,主要结果和主要结论。
Cochrane协作偏见的风险评估工具是用来评估的质量研究(18]。这个清单评估七个领域的研究(随机序列,分配隐藏,令人眩目的参与者和人员、盲法的结果评估,不完整的结果数据,选择性报道,和其他偏见)的整体风险的偏见。
3所示。结果
文献检索和选择的过程显示在图中1。搜索策略取得了2260项研究。后删除重复和不符合入选标准的研究,32全文对资格进行评估,最后17相关的定性中合成。
研究选定17非常异构。第一个重要的区别,没有考虑在前面的系统评价是使用不同类型的口腔设备在这些研究中(表1)。Banhiran et al。19]noncustomised口腔设备使用。6研究定制,但不是滴定,设备使用(20.- - - - - -25]。在他们的研究中,Quinnel et al。22nontitratable]相比,定制设备和另外两个电器:定制设备由一个牙科技师模型实现从牙科记录患者所穿的一个特定的装备和另一个预制设备(“煮沸和咬”)。其他的研究使用了一个定制和可滴定装置26- - - - - -35]。
另一个重要的差异可以指出这些研究通过观察不同持续时间的随访期(从1到42.7个月)和不同程度的呼吸指数包括病人(表的1)。17日的样本大小相关的包括在50到150个病人(表中1)。
在选定的6个研究比较口腔设备用CPAP治疗(20.,26,27,29日,33,35],包括安慰剂组仅有2研究[26,27]。在这些研究[20.),第三组只是保守治疗措施(tips)睡眠卫生和饮食的超重受试者。在5的研究中,口腔设备治疗只是与安慰剂比较(21,25,30.,32,34]。在这项研究中,Banhiran et al。19),没有一个安慰剂组和热塑性noncustomised滴定装置使用(相对于当前的指导方针)所建议的。一定程度的异质性也指出在安慰剂治疗。四个研究使用各种类型的上颌夹板(26,30.,32,34),一个研究使用安慰剂的平板电脑(27),另一个使用相同的设备没有下颌进步的活性基团(25]。两项研究比较几种类型的下颌进步设备(22,31日),且只有一个这些研究有一个对照组不做任何处理的31日]。只有一个研究比较不同程度的下颌进步(23]。最后,一项研究比较了手术方法(手术)口服治疗设备(24),其中一个17项研究比较了位置治疗口腔设备治疗(28]。这些研究有安慰剂组。如表所示117中选择相关的9相关的是一个有8个并行设计和相关的交叉设计。只有三个研究非相关(表1)。
每一个的研究进行了分析,主要和次要结果被确定。对于每一篇文章,二次相关的存在在之前排除全文也分析(36- - - - - -48]。17的质量评估相关的显示,只有两项研究的整体风险偏差定义为“低风险”(25,26)(表2)。
4所示。讨论
这个系统评价考虑了直到2019年2月公布的证据显示高异质性的类型包括相关的病人入选标准、样本大小、分布的两个性别不同组,治疗时间,主要和次要的定义结果没有任何限制的定义。在这个系统的审查,OA治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗成功评估按照美国睡眠医学学会(发布)疗效标准(部分成功,你好你好相比降低了50%,如果在基线值≥5;成功完成:你好值小于5),只有相关的包括有超过50个病人。此外,Cochrane协作偏见的风险评估工具是为了评估使用个随机对照试验的质量。应进一步考虑异构性:口腔设备的类型,必须选择。没有系统性回顾仔细考虑这个元素的评估的有效性和水平合规的病人。在我们的研究中,10的17选择相关(58.8%)考虑定制和可滴定装置,允许高定制的治疗。
目前,有一个指导方针的参考文档在2015年出版的由美国睡眠医学学会(发布)和美国牙科学会睡眠医学(AADSM)牙科治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的临床实践。本文阐明了定制和可滴定口腔设备的重要性在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗(6]。如图所示使用Cochrane协作工具的评估偏差的风险,选择研究的总体质量较低,只有两个研究的整体风险偏差定义为“低风险”(25,26]。值得注意的是,29.4%的研究(22,25,27,31日,34)没有进行样品的分析试验相比,如果先天的功效优先治疗的规定有可能犯错的假阴性(的研究)和假阳性(值)。缺乏这些信息不仅对质量有重大影响的结果,也是从道德的观点。此外,6 17(35.3%)的文章(23,24,27,30.- - - - - -32缺乏随机和失明的相关信息。如果盲法研究,研究对象是谁蒙蔽后分配到干预组(例如,专业参与者提供支持,结果的评估者)和形态使证据极有可能是批评。由于这些原因,缺乏临床和方法论假设执行我们的荟萃分析。更好的研究有望在未来进行不同质量的改善临床标准为了适当地使用meta-analytical研究设计。
许多研究的主要结果是障碍参数评价和呼吸指数的提高。在这些研究中,有一个由Aarab et al。26]显示缺乏统计学意义差异CPAP治疗组和下颌推进装置(疯狂)组AHI改进。在这项研究中,有一个问题相关的一个重要的统计差异BMI在两组间基线(CPAP和疯了)。中基线身体质量指数(BMI)的疯狂组低于CPAP的一组。的区别,尽管增加体重,是一个因素,这就是严格地连接到呼吸暂停的严重性,并根据目前证据OA治疗,这项研究的结果可以被认为是可靠的。唯一的睡眠参数显著改进的统计与CPAP和疯狂与安慰剂相比RAI(呼吸兴奋指数)参数。最好的定性研究比较OA和CPAP, Aarab et al。26)最长随访期。除了Aarab et al。26),另一项研究比较CPAP和OA出版的林等。20.没有安慰剂组),但是有三分之一保守治疗组(饮食和体重控制)。可用数据从这个研究结果提出了更好的结果和CPAP略低了,显示,控制体重可能会导致更好的睡眠参数,但这些参数没有异构和统计学意义与基线相比。CPAP被证明是更好的功效而疯狂显示患者的耐受性增加水平和更好的依从性。
17所选研究及其评价的二级刊物,以下注意事项在口腔设备治疗阻塞性睡眠呼吸暂停和打鼾导致:(我)美洲国家组织是有效的减少超过50%的AHI平均基线相比还有些严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的人达成部分成功(30.]。同样,OA海外开发治疗能够减少一半(3%)的中值这些科目30.]。在这项研究中(30.],它也是有趣的注意,AI值(呼吸暂停指数)的中值1(0 - 5)从平均8.5显示一个伟大的成功的程度在解决呼吸暂停和流行hypopneic事件中剩下的AHI事件。(2)24小时动态血压监测(ABPM)考虑在两个研究。在这些研究没有统计上的显著差异相对于基线的OA (30.),而在另一项研究[20.)平均舒张压显著降低在24小时内通过OA(收缩压不显示这种差异)。此外,在本研究中每日比基线收缩压和舒张压显著降低。这不是睡觉时的压力值。在第二个随机对照试验48),夜间血压的变化显著减少女性。(3)自我报告合规普遍高的夜晚当设备被使用和每晚的睡眠时间与口腔设备。疯狂的报道,合规总是高于CPAP合规。只有在两个相关的28,30.),微传感器是用于更好的合规评估在OA治疗。一项研究[30.)表现出很强的相关性之间的sensor-reported合规百分比和自我报告合规百分比(96.1% vs 100%)疯狂组治疗。这个结果并不适用于虚假的设备用于本研究的另一组(在这种情况下,目标遵从性和自我报告合规是巨大的)之间的区别。另一项研究[28]显示缺乏显著统计学差异的百分比合规治疗OA和位置。
17项研究中,只有一个位置相比治疗OA (28]。一个随机对照试验与振动设备使用一个乐队在胸部。结果表明,没有统计上的显著差异在轻微或中度位置阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者(没有你好> 20)的AHI改进。很重要,请注意nonsupine AHI只有控制在OA时治疗组相比显著增加基线位置治疗组。由于这些原因,这两种治疗方法的组合可以在选定的病人是一个成功的选择。这项研究的另一个重要的考虑是,在OA治疗组没有统计上的显著差异的时间花在仰卧位(被相反的位置治疗组)28]。
自述症状和生活质量数据(埃普沃思嗜睡评分(ESS)、打鼾症状量表(SSI),生活质量(SF-36、FOSQ SAQLI,等等,))显示,而变量结果:(我)SSI一直在考虑只有一项研究[21]显示没有差异分析两组显著减少。在这项研究中,下颌先进设备相比nontitratable,一口提高夹板。打鼾的评价由合作伙伴(26),缺乏变化,打鼾与安慰剂是经常报道。疯狂的日益显示减少打鼾,更频繁,打鼾与CPAP完全消失。在Marklund et al。34),口腔设备允许显著减少打鼾与安慰剂相比。(2)唯一的研究,考虑不宁腿症状减少与OA与安慰剂相比具有统计学意义(34]。(3)ESS(最常见的主观评价文学的睡意)总是统计上显著改善,但在林前面描述的研究等。20.]这也在安慰剂组显著减少,表明所谓的安慰剂效应的可能性。此外,在另一项研究中没有一个统计上的显著差异相比安慰剂通过奥斯勒与困倦的客观评价测试(34在治疗OA。数据从Benoist et al。28)确认困倦和大纲的一个客观评价的重要性这一事实即使缺乏在统计上有显著差异的两个治疗(口腔设备和睡眠姿势教练或SPT)的障碍参数的改进,ESS的变化在统计学上显著降低OA组相比,SPT集团;(iv)生活质量评估在多个研究通过不同类型的问卷调查,结果似乎是异构的,但是他们不提供一个清晰的视图的结果通过OA的治疗功效。似乎只有个随机对照试验的结果(40]基于贝克抑郁量表和Vigor-Activity Fatigue-Inertia规模的情绪状态,轮廓明显改善疲劳、能量水平,OA治疗后监测。
研究整体低风险的偏见,没有可以提供的信息成功治疗的预测因素(25,26]。在其他的研究中,一个由Hoekema et al。33)是唯一一个随机对照试验,导致了不同的出版物的出版于2008年41),单一和多元分析两组(疯狂和CPAP治疗),目的是识别潜在障碍预测和/或人头测量法的成功治疗的因素。本研究概述了在CPAP治疗缺乏可靠的预测变量,显示以下办公自动化(OA)治疗中疗效的预测因素:(我)肥胖病人(低BMI)(2)不太严重的患者呼吸暂停(下呼吸道指数)(3)患者下颌retrognathism(iv)患者最大的下颌突出
一个高效的OA治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的分辨率可以moderate-slight阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的首选。在这些患者中,选择使用这些设备可以由前面列出的预测因素决定的41]。这些预测因素的评价属于牙医主修睡眠牙科的准备。由于这个原因,这些病人应该指后者进行适当的访问或在这个人领导的研究小组分析了。OA治疗的积极作用应该进一步分析在其他研究中对血压将必要的澄清,理解,在OA和量化处理。合规数据证实良好的合规值在OA治疗但是强烈建议使用客观记录系统这一结果。后证明OA患者治疗效果,治疗期间监测其使用也将重要的考虑到巨大的风险由于缺乏治疗依从性,两个健康(CV风险等)和其他人的健康(交通事故)。正确的治疗依从性将造福国家健康储蓄由于减少了需要对所有潜在的严重慢性阻塞性睡眠呼吸暂停综合症疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一种concause这些疾病。
在这些情况下严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的OA用于患者拒绝其他的治疗方法,可以获得潜在的结果不应被低估。从目前的证据,有实质性的提高血氧饱和度下降指数(ODI)和呼吸暂停指数(AI)。出于这个原因,即使疾病只是部分控制通过办公自动化(部分AHI成功),很明显,这种治疗是一个基本的选择来提高严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的生命,拒绝其他类型的治疗方法。然而,这仍然是一个妥协,对病人的健康。这些考虑不能用于那些需要驱动的交通工具,因为根据部分成功的治疗,有可能损害一个人的健康和他人的健康。由于这些原因,OA应用程序在特定严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症病例相比,仍然是一个有效的选择缺乏治疗。考虑到现有的证据,OA似乎是一个解决方案比CPAP经常打鼾,但不能完全消除它,因为它是后者。然而,CPAP导致增加水平的噪音而睡,打鼾,可以成为伴侣的睡眠障碍的原因。
主观报告每日瞌睡通过ESS轮廓OA治疗后显著改善,但一些文章缺乏统计学意义差异与安慰剂相比。在唯一的研究(34]困倦的客观评估(奥斯勒测试),与安慰剂相比没有显著差异。根据这些结果,困倦不能预测成功因素及其改进不能被视为一个成功的发现。根据上述结果,所有未来功效研究和预测因素在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗应该始终使用最好的口腔电器(定制和可滴定)。Banhiran et al。19)提供的另一个来源反映潜在的改进,可以实现在未来的研究考虑最近的建议在这个领域(6]。在这项研究中,定制口腔设备也使和滴定non-dental健康专业的医生。
这种分析概述了另一个有用的考虑日常临床牙科实践在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗。一个低质量的研究31日)两个定制滴定设备相比有两个不同的滴定系统:其中一个(Herbst-like)滴定系统(伸缩臂)夹板,其他(TAP)滴定系统(螺丝)。前端设备的激活系统还允许下颌骨在夜里被关闭。河等。31日进行了短期和长期随访。滴定的结果表明,该装置系统在前面(提供一个“连接器”)是统计上显著更有效减少呼吸指数和ODI相比,在短期内的侧滴定系统(没有“连接器”)。
如图所示,在慢性疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,达到治疗效果的因素之一,影响依从性和治疗依从性。在最近的一项研究[49]在OA长期坚持治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,作者发现,治疗效果是最重要的因素(100%的病例)和与继续治疗。此外,选择相关的(30.),是客观地估计,概述了统计上的显著差异和安慰剂夹板之间一个活跃的疯了,支持后者。可用数据确认合规水平可能减少由于缺乏治疗的疗效。
4.1。限制
这个系统综述的主要局限性(a)中选择研究的质量不高;(b)不同类型的口腔设备;(c)不同类型的安慰剂;(d)不同的随访持续时间;呼吸指数(e)不同的范围和严重程度在入选标准。
5。结论
目前的系统评价轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的口腔设备治疗建议一些证据的情况下严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。从公共卫生的观点,是很紧急的桥梁之间的差距阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的流行病学意义,健康后果,较低的平均质量的证据在科学界提出的治疗效果。基于研究的一个全面的方法更长的随访期(包括创建基于病理记录来评估治疗效果的预测变量在中期和长期)将提高证据的质量在这个领域,建立更严格的指导方针,需要通过适当的培训和推广信息战略目标领域的专业人士。
缩写
| 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症: | 阻塞性睡眠呼吸暂停 |
| 个随机对照试验: | 随机临床试验 |
| 群: | 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 |
| 你好: | Apnoea-hypopnoea指数 |
| CPAP: | 持续气道正压 |
| 办公自动化: | 口腔设备 |
| RDI: | 呼吸障碍指数 |
| ESS: | 埃普沃思嗜睡评分 |
| 发布: | 美国睡眠医学学会 |
| AADSM: | 美国牙科睡眠医学 |
| 疯了: | 下颌提升设备 |
| 体重指数: | 身体质量指数 |
| ABPM: | 24小时动态血压监测 |
| SPT: | 睡眠姿势教练 |
| 海外: | 血氧饱和度下降指数 |
| 人工智能: | 呼吸暂停指数 |
| PSG: | 多导睡眠图。 |
数据可用性
和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者要感谢克劳迪娅罗西为她宝贵的和专业的翻译工作和爱Lacorte为她宝贵的帮助确定适当的搜索策略。