文摘
牙周炎是一种传染病和炎症性疾病的高在世界范围内的流行,是一个重要的口腔健康问题。它可以导致牙齿脱落。此外,当地的炎症过程可能会导致血液中的炎症介质的释放,因此,导致系统性影响心血管和糖尿病并发症的出现。这迷你回顾的目的是提醒卫生专业人员对牙周炎的风险代表并发症的发作或恶化在患有2型糖尿病和强调的机械治疗牙周病和重建口腔卫生对于这些患者的代谢控制至关重要。牙周治疗可能有助于减少糖尿病患者的全身并发症的风险。适当的牙科管理应由健康专家建议,主要从医生到病人,为了提高这些人的健康状况。
1。介绍
糖尿病(DM)是一种代谢性疾病,体内不能产生胰岛素或不能正确使用它。有一个被估计的,全世界大约有4.22亿糖尿病患者(1]。
疾病的两种主要形式是1型(DM1)和2型糖尿病(DM2)。除此之外,其他形式也在文献中所描述的,如妊娠糖尿病,以及其他特定类型的DM如与遗传疾病相关,以及其他因素。然而,DM1, DM2影响大多数人,90%的疾病的病例都集中在2型2]。
在1型糖尿病,beta-pancreatic细胞是人类的免疫系统错误地攻击。所以,不足或没有胰岛素释放。因此,保持血液中的葡萄糖,而不是用作能源的身体2]。
因为大多数的研究对糖尿病和牙周炎的关系DM2相关,这是最普遍的一种糖尿病,这种审查方法方面只参与了糖尿病的牙周炎的治疗2型患者。
DM2,全球公共卫生问题,包括代谢紊乱的异质群体呈现慢性高血糖的行动或胰岛素分泌缺陷。DM2的结果结合胰岛素抵抗和代偿反应胰岛素分泌不足,导致相对缺乏这种激素的释放(3]。胰岛素是唯一负责降低血糖和激素生产和发布的β肽的胰腺胰岛4]。
糖尿病的主要并发症是微血管病、肾病、神经病变,macrovascular疾病,和延迟伤口愈合。牙周炎是DM(第六的并发症2]。
牙周炎是一种主要感染和炎症疾病引起的厌氧细菌(普氏菌Porphyromonas gingivalis、梅毒denticola媒介、普氏菌nigrescens, Eikenella corrodens, Aggregatibacter actinomycetemcomitans等)在协会与其他periodontopathogens与否,在口腔生物膜。它会影响牙齿的保护和支持组织齿龈和牙槽骨,会导致牙齿切割1,5]。
牙周炎最近非常密切相关的角色overreactive免疫系统在牙周疾病发展的临界点6,7]。Periodontopathogens刺激,以及其他炎症介质,生产的细胞因子白介素- 1β(摘要意思β)、γ干扰素(IFN -γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF -α)和趋化因子(CXCL-1、CXCL-8 CCL-5)牙龈上皮,粘附分子,牙龈的毛细血管的渗透性增加,中性粒细胞的趋化性交界牙龈沟上皮。这个最初的反应,与特定的细胞因子和趋化因子的产生,促进炎症的迁移渗透由血管周的T细胞和单核细胞的结缔组织(6,7]。如果细胞免疫反应无法控制感染,招聘的B细胞分化为浆细胞发生。浆细胞产生免疫球蛋白(抗体)可能提供保护牙周组织,控制感染的过程,或产生有害的影响,导致的破坏结缔组织和促进牙槽骨的再吸收。这种反应的有效性,不同个体间和演示的重要性确定疾病的易感性6]。
如今已是牙周炎的发展之间的关系和几个因素,如牙周病原体的存在,高水平的促炎细胞因子(IFN -γ和肿瘤坏死因子-α)、基质金属蛋白酶(MMP)和前列腺素E2(铂族元素2),和低水平的炎症的抑制细胞因子(il - 10)、转化生长因子β(TGF -β),组织MMP抑制剂(TIMP) [6,8]。
组织破坏的易感性和程度似乎是由复杂的细胞因子平衡的存在所产生的众多的牙周微生物之间的关联。当主人的反应加剧,它可能导致组织损伤,造成损失的牙周支持(6,7]。
系统性疾病,如糖尿病,还可以干扰牙周条件,把相关的疾病的预后不利(9]。全身血管内传播的微生物及其产品可能发生因为在牙周组织的炎症。牙周炎症领域的总表面面积估计有手掌大小的手。直接医疗干预应该如果一个这种规模的病变是在皮肤上。然而,牙周炎是经常忽视了健康专家,即使它可能与一系列相关系统性疾病(10]。
牙周炎与DM协会调查和研究表明,都有明确的相关性(11]。它可以观察到,患有糖尿病和血糖控制不足更容易患严重的牙周病,牙周炎可能影响血糖控制的这些人(12,13]。
2。的作用机制
不受控制的糖尿病患者可以出现微或macrovascular的并发症。发生并发症的发病率据DM。微血管缺陷的类型和时间影响血管最复杂的器官,如视网膜(视网膜病变)、肾(肾病),和周围神经(神经病)。macrovascular缺陷影响大血管,因此,一些高尚的器官是心脏(心血管疾病),大脑(脑血管疾病)和外周动脉(周围性血管疾病)14]。血管疾病通常是进步的。糖尿病不加控制的主要问题是免疫系统的激活,导致微macroangiopathies和其他免疫反应导致所有主要器官衰竭。例如,肾病,开始在不知不觉中,但随着时间的推移,可能造成显著的发病率和死亡率,导致严重损害器官。心血管疾病(心血管病)也占DM2患者的发病率和死亡率的增加(15]。
心血管疾病通常发生大约两年前DM2患者比那些没有这种疾病(16,17]。大约70%的患者DM2死于心血管疾病(18]。的结合糖尿病(> 15年)的持续时间和之前心血管疾病与致命的心血管疾病的风险增加了30倍19]。
几个因素可以解释牙周破坏的机制由于DM。最初,高血糖状态可以直接支持牙周致病菌的生长,阻碍或偏见的细胞功能,因此,宿主防御。高血糖糖尿病致病的后果之一是解毒活性羰基化合物的不足。由于氧化和nonoxidative反应活性羰基增加碳水化合物和脂质导致蛋白质化学修饰,然后在后期阶段,氧化应激和组织损伤。这种慢性和加速与年龄相关的蛋白质的化学改性(高级糖化结束产品)的假设,提出了通过增加葡萄糖的浓度在糖尿病改变组织的结构和功能的蛋白质,贡献和诱发糖尿病并发症的发展20.]。
调解的免疫学机制在控制糖尿病牙周炎的效果慢化程度的支持在当前文学。大多数研究表明TNF -循环促炎介质α、CRP和介质的氧化应激升高患者两种疾病,这些受试者倾向于展示更高的血脂异常,减少β细胞功能,升高氧化应激(也可能恶化糖尿病心血管并发症)协同作用着比糖尿病患者。可能这些介质影响DM的控制,但没有足够的信息从动物研究来支持这种可能性21]。
还有一个大幅增加介质的促炎细胞因子和分泌collagen-degrading酶。糖尿病,通过年龄的形成,可以间接地改变细胞外基质的结合,以及细胞活动,放大炎症反应,减少细胞的生存能力,导致恶化的牙周组织愈合过程和潜在的变化(22]。
另一方面,牙周炎促进代谢功能障碍的机制尚未完全了解。相信在木糖醇,如脂多糖(LPS)由牙周微生物,有一个增加生产促炎细胞因子,趋化因子,活性氧(ROS)和c反应蛋白(CRP),可以改变脂质代谢和胰岛素抵抗,导致高脂血症和高血糖22]。此外,肿瘤坏死因子-α已被确定为一个强有力的胰岛素受体阻滞剂(23]。
在严重的治疗牙周炎,牙周袋的溃烂上皮表面面积大约有8到20厘米2(24]。这个发炎溃烂龈下的上皮区牙周口袋构成巨大门户的periodontopathogenic细菌,他们的产品,木糖醇,如有限合伙人,刺激炎症介质到达体循环(25,26]。
牙周微生物及其抗原,当系统分散,可能会导致重大的系统性炎症和导致糖尿病并发症。白细胞、内皮细胞和肝细胞应对毒性因子等促炎介质的分泌细胞因子,趋化因子,ROS和CRP。如果过度,活性氧释放吞噬细胞可以达到循环,导致系统性的氧化应激。c反应蛋白是一种蛋白质主要由肝脏产生TNF水平上升——的结果α和炎症过程中il - 6 (27]。心血管疾病CRP作为一个独立的预测其发生(28]。
数据从系统回顾29日)得出的结论是,人类研究、动物实验和体外细胞培养研究提供证据表明高浓度的白细胞介素- 6和interleukin-1β在牙周组织和crevicular流体系统相比,糖尿病和牙周炎患者健康的病人。
与2型糖尿病动物模型表明TNF -α在延长牙周炎症中扮演着重要的角色29日和胰岛素抵抗的发展23]。这个中介降低葡萄糖转运体的表达类型4 (GLUT4)这是一个调节胰岛素的葡萄糖转运体。肿瘤坏死因子-α也诱导丝氨酸的磷酸化胰岛素受体底物(IRS-1)作为一个胰岛素受体抑制剂和低流phosphatidylinositol-3激酶激活的信号23]。
增加释放促炎细胞因子(il - 1β、il - 6和TNF -α),一个改变RANKL / osteoprotegerin比率,先进的糖化结束产品及其受体之间的相互作用,增加了活性氧的生产,增加内皮细胞之间的相互作用和白细胞起到至关重要的作用在糖尿病和牙周炎之间的双向关系。这些复杂的变化,造成糖尿病的存在,修改本地牙周组织的炎症反应,导致牙龈组织的炎性状态和微循环29日]。持续曝光,可溶性抗原与特定的反应循环抗体形成的免疫复合物,放大炎症沉积的网站。同样,促炎介质,产生局部发炎的牙龈组织,可以到达体循环。循环中促炎细胞因子诱导白细胞增多和急性期蛋白质(如c反应蛋白)。在这种情况下,增加白细胞的数量与冠心病的风险增强,心血管疾病(CVD)、动脉粥样硬化、血栓形成、心肌缺血。增加可能是由于慢性感染,例如牙周炎的炎症性质(30.,31日]。
牙周炎可能引起菌血症,提高动脉粥样硬化斑块的形成,因为一些微生物与牙周疾病被发现在动脉粥样硬化斑块32,33,34]。然而,其他口腔病原体变形链球菌也被发现在动脉粥样硬化斑块样本(35]。因此,似乎上皮完整性的破坏牙周袋也可能提供的入口点nonperiodontal病原体,这些通常发现在caries-affected牙齿。
牙周细菌,p . gingivalis或他们的产品也可以与血小板相互作用(直接或通过血管内皮)和促进凝血的影响36]。
促炎细胞因子,与牙周炎有关报道,也参与atherothrombogenesis [37,38]。此外,牙周炎患者存在许多类似与心血管疾病危险因素包括年龄、社会经济地位较低,和吸烟39]。这表明牙周炎和心血管疾病可能有着共同的病因通路之间的关系都是合理的。
牙周炎通过内皮细胞激活是动脉粥样硬化的危险因素。细菌产品(有限合伙人、外膜囊泡或菌毛),细胞因子和趋化因子引起感染和炎症牙周过程分为血液,可能刺激superregulation内皮细胞表面受体除了粘附在血管内皮细胞的表达。这可以促进循环单核细胞的趋化作用。这些细胞坚持激活内皮。由于分子拟态,免疫球蛋白对特定细菌蛋白质作为自身抗体和诱导内皮细胞凋亡。然后单核细胞迁移到皮下空间和分化成巨噬细胞。在那里,他们捡起氧化低密度脂蛋白(LDL),成为泡沫细胞。LDL-loaded巨噬细胞的凋亡,导致皮下脂质积累的空间,导致动脉粥样硬化斑块的形成。此外,侵入牙周病原菌诱导平滑肌细胞的增殖在内膜的形成和neointima。细胞外基质开发和T淋巴细胞的外渗导致一个覆盖动脉粥样化的纤维包膜的形成。 The fibrous cap and its prothrombotic components are exposed after endothelial cell apoptosis. The enzymatic degradation of the extracellular matrix results in plaque rupture with consequent exposure of its prothrombotic components and formation of thrombi, leading to vessel occlusion. Clinically, this manifest as acute myocardial infarction, in the case of an occluded coronary artery, or a stroke in the case of an occluded cerebral vessel [40]。
另一方面,DM2因为牙周炎的并发症是可以预防或减少如果牙周疾病治疗。研究已经证明,机械牙周治疗可以促进减少血液中的炎症的标志物(CRP、il - 6等)41,42,43]。
3所示。牙周炎和牙周清创术的诊断的重要性
牙周疾病一直在与降低血糖控制糖尿病。牙周炎患者增加了非糖尿病患者的糖尿病发病率的风险(21)以及增加胰岛素抵抗患者DM和疾病的并发症,包括死亡率(44,45]。
牙周炎的影响在口腔环境和维护受影响的牙齿,本身就证明寻求的完整理解其发病机理的相关性,由此,实现活性形式的个性化治疗。然而,除了影响口腔健康的疾病,它的意义达到系统性的比例,其机制仍不精确。
牙周炎的影响对DM 2型的控制研究,也有间接证据支持生物机制调解这一效应减少胰腺胰岛β细胞功能,提高氧化应激和血脂异常。糖尿病和牙周炎患者通常有高循环促炎介质,如肿瘤坏死因子-α,il - 6、CRP和活性氧(ROS),可以干扰糖尿病代谢控制(44),可能在恶化糖尿病心血管并发症(协同作用着45]。
机械牙周治疗包括去除细菌从牙周组织特工,在上、和龈下的微积分,缩放和根与牙周绿皮南瓜或超声波设备规划。是传统的治疗牙周炎的解决从牙周组织炎症,因此,控制牙周疾病(46]。
有相当多的证据表明,非手术牙周治疗可以减少氧化应激,c反应蛋白水平,促炎细胞因子(即。肿瘤坏死因子-α,interleukin-1β和白细胞介素- 6)(21,42,47,48]。
监控的成功治疗牙周疾病和炎症的决议之前和之后的治疗,除了射线探伤,口腔临床检查必须包括一些基本的牙周指标分析的帮助下一个牙周探针。参数通常分析探测深度(PD),临床依恋水平(CAL),可见菌斑指数(PI),在探索和牙龈出血(BOP)指数(49]。
事实上,如果牙周炎真正可衡量的影响一般健康,治疗这种感染可能改变结果的严重性,决议的炎症。
牙周治疗的重要性不仅是促进当地临床炎症的减少,但也伴随着随后降低血清中il - 6的水平,TNF -α、CRP和活性氧(50- - - - - -55]。这个证据支持通过炎症介质机械牙周炎和糖尿病之间的联系。
重要的是要强调糖尿病会干扰体内平衡微生物和宿主之间的相互作用在牙周网站,宿主免疫反应在糖尿病会引发破坏性炎症通路对以前良好的微生物。实验模型表明,在糖尿病大鼠牙周炎的发展涉及到一个高表达的促炎细胞因子(TNF -α,il - 1β,il - 6)和破坏性的组织因素作为先进的糖化终端产品(年龄)没有显著变化,同桌的口腔微生物群(56]。
DM2患者通常有血清糖化血红蛋白糖化血红蛋白升高的情况,所以目前的研究表明,牙周治疗可以改善患者的糖化血红蛋白水平的控制这两种疾病。牙周治疗也可以成功地减少TNF -的循环水平α,DM患者的CRP与牙周炎(57,58];然而,研究关于成功的长期影响的牙周治疗是不存在的,应该做的。报道糖化血红蛋白减少的大小范围从0.27%到0.48%在牙周治疗后3 - 4个月58),这意味着相同数量的短期获得糖化血红蛋白减少,经常通过添加第二个药物药理疗法(59]。如果这样可以长期持续减少牙周治疗后,这可能有助于减少与DM发病率和死亡率相关。
估计是具有挑战性的社会成本相关的精神障碍患者患有糖尿病。许多人无法继续他们的工作活动,因为慢性疾病或并发症的留在一些限制在其专业性能,对生产力造成重大损失。因此,糖尿病患者牙周疾病的控制通过机械清创(缩放和根规划)是至关重要的,可能会导致更好的代谢控制,因此,对这些人的生活质量的改善。
卫生保健专业人员的极端的相关性,为医生,需要注意的牙周炎及其影响血糖控制和糖尿病患者的并发症。诊断为牙周炎应糖尿病护理的一个组成部分的访问。牙周检查应该作为持续管理的一部分,DM的牙医。即使没有最初诊断为牙周炎,一年一度的牙周检查建议。应该提供所有DM患者口腔健康教育作为整体的一部分,教育计划(21]。
在另一方面,牙医应注意识别前驱糖尿病和未确诊的糖尿病,因为牙周炎可以增加许多糖尿病并发症的风险视网膜病变、肾病、神经性溃疡,心血管疾病和死亡率(60]。
总之,牙周炎和糖尿病建立双向通路,和每一个,如果未经处理,可以促进彼此或加重并发症。牙周检查必须是整体的一部分糖尿病患者的临床检查,如果确诊,牙周疾病必须被适当避免或加重糖尿病并发症除了改善这些人的血糖控制。
附加分
临床意义。提醒卫生专业人员对糖尿病和牙周炎的关系和鼓励他们进行多学科治疗/帮助。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
普里西拉Naiff支持由亚马孙州研究基金会(FAPEAM)的支持。作者承认国家科学和技术发展委员会(CNPQ),联邦地区研究基金会(FAPDF)的支持,金融支持和萨宾实验室相关研究项目开发的postgraduation项目健康科学大学的巴西利亚(超窄带),据法瑞斯普里西拉Naiff的博士论文,这篇文章的主要作者。