文摘
的目标。描述7年的活动“八分音符”(协调研究颌骨骨坏死)项目“Sapienza大学的罗马。材料和方法。预防和治疗患者的护理路径创建磷酸盐(BPs)接触。人口、社会行为、药理和临床变量被注册在一个专用的数据库。结果。在项目中,502名患者,403名女性和99名男性,观察到。骨骼病理osteometabolic疾病79%(证明OMD)和21% (CA)转移性癌症。女性在CA证明OMD组分别为90%和41%。英国政府54%的口腔,31% IV, IM和11%;BPs non-amino-BP amino-BP和11%的89%。始终与骨骼病理(证明OMD / CA), alendronate似乎被普遍证明OMD(40%),而zoledronate表示在92%的CA患者。收集的502例病例中,发现了28 BRONJ: 17 IV BP治疗有关。预防性口服评估所需的50%的CA患者和4%的证明OMD病人。结论。提出了BP护理路径协议暴露病人似乎有用的满足治疗和预防的需要,在肿瘤和osteometabolic疾病患者。病人和医生的预防意识的起点可以多级预防系统。
1。介绍
最近,下巴的骨坏死(BRONJ)已经被描述为磷酸盐治疗的主要副作用(BPs)治疗1,2]。
这个不良事件,2002年第一次被马克思和斯特恩(3),被描述为愈合的暴露出下颌骨或上颌骨骨4- - - - - -7]或目前定义为一个区域的暴露在颌面骨地区持续8周以上患者以前或目前的治疗与放射治疗的二磷酸盐,没有历史的下巴。尽管这个定义,很多情况下nonexposed变体的BRONJ已报告(8]。
粘膜肿胀,发红,有时脓性渗出物瘘的形成是常见的。通常病人抱怨疼痛和不适,坏味道,喂养困难(9- - - - - -12]。BRONJ条件很容易发展成严重形式与棘手的疼痛,无法吃,严重上颌窦炎,oroantral瘘,轨道脓肿,extraoral瘘,下缘的参与,和下颌骨骨折,尤其是影响疲惫不堪的患者(13,14]。
BRONJ密切相关,长期使用静脉注射(IV)的BP (zoledronate和磷酸盐)在癌症患者,而病人受到非肿瘤的疾病和接收BP与低剂量或不同的路线的政府(口服或肌内)似乎增加很少的不良事件。
骨坏死是删除一个或多个相关的牙齿,侵入性程序(即。,periodontal surgery, dental implant placement, and endodontic surgery), or to local risk factors such as periodontal disease [15),但它也可以发生自发的,没有任何明显的牙科疾病,治疗,或创伤11]。
多年来累积发病率记录通过病例分析,病例对照和队列研究是高度可变的,,从0.8到12%2,16- - - - - -24]。
对病人暴露于IV BP,自发的发生在1.15%和0.8之间,上升到6.67% - -9.1%时入侵牙科程序执行。在非癌症患者,发病率在0.04%和0.01之间,从0.09增加到0.34%的dentoalveolar手术。
自从第一次报道关注BRONJ [1),牙科手术经常被描述为触发因素。众所周知,BRONJ可以开发dentoalveolar手术干预,和拔牙似乎是主要的诱发危险因素,因为它是在报告病例的65%25]。
另一方面,牙原性感染的存在使病人受到相当大的BRONJ发生的风险。尤其是癌症患者暴露于IV BP与炎性口腔疾病的历史显示7倍的风险增加发展中BRONJ [5]。事实上,许多的病例报告为“自发的”,似乎缺少一个触发因素,可能是没有检测到的结果牙原性的焦点。
从这个角度来看,绝对禁忌拔牙BP患者可能并不明智。牙科手术、牙髓学和牙周的无创性治疗仍然是第一选择,防止和解决当地牙原性的感染,尤其是在病人目前或以前接受过英国石油公司。然而“绝望”不可复位的牙齿应该安排提取也已经暴露于药物的病人,最重要的是当他们的存在可以防止适当的假肢康复或易诱发感染的可能性条件。
此外,一些炎症条件,如局部严重慢性牙周炎或广泛的从失败的牙髓学的治疗根尖周的病变,不总是可以通过选修课等牙科治疗牙周治疗或牙髓学的再处理,因为它们是耗时和不确定的预后。牙原性的感染对象安排在药理治疗那些迫切需要开始BP政府骨恶性肿瘤或严重的代谢性骨疾病应该有效和及时的解决,和牙齿与预后不良或感染高危并发症应安排提取。
研究的目的是描述7年的活动“八分音符”(协调研究颌骨骨坏死)罗马“Sapienza大学的项目评估患者的风险变量的过去,现在,或计划BP曝光,治疗牙周病学,口腔外科,和手术牙科程序为了治疗或预防BRONJ,也称最近意大利卫生部指南(2014年4月26和SICMF-SIPMO意大利社会的建议27,28]。
2。材料和方法
2.1。八分音符项目
口腔颌面学系的“Sapienza大学罗马,2007年1月,一个工作组的临床医生和研究人员建立了一个协调的研究在下颚骨坏死(八分音符)。咨询由多学科专家小组的全面的知识基础和临床骨生物学以及预防口腔医学专业领域的专业知识和日常实践,口腔病理,手术牙科和口腔颌面外科。八分音符的目的是预防或治疗BRONJ建立,给相关的信息和建议患者和BP处方提供者。工作组连接几个专家(牙医、口腔颌面外科、口腔病理学家,肿瘤学家,和统计专家)为了提供全面的以病人为中心的口腔保健。
2.2。八分音符病人护理路径
无症状的患者没有骨坏死的迹象是写给最合适的牙科治疗算法,始终与国际协议、更新和总结在表2根据最近意大利卫生部指南(26和SICMF-SIPMO意大利社会的建议27,28]。
所有患者,与过去、当前或计划BPs治疗,随后3可能的治疗途径。
(一)预防,手术(B)和(C)口腔诊所。
具体来说,在(A)路径,患者接受专业的口腔卫生和个人口腔卫生指导;(B)的道路,他们收到了外科治疗:拔牙和/或手术治疗的BRONJ进行;绝望的牙齿,被感染潜在或实际网站,接受痛苦。(C)的路径,患者接受牙科手术和/或牙髓学和/或牙周治疗,也支持各种类型的激光(镇痛或biostimulating低水平激光治疗,激光手术软组织,和烧蚀激光治疗骨)为了消除或预防牙原性的感染和/或减轻疼痛29日]。
病人可以遵循护理路径的组合,根据治疗的需要。
所有建立BRONJ治疗结合(B)和(C)途径,为了给必要的手术(传统和/或激光制导手术)和/或biostimulating(低水平激光疗法)和/或医学治疗(抗生素、止痛剂、抗菌、免疫系统的集成商,等等)。所有患者暴露于英国石油公司根据国际准则进行了临床过程。
2.3。诊断协议
口腔健康状态评估和下巴病态或解剖条件的存在,作为潜在BRONJ风险因素,或疑似骨坏死的发现是通过体格检查记录。
对于所有患者,排除BRONJ的存在,除了记忆的笔记和临床特征,实验室检测和影像学数据,如orthopantomographs和完整的牙周影像学检查,是收获和检查。没有使用骨代谢生物标记,因为它们被认为是不完全可靠的预测风险30.]。疑似BRONJ,证实诊断,计算机断层扫描(CT)扫描成像和进一步的实验室检测要求,。病变是在2007年初根据AAOMS立场文件(4),2009年修改(5]。之后,我们使用SIPMO / SICMF建议201127)和2013年(28)(表1)。每一个新分类我们采用了通过这些活动之后的7年回顾我们BRONJ病人收集的数据(放射学、临床图表、图片等),使每一个案例。
2.4。数据收集
一个统一的临床表是为了收集所有必要的数据数字在线数据库。
年龄、性别、系统性疾病,使用任何药物,主要系统和本地注册风险因素。患者要求全面的历史有关,治疗剂量、频率和持续时间与英国石油(BP)。
参数定义一个病人在高或低风险限制的发展确定了BRONJ 3年口服和IM BP的8输液治疗和第四个基点(24]。
只有患者过去、现在,或计划BP暴露在八分音符的项目,包括有或没有BRONJ建立。
患者已经编目后的编年序列到Microsoft Access数据库,可编辑的所有主要组件和可搜索的在线项目八分音符。
2.5。数据分析
收集到的样本(2007年1月- 2014年3月)的患者检查根据性别(男/女)、年龄、骨病(osteometabolic(证明OMD) /肿瘤(CA),类型的药物(amino-BP / non-amino-BP)、英国石油(BP)活性成分(alendronate / zoledronate等)、行政管理路线(口服(OS) /肌内(IM)静脉注射(IV),或它们的组合),管理时间(几个月的治疗,然后分为2类OS / IM(<和> 3年)和2类IV(<和> 8注入),和时间(现在、过去,或计划BP疗法)。
此外,全身和局部BRONJ和BRONJ存在的风险因素和分期也进行了分析。
数据编码和估算到Excel 2013电子表格(美国微软公司,微软,佤邦)和检查验证的准确性。统计分析了使用占据13.0(美国圣地亚哥,CA) Macintosh操作系统。最初,单变量分析的临床条件参数和潜在风险指标来描述变量和分布。然后进行描述性统计分析。为了避免不平等变化的衰减效应在团体的价值,一个平方根变换进行了响应变量是一个计数。BRONJ和背景因素之间的关系进行了测试使用测试。
逐步逻辑回归模型使用的存在至少一个BRONJ病变作为因变量。性别已被确定为一个修饰词效果的统计分析。因此,两个不同的物流模式按性别分层后运行可靠的统计数据(24。威尔科克斯RR。介绍稳健估计和假设检验(第三版)2013爱思唯尔公司)。除非另有规定,被设定为标准的统计意义α= . 05。
3所示。结果
从2007年1月至2014年3月,502例患者(表3)包含在八分音符项目,包括403名女性和99名8至90岁的男性。骨骼疾病的79% osteometabolic类型(证明OMD 398例,其中310是骨质疏松症(rel。∣合计62%。78%),54为成骨不全症(rel。∣合计11%。13%),和13骨量减少(rel。∣2 3%,合计5%))和21%的肿瘤类型(CA 104例,包括34个从前列腺癌骨转移(rel。∣合计7%。33%),28日从乳腺癌(rel。∣合计5%。27%),和14多发性骨髓瘤(rel∣合计3%)。13%)。
有关证明OMD 90%的女性和10%的男性,而CA患者41%女性和59%男性。BP政府的路线主要是口服(54%),随后通过静脉治疗(31%),肠(11%),和一个协会在3%的情况下。
活跃的原则管理在整个集团看到amino-BP药物的患病率(89%),包括alendronate合计(33%),zoledronic酸(21%合计),risedronate合计(17%),neridronate合计(12%),和ibandronate合计(6%),而只有clodronate non-amino-BP政府(11%)表示。
根据骨骼疾病分布(证明OMD / CA)已经alendronate作为药物的首选证明OMD (rel。40%)其次是risedronate (rel。21%),同时,在其他类别,zoledronic酸表示在转移性骨癌患者的92%。
英国石油公司计划的分析治疗组强调,静脉治疗的155例病例中,78例(50%)被称为口腔健康评估开始前药物管理局:口腔治疗的趋势是完全不同的(270年4%,12例)和IM疗法(60 3%,2例)。
502名患者(表4),28个不同上演BRONJ起初拦截检查(3阶段0 8在阶段1,12在第二阶段,在阶段3和5),17日在CA组(16 4%),证明OMD组和11 (2 2%)。结果与治疗方案重叠的变量(IV BP政府17日(IV)的11%和11从口服BP药物(OS)的4 1%)。一直与我们的研究没有BRONJ non-amino-BP博览会。从逻辑回归模型(表5),我们可以观察BRONJ风险在男性患者明显连接主要治疗间隔,而在女性行为的风险的影响也习惯,肿瘤类型的骨疾病和治疗方案。
28 BRONJ患者之间,13被接受化疗,8与糖皮质激素接受长期治疗,4是烟民,2患有糖尿病。
此外,临床和放射学检查强调6人牙原性的感染,和相同的百分比有口腔卫生不良和牙周疾病。
4所示。讨论
八分音符项目创建的主要意图是一个基准牙科患者暴露在BP药物或带他们。精心收集的个人、流行病学和临床数据提供了一个相当完整的概述人口暴露于药物呈现给我们部门的人。有趣的是,86%的患者nonintravenous BP治疗是解决常规牙科的牙医学系访问或紧急牙科治疗;只有4%的要求是一个口腔健康评估之前,英国石油公司管理。总体而言,这些病人显示贫穷意识相关的临床问题与英国石油(BP)的摄入量,和糟糕的信息已经提供的处方医生的可能性BRONJ dentoalveolar手术后发生。
相反,BP患者静脉注射治疗骨恶性肿瘤或发育不良的骨疾病显示出更大的意识和对问题的理解和被称为八分音符的专家治疗的潜在疾病(50%之前被称为第四BP疗法)。
这种差异可能是由于统计数据,定义一个只有以上所有静脉治疗的风险更高。然而,随着我们的数据所示,BRONJ发生随后口服BP管理是可能的,也考虑到更高的患者数量暴露于口腔BP政府比第四。2005年,alendronate 15最多的处方药和大约1800万个处方risedronate是1000万年第37几乎处方(31日]。此外,我们的研究显示甚至BPs是如何规定的骨量减少(2,合计5%。)而不是其他处方药物副作用较少。
总的来说,数据分析表明,最危险情况是转移性骨癌集团第四处理管理,所以,很长一段治疗间隔(超过8注入),与雌性更证明OMD集团表示,由于绝经后骨质疏松症。
在知识的状态,一个特定的以证据为基础的治疗议定书BRONJ尚未建立。目前,文献为临床医生提供了只有少数的迹象可能的治疗算法通过案例报告和案例系列。在2013年,一个新的clinical-radiological登台的定义,认为射线BRONJ的延伸和进一步分类阶段1和阶段2无症状(1)和(1 b)[症状28]。
然而,正如所有当前治疗似乎是次优的,还没达成共识完全有效和可预测的方法一旦BRONJ发达,最好的机会是预防。
八分音符项目的最重要的目标是预防。目前,预防方法尚未普遍处方口服BP。预防应该更有力推动下涉及医疗社区中的知识共享,建立富有成效的合作与BP的专家处方药物,代表病人作为一个团队工作。
此外,在我们的研究中,所有BRONJ患者接受手术后我们的协议和算法已经报道的症状缓解和改善他们的生活质量。没有BRONJ复发期间跟进报道后4、8和12个月的手术。此外,没有证据证明OMD或CA BRONJ被发现在任何病人在接下来的计划扩展/根规划治疗。
5。结论
尽管BRONJ是相对罕见的英国石油(BP)治疗的副作用,它仍然是医学界的一个重要问题由于病情的严重程度和缺乏全面理解病理生理学和易感风险因素。一个准确描述的致病机制在细胞和生化水平,以及临床和实验室指标预测BRONJ易感性的单一主题,仍然缺乏。从临床的观点来看,不存在以证据为基础的建议可以执行的牙科治疗没有风险或适当的风险-效益比率。此外,管理明显的疾病治疗的协议似乎是次优的。
BRONJ目前提出的预防和治疗协议似乎是有用的。
我们的病人,由其他专家或简单地拦截在病史收集在第一观察单位,治疗以满足他们的紧急需求,然后为口腔健康bp公司的风险降到最低,遵循最佳实践的预防和治疗协议。
专注于预防,是很重要的,涉及医疗社区分享知识,医生采取有意识的态度提供最高质量的患者口腔卫生保健,开始前英国石油(BP)治疗,以提高患者的护理和口腔健康相关的生活质量,在肿瘤和osteometabolic疾病。预防意识,帮助也由网络使用一个在线数据库,可以多层次的起点预防系统。
作者的贡献
所有作者同样导致了这项工作。
利益冲突
作者声明没有利益冲突或财政支持。