文摘
严重牙周炎是一个非常普遍的牙病。随着植入牙科、牙齿经常提取并更换。牙周手术,表示,也可能导致增加创伤病人。本文献综述讨论不同的牙周炎治疗方法并提出了治疗方法强调最大保护牙齿的同时最小化病人发病率。科学论文从MEDLINE检索/ PubMed数据库到2021年1月来确定合适的文章,本文的目标。这是补充的手搜索使用参考列表相关的文章。作为牙齿预言没有较高的预测价值,更为保守的方法提取牙齿应该遵守。这可能涉及到重复轮非手术牙周治疗,和兼职教授,如本地交付他汀类凝胶和subantimicrobial-dose强力霉素似乎是有效的。牙周手术不应该在早期阶段治疗改善非手术疗法可能会观察到12个月从最初的治疗。表明牙周手术,也应该是微创,牙周再生被证明是有效的后续超过20年。 Biomarkers provide an opportunity for early detection of disease activity and personalised treatment. Quality of life is proposed as an alternative end point to the traditional biomedical paradigm focused on the disease state and clinical outcomes. In summary, minimally invasive therapy aims to preserve health and function of the natural dentition, thus improving the quality of life for patients with periodontitis.
1。介绍
牙周炎是一种多因子的和双向炎性疾病由微生物的积累存款;nonresolving炎症和个体易感性同样导致内的牙周pathobionts也扮演一个角色在牙周炎的发展1]。失调驱动器破坏性炎症和加剧了疾病,而炎症副产品提供营养,有选择地支持pathobionts和恶化生态失调的程度2]。这些因素伙伴相互地增强,导致疾病易感个体的状态(3]。因为组织损伤可能归因于宿主炎性反应,细胞因子是细菌之间的一个中间机制和host-mediated组织破坏4]。使用唾液细胞因子的生物标志物牙周炎在个性化的牙科工具,特别是对于高风险患者或nonresponders的识别和确定疾病活动和发展5]。
的患病率分别为35%和11.2%,治疗龋齿和严重的牙周炎是两个最常见的牙科疾病(6,7]。虽然他们的目的不同,两种情况下涉及建立一个社区受到宿主因素和炎症的影响,dysbiotic幼童腹壁薄弱的活动收敛于启动疾病(8]。两种情况下还可能导致牙齿脱落,这是与一个受损的口腔健康相关的生活质量9]。因此,预防和控制龋齿和牙周炎应该每一个牙医的目的。微创牙科的概念是基于组织保存;最好是通过预防和早期干预,然后通过最小化组织损失要干预(10]?这是一个进化在医疗治疗哲学基于科学进步和最近关注patient-reported结果的措施。在牙体,这已采取的形式,早期诊断,早期病变,补充矿质和微创腔制备技术(11]。在牙周病学,这一概念主要集中在外科技术,减少手术创伤,从而优化伤口愈合和减少病人发病率(12]。因此,本文献综述旨在讨论牙周炎和不同的治疗方法,目的是将这些整合到整体治疗方法包括病人的生活质量作为一个端点(图1)。讨论了这种方法的有效性的临床表现和病人感知。
2。材料和方法
进行文献检索MEDLINE / PubMed到2021年1月来确定合适的综述文章。各种网格的术语和关键字被搜索关键字/标题/抽象,包括最低限度;侵入性;微创手术;微创非手术程序;牙周病学;牙周病学;牙周病;预测;拔牙; tooth loss; periodontal regeneration; non-surgical, adjunctive therapy; host modulators; anti-infective agents; biomarkers; periodontal reviews; and periodontal maintenance. The definition for a minimally invasive procedure was “any intervention described as minimally invasive.” Articles were screened by title, abstract, and full text for relevance. Full-text examination was also carried out for studies with insufficient information from the titles or abstracts to make a definitive decision. Related articles published in English, reviews, meta-analyses, and clinical studies in humans were included. Case reports, implant-associated surgeries (e.g., sinus lift surgery, socket preservation, or bone grafting), soft tissue or other restorative dentistry procedures, and animal and在体外研究被排除在外。电子搜索被反复核查确认文章的参考文献补充。
3所示。减少牙齿脱落
牙周炎是成年人牙齿脱落的主要原因;下游后遗症包括失去自尊、生活质量和咀嚼功能障碍,这可能会影响营养和健康(13]。2017年世界车间分类认为牙齿丢失的数量由于牙周炎阶段定义的严重性,≥5牙齿可能导致需要复杂的康复(14]。固有的过程中牙齿脱落牙预后的分配,传统上被解释为牙齿死亡的概率。
3.1。牙齿预测的预测价值
各种分类系统存在,但目前尚不清楚是否优于其他任何系统。然而,清楚的是,牙预后影响不仅通过临床和影像学结果,也可修改的行为危险因素的控制和质量的接受治疗15,16]。此外,临床医生分配预后并执行相应的处理规定牙齿的结果(17]。在挪威的一项研究牙医、钳偏低(阈值提取)导致60%的去除牙齿牙周支持(≤50%18]。一些临床指南提出,牙骨质疏松> 65%有一个可怜的长期生存,添加萃取的决定(19,20.]。然而,预后的分配是复杂多样性的不同的可能情况下,牙齿预测系统不能充分解决。决定提取牙齿也应该不是仅根据流动。因为牙齿与预后的预测能力以外的“好”大约是50%21),更为保守的方法提取牙齿应该遵循。支持,长期研究了保留的牙齿甚至一个可疑的预后和先进的分叉参与(22- - - - - -24]。
3.2。牙周再生
牙周再生可能被定义为“恢复丢失或减少牙周组织,包括牙骨质、牙周韧带和牙槽骨25]。如果成功,它可能会增加牙周支持和仍然是唯一的方式,可能会导致牙周的回归阶段(26]。最近,系统回顾报道,过去不少缺陷导致的牙周再生改善附件水平和较高的牙生存在一段20年27]。此外,过去的治疗等生物材料的缺陷和引导组织再生或搪瓷矩阵导数执行比开放皮瓣清创术(28维护,这些结果从长远来看,即使是在牙齿分叉参与(29日,30.]。微创方法牙周再生也表明长期有效,将在稍后讨论(31日,32]。因此,牙周再生中发挥着重要作用改善预后的一颗牙齿,应该尝试用微创手术方法。
4所示。减少手术的必要性
的存在残余口袋≥5毫米和口中非手术治疗后出血分数> 30%是疾病进展的危险因素和牙齿脱落,因此可能被视为一个不完整的牙周治疗效果(33- - - - - -35]。持久的口袋一般认为手术后通常需要额外的治疗,”课程。外科治疗的主要优点是视觉访问,和临床医生经常未能完全清除牙菌斑和微积分的根源,尤其是在深中饱私囊的存在(36]。
任何牙周手术前的一个重要前提是病人斑块的优化控制。成功的结果是患者获得良好的菌斑控制,而在plaque-infected牙周手术上下导致疾病复发和重大损失更多的附件(37,38]。此外,维护口腔卫生的高标准与良好的再生密切相关的结果(39,40]。使用适当的清洁牙齿之间的艾滋病、抗菌代课,会议重复的仪表与口腔卫生钢筋也可能导致进一步探索口袋深度削减非手术阶段(41),无需手术治疗。
4.1。使用抗菌素的兼职教授和主机调节器
牙周炎模型遵循一个幼童腹壁薄弱的社区生态失调,疾病就像高潮的生态演替过渡到更高比例的口头pathobionts [42]。nonresolving炎症被认为是推动这一转换,应用主机调制,指操纵免疫反应的预防或改善组织损伤,可能促进一个反转的环境失调,促进修复(2]。这些主题是系统评价的主题覆盖在牙周病学十六欧洲研讨会。辅助防腐剂被发现显著减少炎症和本地交付或全身性抗生素与显著的临床效益(43- - - - - -45]。值得注意的是更频繁的不良事件的发生率和日益关注与系统性抗菌素的使用,抗生素耐药性调用紧急行动的需要寻找长期选择。的组合机械清创与东道国调节器会改善治疗结果,和当地交付他汀类凝胶和subantimicrobial-dose强力霉素可能被确认为有效形式(46]。尽管益生菌疗法的疗效是模棱两可的,现有的证据不支持常规使用,未来充分有力的多中心临床试验中可能会进一步阐明其承诺在微创牙周病学(46- - - - - -48]。
4.2。扩展重新评估或手术?
单一的或重复的功效轮清创术在改善牙周状态一直在讨论文学。在涉及严重的晚期牙周炎患者的一项研究中,Badersten等人观察到一个集仪器是有效治疗深牙周袋,而重复的仪表进行三次(两到四个月的时间49]。同样,另一项研究通过安德森等人指出,多个集仪表是无效的,尽管在这项研究中,额外的仪器的间隔分开(24小时50]。作者得出的结论是,如果微积分不是一个集清创后,重复仪表不太可能改变。然而,最近的证据从其他几个研究支持临床进一步大幅削减在最初的清创之后,他们更明显,温和和雄厚51- - - - - -53]。
因此,应该注意的是,Badersten等人等经典研究的结果和安德森等人可能不是广义。的确,一个集扩展通常不会导致完全去除龈下的微积分,凭借财力雄厚,与不完整的微积分删除(54]。仪器的质量也取决于医生的技能和时间分配的过程。因此,治疗领域应该在适当的时候重新初始炎症消退后,执行和重新插装在考虑牙周手术。值得注意的是,这需要时间的牙周组织改建后的单轮非手术牙周治疗。传统的重新评估在8 - 12周的治疗可能会掩盖真正的潜在的非手术治疗治愈和成熟的牙周组织发生未来9 - 12个月55- - - - - -57]。等待一段时间也推荐评估病人的手术前合规回忆任命和菌斑控制任何外科手术之前进行(58]。
4.3。微创非手术治疗(MINST)
非手术微创方法治疗最初提出的里贝罗et al。根表面清创术,苗条的超声提示和minicurettes,实现了和护理被保护软组织的稳定性(59]。这种方法使用临床和影像学证据,证明相似功效的微创外科技术治疗过去不少缺陷。在另一项研究中,平均71.6±15.7%的口袋关闭观察网站的初步探索深度> 5毫米在病人级别,表明类似的如果不是更好的成功率比传统的非手术方法(60]。Nibali等人评估缺陷的愈合与射线过去组件> 3毫米在不吸烟者MINST之后,和重要的临床和影像学improvementswere同样观察到(61年]。这些改进是稳定后五年重新评估(32]。Aimetti等人评估的搪瓷矩阵导数≥3毫米过去不少缺陷后MINST或雾(微创手术技术)方法,与MINST方法被发现有类似的临床结果和更短的处理时间62年]。
治疗后非手术疗法通常始于一个血块的形成,最终形成交叉的上皮。推测MINST方法的结果在一个更稳定的血凝块过去,这可能导致骨并列或增加骨矿化后非手术治疗(61年]。类似于微创手术方法,保护切牙周纤维附件水门汀也是一个重要的要求(63年]。这些观察表明潜在的非手术疗法作为一种有效的治疗选择过去的缺陷。然而,需要更多的临床证据,临床试验比较微创手术和非手术的方法是进行(64年]。
牙周视频示波器,诞生于2002年,同样值得关注。通过启用直接实时可视化和放大的龈下的齿面,改善质量的非手术清创术和疗愈的结果能够达到65年- - - - - -67年]。然而,设备的相当大的成本,缺乏研究证明其有效性,陡峭的学习曲线,从传统的技术变革阻力意味着这个设备还没有广泛使用(68年]。
4.4。长期研究的比较疗效外科皮瓣和非手术方法的访问
最近的一次系统的回顾访问皮瓣手术与非手术的功效清创术表明更大的探测深度缩减了雄厚的接受手术治疗与非手术治疗相比,但随着时间的推移这些差异减少额外的0.5毫米在长期的影响69年]。适度雄厚(4 - 6毫米)的结果没有差异无论手术做了。在网络分析比较微创非手术和手术技术,非手术技术有较低的概率是最好的治疗方法选择的减少探测深度和临床附件增益,但有限的研究和异构数据排除一个结论性的声明在这个问题上70年]。因此,非手术和手术治疗方案可能被视为长期有效探测深度的减少手术后可能不会持续。提到非常重要,许多经典的纵向研究只使用使用访问皮瓣等修改韦德曼皮瓣,这些发现并不适用于再生方法。然而,这种观察也表明,非处理因素减少是重要的维持口袋里执行,如能改变的危险因素的控制和维护程序的病人的依从性。
5。减少复发
牙周病学是为数不多的医疗和牙科学科与特权的长期数据,和30年期维护Axelsson等人的结果最终证明,维护程序根据个人需求可能导致几乎完全牙周稳定(71年]。格雷茨等人最近的一项研究的18年证明长期牙齿保留与结构化维护程序是可能的,无论患者基线特征(72年]。因此,潜在的干预(手术或提取)由于纵向恶化的牙周组织可能最小化通过促进病人的依从性,使用生物标记物早期检测,并考虑到生活质量作为一个端点与临床治疗的措施。
5.1。共同的治疗目标和促进合规
使用定义的患者错过了< 30%的定期维护访问或从不去两年没有维护的访问中,完全依令行事的人的数量超过20年的观察是一个在三个(73年,74年]。这是重要的,它是有据可查的文学不稳定依令行事的人有更多的牙齿脱落和牙槽骨丢失,导致日常性能影响更大(估计的功能性能、情绪稳定和社会绩效)(74年- - - - - -76年]。此外,不良预后的影响牙齿相邻牙齿上产生非常不利的影响,增加正则召回间隔较低(77年,78年]。这些观察强调临床医生和病人的角色的重要性在朝着一个共同的治疗目标是利益相关者可能最初不同的感知和端点解决疾病的病理学。病人依从性影响因素并没有证实在文献[79年]。不服从的最终结果是复杂的行为模式和生活压力等因素,自我效能感低,初始报告的急性症状,和缺乏共同付费的选项(80年- - - - - -82年]。缺乏动机似乎是一个重要的因素在决定遵从性(79年],它强调了患者教育的重要性和行为修正策略如设定目标,自我监控,和动机访谈83年,84年]。的确,个性化口腔健康教育低额外的增量成本和被发现是临床和更具成本效益比标准的口腔健康教育计划(85年- - - - - -87年]。最后,使用air-polishing设备为牙周维护带来更有利的病人感知和效用可能改善遵从性(88年]。
5.2。利用生物标志物牙周炎的早期检测
生物标志物的使用正成为一个重要的工具来监控牙周健康状况。牙周炎的炎症过程是由复杂的细胞因子相互作用在细胞和分子水平上,他们施加监管控制免疫细胞在牙周组织4,89年]。此外,牙周pathobionts可能产生的毒性因子调节免疫应答的炎症(90年,91年]。可能诊断生物标记与炎症相关(interleukin-1-beta、白细胞介素- 6和肿瘤坏死因子-α),结缔组织退化(基质金属蛋白酶(MMP) 8和9、组织金属蛋白酶抑制剂(TIMP) 1,和天冬氨酸转氨酶),和牙槽骨吸收(osteoprotegerin和carboxy-terminal端肽1型胶原),以及生长因子如肝细胞生长因子(92年- - - - - -94年]。事实上,细胞因子的平衡可能决定发展和疾病的严重程度95年,96年]。
观察牙龈沟液内细胞激素生物标志物可能来源于(GCF),携带特定站点免疫学的内容(97年),或者唾液,这是一个汇集代孕流体GCF提供信息的整体状态口腔环境(98年]。血清生物标志物,相反,可能不会发挥重要的诊断或预测作为血浆细胞因子水平可能与炎性变化发生在牙周组织(99年,One hundred.]。在另一项研究中,最大的灵敏度来自唾液生物标志物,和最大的GCF观察特异性生物标记(101年]。最近,然而,新的生物标志物如galectin-3和nod样受体家族pyrin domain-containing蛋白质3 (NLRP3) inflammasome发布在炎症条件下血清和唾液中可能区分牙周炎和牙周健康的状态102年,103年]。
生物标志物的使用是特别相关的即时治疗,观察牙龈沟液内细胞激素,唾液或可以收集了病人的无创,前者可能被用于特定病人的筛选而后者用于特定站点识别疾病的活动(97年]。的确,GCF识别细胞因子的可靠性与更多侵入性技术,如牙龈活检和血清,后者被认为是不敏感(104年]。可能需要采用整体方法识别多个生物标志物在特定组合为了这个目的,而不是单一的或有限数量的生物标记(105年,106年]。例如,分类和回归树分析小组的唾液生物标志物包括MMP-9 TIMP-1, IL-1b牙周炎患者能够预测的精度接近100% (106年]。高通量基因芯片分析的出现和大规模蛋白质组学可以大大有助于网站与疾病的预测和调查活动,虽然这方面基本上仍是无人(97年,98年),部分由于高成本和低可恢复性等问题low-abundance细胞因子(107年]。
5.3。生活质量作为一个端点在牙周治疗呢?
微创牙周病学也应该组成一个整体的病人护理方法,不仅关注生物医学模式,侧重于疾病和临床结果也在心理和社会方面相关的口腔。工具被用来衡量生活质量在口腔的上下文包括一般的口腔健康评价指标(GOHAI) [108年),牙科影响配置文件(109年),影响口腔健康档案(110年,111年]。而主观卫生措施往往面对复杂性测量变化,它可以结合客观评估和可能是有用的在预测治疗需要(112年]。
从病人的角度来看,手术和非手术治疗牙周治疗都显著影响口腔健康相关的生活质量评分(113年,114年]。非手术治疗也已被证明能够有效降低长期心理不适和牙科疼痛(115年]。有趣的是,没有进一步改善口腔健康相关的生活质量分数据报道手术治疗后,表明任何添加临床的好处和必要性过程可能不被病人。相反,没有区别病人手术后的疼痛和不适可以检测到当比较微创非手术微创手术方法,表明微创手术方法是首选的选择如果可能的话(70年]。这些结果有一个警告的沉默和慢性牙周炎的发展意味着当前仪器评估生活质量在牙周炎患者牙周治疗前后可能不够充分敏感检测变化,尽管已经有要求考虑的生活质量因素在评估病人的需求和方法在牙周治疗,临床决策仍应与客观的临床结果评估措施(35,116年]。
6。微创手术治疗
微创治疗应该首先专注于改善预后的剩下的生齿通过非手术治疗和辅助治疗只适用和外科治疗进展,如果这种方法失败。手术的微创方法被认为早在1998年,在Harrel描述了手术技术利用小切口和最小皮瓣反射治疗牙周缺损(117年]。临床结果为该技术涉及较大的皮瓣,类似传统的手术方法与添加的好处,减少术后疼痛,改善愈合率,维护软组织高度,和病人接受118年,119年]。微创手术后来演变成一个显微外科方法,描述为“微创手术技术”Cortellini和Tonetti120年,121年]。显微外科方法促进温和处理组织和精确的伤口闭合,导致一个> 90%的主要报告的关闭一些研究[120年- - - - - -122年]。其他优点还包括改善视力,增强血管再生和组织的最大保护(123年,124年]。已经提出各种双层缝合方法时使用显微外科方法(120年,125年,126年]。今天,“微创”手术的主要方面如下:使用放大、最小皮瓣扩展和反思,保护乳头和邻间的切软组织和精确的缝合技术。各种设计的微创手术方法已经开发出来,小皮瓣设计优化伤口稳定、皮瓣完整性和愈合的主要目的(表1)。
随后的系统评价和荟萃分析建立了微创手术的再生效果优于访问皮瓣(28,124年]。此外,额外的使用生物材料或膜被用于结合微创手术,成功的结果的六年,手术后的低发病率(31日,132年- - - - - -137年),但并没有提高再生结果,表明增强治疗潜在的微创手术方法(138年- - - - - -141年]。即使采用微创的方法,病人的依从性等因素对专业召回和菌斑控制和内在解剖缺陷配置和牙龈表型等风险因素可能影响成功的结果(58,142年]。至少有两项研究相比,微创的微创双副翼单襟翼的方法,和更高质量的早期观察伤口愈合和降低术后疼痛在后者143年,144年]。
7所示。讨论
这个文献综述讨论了拟议的治疗方法强调最大保护牙齿的同时最小化病人发病率。比较手术和非手术治疗程序微创发表在相关的文献表明,临床结果不低于传统方法。额外的好处已经被识别,如增加血栓稳定性,改善愈合,增强血管再生,主要关闭发病率升高,和更好的病人接受。微创牙周病学通常的上下文中讨论的临床过程,如图所示的文献检索。然而,“微创”一词应该包括一个全面的哲学,包括治疗计划从第一个约会。随着植入牙医,拔牙已经表示更频繁。教条,传播包括(1)“牙周治疗”或声称继续牙周治疗,试图维持牙周手术部位由于牙齿妥协涉及持续骨质流失;(2)全面清除剩余牙周破坏牙齿可以减少再感染的风险(145年]。相反,我们认为,病人的感知有用性的牙齿,即。,functional, not unaesthetic, and no physical, psychological, or social discomfort, may be used as a valid justification to retain and maintain a tooth nonsurgically, even if it may be considered by the clinician to be of a poor prognosis. Implicit in the decision to retain such teeth would be the joint understanding that compliance to a structured maintenance program is necessary. Indeed, the long-term longevity of implants does not exceed healthy teeth or even teeth that are compromised but adequately treated and maintained [146年- - - - - -148年]。植入物不应该取代牙齿;他们只是为了取代缺失的牙齿(149年]。协会与牙周炎炎症生物标记的唾液或GCF也为牙周炎的早期检测提供了一种无创的方式或评估疾病活动和风险。重大损害是需要在牙周炎的临床症状出现之前,这种影响在及时的管理或早期干预,这是符合一个微创的方法。快速诊疗椅边的测试也促进了个性化的治疗,可以针对特定的网站进一步干预同时最小化postinstrumentation发病率稳定的网站。
8。结论
微创的方法与传统方法的一系列结果。添加优势包括增强的治疗潜力,经济衰退减少,改善病人接受,个性化和有针对性的治疗。虽然许多研究成果发表的牙周治疗的探测深度和临床附件,还有其他单位的测量时,必须考虑评估治疗的有效性,如继续牙科功能和patient-reported结果。牙周治疗的更广泛的最终目标应该躺在改善病人的生活质量,包括优先考虑健康、功能,和长期的成功自然牙齿。因此,我们提出一个全面的方法来管理牙周患者微创的方式。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。