文摘
慢性肾功能衰竭是一种进行性疾病,其特征是一个渐进破坏的肾元并随之减少肾脏功能。终末期肾病(ESRD)需要肾脏替代治疗腹膜透析、血液透析或移植。ESRD患者的影响或在血液透析的风险正在开发许多并发症包括高血压、贫血、出血的风险,容易感染,药物副作用,口腔表现与疾病本身和相关的血液透析治疗。在这种背景下,口腔疾病是不良健康状况的潜力和可预防的原因ESRD患者由于其与感染,炎症,和营养不良。本文的目的是审查ESRD hemodialysis-associated表现和描述的牙科手术协议等待肾移植的患者根据最新的文献。
1。介绍
口腔健康代表一个潜在的行列式的终末期肾脏疾病患者的健康状况(ESRD)。ESRD成人有比一般人更严重的口腔疾病,和牙科条件如龋齿、牙周炎、口腔卫生不良与死亡率增加有关。口腔疾病与炎症和营养不良,从而加速心血管事件在ESRD [1]。此外,在肾移植的背景下,从牙齿感染源是一个潜在的威胁对器官移植候选人和接受者由于牙病是一个无处不在的情况,也可能是更严重的和未经处理的移植人群2]。
目前的工作回顾了文献一般和具体的条例的牙科治疗ESRD患者在移植前阶段,考虑到系统性问题和治疗,可能会干扰临床实践。
2。慢性肾脏疾病:总论
慢性肾功能衰竭是一种进行性疾病,其特征是一个渐进破坏的肾元并随之降低肾功能发生在几个月或几年(3]。随着这一过程的发展,肾小球滤过率(GFR)下降,而血清尿素水平上升。肾小球滤过率(GFR)的速率是一个超滤液的等离子体是由单位的时间和是最好的估计肾小球功能肾单位的数量或功能肾质量(4]。正常的肾小球滤过率(GFR)值大约120 - 130毫升/分钟/ 1.73米2和不同年龄、性别和身体大小(5]。所有患者肾小球滤过率(GFR) < 60毫升/分钟/ 1.73米23个月被列为慢性肾脏疾病,无论存在与否的肾脏损害。肾小球滤过率(GFR)的减少通常是衡量肌酐清除率(CC),提供一个可接受的近似的肾小球滤过率(GFR)的价值5。在临床实践中,CC可以间接评估通过血清肌酐(正常值0.5 - -1.4 mg / dl)使用几个公式如慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)方程或饮食在肾脏疾病的修改(MDRD)方程。
进步肾功能的损失可以通过临床,实验室仪器,发现在下面。
阶段1:稍微减弱function-kidney损害正常的肾小球滤过率(GFR)或相对较高(≥90毫升/分钟/ 1.73米2)。肾脏损害的定义是病理异常或损伤的标志,包括异常血液或尿液测试,活组织检查或影像学研究。阶段2:轻微的肾小球滤过率(GFR)下降(60 - 89毫升/分钟/ 1.73米2与肾脏损害)。阶段3:温和的肾小球滤过率(GFR)下降(30-59毫升/分钟/ 1.73米2)。阶段4:严重降低肾小球滤过率(GFR) (15 - 29 mL / min / 1.73米2)制备肾替代疗法。第五阶段:建立肾衰竭或终末期肾病(ESRD)肾小球滤过率(GFR)(< 15毫升/分钟/ 1.73米2)需要永久性的肾脏替代治疗(RRT)。
2004年,KDIGO(肾脏疾病:改善全球的结果)添加了一个规范的相伴存在替代疗法对移植病人使用字母“T”和“D”透析(6]。
ESRD的两个主要原因是高血压和糖尿病,这两种产生有害影响心血管系统和肾器官移植之前和之后的病人。尤其是心血管疾病(动脉粥样硬化)代表了肾移植受者死亡的主要原因。其他原因(ESRD的肾小球肾炎、慢性pyelonephritic泌尿道的障碍,和自身免疫性疾病7]。ESRD患者死亡的最常见原因是心脏骤停,其次是感染和恶性肿瘤(8]。
慢性肾功能不全的治疗包括饮食的修改和校正系统性并发症(8]。ESRD)也被称为尿毒症综合征,需要肾脏替代治疗透析或移植(4]。
在阶段1 - 3不构成任何禁忌症常规牙科治疗,晚期肾病患者(阶段4 - 5)需要特殊考虑,最重要的是关于高血压、贫血、出血、感染和药物使用,和口头表现与疾病本身和相关的血液透析治疗(9]。
3所示。ESRD和透析
ESRD的特点是减少肾脏的内分泌和代谢功能与随后的保留和积累的有毒代谢产物。血压的增加是由于流体通过肾素-血管紧张素系统过载和血管活性的激素的生产,增加患充血性心力衰竭的风险。随着慢性肾脏疾病的发展,产生肾1羟化的能力,25个减少维生素D和1,25维生素D缺乏随之而来(10]。红细胞生成素合成也减少,可能导致贫血。此外,贫血会增加出血性倾向导致尿毒症定性血小板功能障碍。血小板功能障碍是由于减少血小板聚集和血小板粘聚性、受损是尿毒症出血的主要决定因素之一。这种损伤是多因素疾病,包括血小板的固有缺陷以及异常platelet-endothelial交互。尿毒症毒素和贫血也扮演了一定的角色。纠正患者的血小板功能障碍是可取的积极出血或即将接受手术(如肾活检)。尿毒症患者的血小板功能障碍可以控制的政府去氨加压素,抗利尿激素的模拟小血管加压的活动,政府的共轭雌激素,或输注冷沉淀剂,可以缩短出血时间在很多尿毒症患者(11- - - - - -13]。
ESRD患者也提出了一种免疫缺陷状态改变引起的细胞免疫与营养不良,易受细菌感染,减少产生抗体的能力(14]。
最后考虑对药物治疗是大多数药物至少部分通过肾脏排泄。与肾脏功能障碍、分布、代谢、生物利用度、药物的排泄速度改变,和一个剂量数量或频率的调整是必需的(5]。
与先进的肾脏疾病,必须采取积极的措施,如透析。透析是一个拯救生命的干预措施,大大延长预期寿命在年轻患者。血液透析机器是允许的(透析器)包含半透膜。这些膜允许通过过度的流体和废物。动静脉分流术或瘘管实现进入血液。ESRD连续积累的有毒产品要求接受血液透析病人接受治疗一天大约三四小时,每周3次。重要的是要指出,这一过程的效率远低于正常肾脏,因此ESRD患者血液透析在恒定的肾衰竭和hyperuremia状态。常数存在hemodialyzed甚至尿毒症综合征的患者已经转发作为主要因素许多系统性并发症出现在这些病人。
腹膜透析(PD)提供了更大的独立;进入腹膜是通过导管穿过腹壁的腹膜作为膜能够筛选分解产品从本地船只(9]。虽然血液透析和PD纠正尿毒症相关的许多血液的功能,一些问题已经出现在ESRD治疗期间会加剧。血液透析需要使用抗凝剂的地区或系统性肝素保持开放和促进血液过滤有毒化合物的访问通过透析膜(如尿素4]。肝素化与机械损伤血小板可以减少总血小板数量和增加出血的风险。这种趋势是由已经存在恶化的毛细血管脆弱和贫血。此外,病人往往有高血压归因于盐和水潴留和激活rennin-angiotensin-aldosterone (15,16]。
猝死是透析患者死亡的最常见原因,但也感染是一种常见的发病率和死亡率原因接受血液透析治疗的病人中。由于血管通路,患者在动脉内膜炎的风险增加,心内膜炎,发生在大约2.7%的患者在血液透析和9%的人感染的血管通路17]。
4所示。口腔表现
据估计,90%的慢性肾功能衰竭患者出现口腔症状。然而,随着血液透析技术的改进的许多口腔表现肾衰竭和尿毒症下面描述不太常见4]。
口腔症状包括粘膜和腺体组织,牙龈和牙周仪器,上颌和下颌骨头,最后牙齿状况。
为主,关于与粘膜腺参与,最常见的口腔发现透析病人苍白的粘膜主要是因为贫血(红细胞生成素减少合成)5,15]。这些患者的出血倾向是靠改变血小板聚集和肾性贫血15,18]。此外,血液透析容易瘀斑、瘀点和在口腔黏膜出血5,19,20.]。
口腔干燥表示主观的感觉口干和相关的整体体积状态患者劝阻饮酒过量的液体和那些经常容易逆行腮腺炎(9,15,20.,21]。与口腔干燥,三分之一的hemodialyzed患者呈现出特点口臭称为“尿毒症恶臭”和金属味由于唾液中尿素含量高及其在氨分解(5,9]。此外,病人可以感知变化又甜又酸的口味由于唾液中高浓度的尿素和二甲基的存在和三甲基胺。烧灼感的嘴唇和舌头和舌头肿大的感觉可能是额外的症状所指出的透析患者(5]。一个重要的问题是由尿毒症性口炎,这是一种相对少见的口腔并发症病因不明的5,18]。病变包括本地化或广义覆盖区域红斑的pseudomembranous渗出液,可以删除,留下一个完整的或粘膜溃烂。病变通常痛苦和最常出现在前腹侧舌和粘膜表面。他们通常愈合后自发解决底层尿毒症和降低血尿素氮(BUN)测定水平(9]。然而,为了促进损伤的愈合,用10%过氧化氢每天4次漱口可以推荐5,19]。角唇炎一直在报道4%以上接受血液透析的患者,和青苔状的疾病可能出现与抗高血压药物(5,8]。其次,指出关注牙周健康,接受血液透析的患者通常有一个贫穷的客观牙周状态验证了意味着CPITN(社区治疗牙周指数需要),微积分和存款和斑块可能增加(5,8,22,23]。研究表明,牙齿护理在接受血液透析的患者是被忽视的,和他们经常刷牙和使用牙线15]。Naugle等人的研究结果表明,100% (n= 45)的个体接受肾透析了某种形式的牙周疾病(24]。此外,糖尿病nephropathic ESRD患者显示深牙周袋与非糖尿病的患者(25]。同时,需要外科治疗牙周炎的患者明显高于等待肾移植的患者相比不接受器官移植26]。牙周炎本身导致全身炎症和与不良血液透析结果包括有关的死亡率(27]。加速牙周病与口袋形成,牙龈萎缩,骨骼和牙齿脱落不仅是由于口腔卫生不足和炎性疾病负担而且肾骨营养不良(5,15]。
上颌和下颌骨组织有兴趣通过肾骨营养不良所导致的障碍的钙、磷、维生素D代谢和甲状旁腺活动增加。口服肾骨营养不良的表现包括牙齿移动,咬合不正,纸浆石头,釉质发育不全,骨头去矿化作用,减少了松质骨小梁形成,皮质骨厚度减少,射线可透过的巨细胞病变,下巴骨折(自发或牙科手术后)和异常骨愈合后提取(5,9,20.]。为了避免维生素缺乏D及其后果,因此必要的管理骨化三醇或其类似物来弥补受损生产1、25维生素D,这发生在慢性肾脏疾病的后期阶段(阶段3)之外,这样的经典功能激素1,25维生素D可能得到解决(10]。
最后,在牙科组织参与,龋齿率较低已被观察到。这一发现可以解释为可能的抗菌效果更高的唾液中尿素浓度,抑制牙菌斑和细菌发展(9,15]。抗菌效应归因于pH值的增加是由于尿素水解唾液,这表明一个保护功能对龋齿(5,16]。牙齿侵蚀由于频繁的返流导致的恶心与血液透析治疗和纸浆缩小和钙化其他迹象表明,患者可以出现4]。牙釉质发育不全和延迟爆发可能发生在儿童慢性肾脏疾病(5,28]。
肾功能衰竭患者的口腔条件已经在最近的一项荟萃分析全面描述Ruospo et al。29日]。作者清楚地分离(ESRD)在成人口腔疾病的患病率ESRD加血液透析和移植和探索口腔疾病和死亡率之间的联系。他们发现DMFT指数同样高的成年人患有慢性肾脏疾病(CKD) 1 - 5 (18.7 [C.I.阶段95% 10.5 - -27.0])和5 d (14.5 [C.I. CKD阶段95% 12.7 - -16.3]),意味着DMFT指数随着年龄的增加,但与性别无关或透析时间。牙周炎的影响与CKD阶段1 - 5 31.6%的成年人和58%的病人在透析。牙周炎的患病率在阶段5 d是不受年龄影响,但增加了妇女和透析时间的比例。平均斑块指数1.14和1.62两个人口与CKD阶段1 - 5和2.19在肾移植受者。在阶段5 d,平均斑块指数是1.9,随着年龄的增长,但不会受到性别和时间接受透析。关于黏膜疾病,溃疡影响8.6%的病人在阶段5 d和1.3%的移植受者和念珠菌病影响到22.2%的患者在1 - 5阶段,19%的成年人在阶段5 d, CKD和肾脏移植病人的13.3%。 The prevalence of oral candidiasis in stage 5 increased with age but not gender, time of dialysis, or geographical region. Xerostomia was reported by 48.4% of patients in stage 5D; the mean stimulated predialysis salivary flow rate was 0.86 ml/min for CKD stage 5D whereas the mean unstimulated salivary flow rate was 0.22 ml/min.
5。为牙科管理总则
肾脏疾病患者保守治疗或与PD一般不需要特殊措施关于牙科治疗,除了避免肾毒性药物(四环素或氨基糖甙类等)和血压监测过程中由于频繁的高血压(5]。
然而,对血液透析患者,沟通与肾脏强烈建议为了知道阶段的病理,药物,有负面影响的并发症如糖尿病患者的体内平衡5]。
糖尿病透析患者,血糖过低的代理和营养的改变会引起低血糖的糖质新生下降的背景下,降低胰岛素间隙的肾,和提高胰岛素敏感性启动后肾脏替代疗法。抗糖尿病的治疗和营养模式的详细评估,病人教育自我监测血糖,糖尿病专家和/或安排后续的风险可以降低低血糖症(30.]。
其他重要特性来考虑是药物不耐受和增加对感染的易感性。
5.1。出血的风险
牙科治疗出血的风险应该推迟nondialysis天由于肝素的抗凝血效果是缺席,血液从有毒的代谢产物,是免费的,病人不操劳过度的治疗。
肝素拮抗剂的政府(硫酸鱼精蛋白)可以减少出血的紧迫感。然而,持续的出血倾向仍是由于贫血和变更在血小板聚集和粘性。血液研究计划任何侵入性治疗前可以给信息凝固时间,血小板计数,红细胞比容,血红蛋白。肾患者服用华法林、国际标准化比率(INR)应该测量。循证医学外科小手术,可以安全地进行没有调整INR < 4虽然INR > 2.5,咨询与肾病学家表示(3,31日]。治疗后,局部止血措施(压缩、冷应用程序、氨甲环酸纤维素海绵、和缝合线)可用于局部出血和通常足以获得止血。
5.2。药物
局部麻醉剂可以安全地使用,因为他们有一个肝消去。扑热息痛仍然疼痛管理的最佳选择,也是可待因剂量的不作任何修改就可以使用。等抗炎药ketoprofen、布洛芬、萘普生可能导致高血压和恶化出血倾向。阿司匹林是禁忌,因为它增加血小板功能障碍,胃出血的风险,导致肾功能的恶化。在怀疑的情况下,肾脏或私人医生应该咨询。
患者接受高剂量的糖皮质激素在很长一段时间,或在有压力的情况下可能需要补充类固醇之前牙科治疗,以避免肾上腺危象的一集5]。此外,建议牙科会议应该发生在早上,在一个安静的环境,突然和出人意料的运动治疗期间避免(3]。
5.3。抗生素预防和治疗
最近的研究指出,缺乏科学证据开出抗生素预防预防感染性心内膜炎(IE) ESRD患者(15,32];ESRD或IE预防血液透析不代表一个标准。根据美国心脏协会的指导方针,抗生素管理仍表示患者遭受伴随心脏并发症如人工心脏瓣膜,之前即未修理的青紫的先天性心脏病(CHD),完全修复先天性心脏缺损修复材料或设备在第一次手术6个月后,修复冠心病与现场剩余缺陷或相邻的一块假的网站或假体设备,和心脏移植受者开发心脏valvulopathy [33]。然而,ESRD患者的影响会增加对IE特别是如果他们没有一个好的控制的疾病34]。此外,患者在血液透析可以出现感染的血管(动脉内膜炎)的访问能成为本身菌血症的来源,因此他们可能会受益于抗生素预防,特别是在6个月后血管的创建访问(35]。由于这些持续争论,最佳实践是与病人的肾脏来评估讨论,通过案件,抗生素预防的迹象。
在急性或re-exacerbated牙齿感染(根尖周的牙周炎,根尖周的,或牙周脓肿),一个完整的循环使用nonnephrotoxic抗生素和抗生素治疗应考虑CC因为肾功能降低,一些药物的血浆水平可能高或长时间(4]。CC测试评估肾小球功能比较的血液中肌酐和消除尿液中超过一天。理论上,CC下降50%代表了一种双重的增加仅仅通过肾脏排泄的药物消除半衰期(9]。出于这个原因,根据程度的消除肾的药物,剂量应该增加之间的时间间隔。
青霉素及其衍生物、克林霉素和头孢菌素抗生素治疗这些病人更安全(5]。氨基糖甙类、四环素和多肽抗生素应该避免,因为他们的肾毒性4]。
5.4。心理方面
最后,非常重要的是要记住ESRD或hemodialyzed病人心理方面的治疗(4]。一个贫穷的生活质量和抑郁与血液透析,并减少合规应该预期更高比例的患者与普通人群相比(36,37]。
然而,这是有争议的系统性变化和总体发病率是否随意与糟糕的牙齿和牙周状态或者血液透析本身结合心理因素可能对生活质量的影响38]。
最近,Pakpour等人调查了口腔健康相关的生活质量(OHRQoL)与社会人口变量有关,临床发现,认知变量,口腔健康行为,和一般健康相关的生活质量(GHRQoL) ESRD患者接受血液透析39]。患者与健康对照组。结果表明,在血液透析患者口腔健康状况不良,OHRQoL, GHRQoL与健康受试者相比。社会人口变量,口腔健康知识、卫生态度,GHRQoL OHRQoL预测。
相反,施迈茨等人没有发现临床和口腔健康影响档案的统计显著差异(OHIP G14)在血液透析患者和对照组之间尽管ESRD患者表现出糟糕的口腔健康(38]。这个结果强调了病人的认知并不反映口腔不足,教育和激励这些患者代表关注口腔健康维护。
6。有效的协议
增加感知ESRD患者的口腔健康的重要性和移植候选人在科学界已经观察到在过去的二十年。随着时间的推移,牙科协议提出了不同作者表现出了越来越多的关注病人的心理方面的重要性,并保持良好的控制菌斑和日常口腔卫生(5,6,9,16,31日,40]。由于大大增加在血液透析牙周炎的发病率和严重程度的人口,牙医应该记住,口腔卫生的缺乏可能将病人置于本地或播散性感染的风险更高,因为坚持日常的口腔菌血症。口腔细菌的传播可以通过消除口腔病灶和最小化减少粘膜的品位和牙龈炎症。好控制口腔卫生和牙齿的缺失焦点代表一个基本步骤之前收到一个先发制人的肾移植患者需要透析,如果医学上合适,由于生活捐献者。此外,一个有效的牙科治疗与维持良好的口腔卫生是至关重要的阶段具有重要的意义,特别是防止发生严重的感染,因此移植器官的生存。此外,适当的菌斑清除和牙龈炎和牙周炎的治疗可以避免或者减少牙龈肥大由于免疫抑制药物如环孢霉素(假设41]。
除了上面讨论的一般健康方面的知识,牙科医生必须知道正确的实用方法和手术时应遵循的序列治疗肾患者。从第一次约会,让病人基础足够的口腔健康的重要性,向他们解释可能引起的并发症治疗口腔病灶、预处理和posttransplantation阶段,和可能的口服抗排斥治疗副作用的未来(16,42,43]。
正如前面提到的,要收集准确的病史与特定参考ESRD-related疾病、药物和剂量,血液参数,执行的透析时间和类型。这些方面在必要时必须直接与医师讨论(5,44]。牙科考试由一个非侵入性的完整评估牙科,牙周和粘膜组织(9]。应特别注意当定位病人,避免压缩的手臂血液透析血管通路的5]。所有可能的焦点(牙周和牙髓学的病变,残根,部分爆发和爆发式的错位长出第三磨牙和peri-implantitis)和口腔疾病(龋齿和粘膜病变)必须拦截。射线照片(orthopantomography和intraoral x射线)完成诊断过程在齿状和无齿的病人。此外,牙周图表应该执行如果牙周炎是怀疑。牙周病的治疗计划必须包括评估病人的口腔卫生。治疗牙龈炎和牙周炎的主要应包括在准确的动机和口腔卫生,说明书和个性化适应病人的必需品。机械的超越与超声龈下的微积分应该执行设备和绿皮南瓜。
腐烂的病变必须识别和必要时纸浆的生命力应该被测试。在牙髓坏死和/或顶端的存在病变,牙髓学的治疗,apicectomy,或者提取可以被编程。一般来说,拔牙时建议保守、牙髓学的,和牙周治疗并不能保证完全解决病理(3,4,20.]。提取部分爆发和爆发式的错位长出第三臼齿建议避免pericoronal感染尤其是在早期阶段具有重要的意义。在peri-implantitis的情况下,手术切除移植应该执行。尽可能防止损伤的手术应避免maxillo-mandibular骨折由于肾骨营养不良。在怀疑粘膜病变,不解决在7 - 10天,活检必须执行。任何程序之前,可能导致出血(牙周图表,微积分与超声波去除龈下的缩放、提取、和牙周手术)冲洗15毫升0.12%洗必泰的60秒建议减少口腔细菌进入血液。适应移动假肢应该评估来确定调整或替换的必要性,和这个病人应该指示设备的清洗和维护(3]。
矫正装置能保持如果他们不干扰口腔卫生。去除正畸之前显示移植,因为免疫抑制治疗管理具有重要时期可以引起牙龈增生,似乎更强调在固定设备(3]。
牙科治疗的第一个周期后,它是至关重要的,所有的病人都包括在一个严格的随访计划维护结果,最重要的是,保持高水平的遵从性。随访的频率取决于病人的需求和动机(3 - 6个月有效控制菌斑)[45]。自患者接受血液透析的频率为每周3次每次大约2 - 4小时(加上其他医疗预约),他们可能是心理影响和不符合对牙科预约。出于这个原因,口腔健康教育的重要性是至关重要的维持病人的最佳动力。在每一个约会,回顾病史显示和完全非侵入性检查的口腔应重复15]。射线照片必须执行是否怀疑新病灶的存在。
重要的是,这个协议之后,直到病人接受肾移植。事实上,坚持定期随访可以减少口腔感染的风险就在移植之前,避免失去的器官的可能性,因为急性感染的牙源(15]。
手术协议从首次进入后续访问图进行了总结1。
7所示。结论
CKD已经成为一个主要公共卫生问题在世界范围内,CKD和终端阶段,ESRD,需要肾脏替代治疗或肾移植46,47]。
患者需要肾移植的数量增加,随着这组患者的生长,其牙科需求也将增加。
重要的是协调与肾脏牙科干预考虑病人的一般条件可能恶化期间和之后的牙科治疗。
病人必须考虑所有问题相关的肾脏功能障碍治疗直到移植和插入一个严格的随访计划。早期发现口腔疾病和强大的预防措施可以减少需要广泛的牙科保健(48]。病人的参与中央增加口腔健康的动机。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。