文摘

目标。下巴的磷酸盐相关骨坏死(BRONJ)是一种病理状态,其特征是骨头暴露或潜伏性感染患者的药物。这项研究的目的是监控BRONJ癌症患者的健康风险水平,根据预防临床协议,这是首先旨在减少风险因素如牙周感染。材料和方法。10个病人参与协议和评估在基线和与磷酸盐3和18个月的治疗后,通过全口牙菌斑和出血分数(fmp和FMBS),临床依恋水平(CAL)测量和骨坏死的发生。结果。平均斑块和减少出血和卡尔并没有重大的改变,在任何情况下有BRONJ的表现。结论。协议被证明是至关重要的维持良好的口腔卫生条件通过消除BRONJ观察期间的风险。

1。介绍

磷酸盐是一组的药物被广泛推荐和用于治疗中度和重度血钙过多与癌症有关,对溶骨的病变与乳腺癌转移相关,前列腺癌、多发性骨髓瘤结合其他化疗药物。他们也用于预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症和佩吉特氏病的治疗1,2]。

这些药物是完全耐水解乳沟,,这就是为什么他们积累的骨组织和有很长的半衰期。快速吸收骨基质允许积累,从30到70%的管理静脉注射剂量或口服后吸收摄入,而剩下的一部分原型排泄尿液。

骨磷酸盐的积累,特别是在上颌骨骨骼,是不可逆的。他们对破骨细胞毒性影响取决于剂量和治疗的持续时间。静脉注射高剂量的aminobisphosphonates管理局(N-BF),也就是说,上一代的磷酸盐在侧链含有氮,会导致坏死的发病的颚骨和/或下颌骨(3,4]。

这种病理与首字母缩写BRONJ(磷酸盐相关颚骨坏死)。这是一个病态的状况在2007年首次描述(5]和2009年AAOMS强调BRONJ的存在也明显缺乏骨接触临床检测的情况下,通过引入一个新阶段的疾病:“0”阶段6]。

2012年Bedogni et al。7)定义了BRONJ作为药物相关的不良反应,破坏和坏死为特征的下巴/上颌骨骨与aminobisphosphonates受试者治疗,没有以前的放射治疗。的基础上建议SICMF-SIPMO发表的20138)”阶段0”被替换删除所有情况下没有骨头暴露在其他阶段。

BRONJ的疗法是目前还是个难题。文献没有报道,明确有效的治疗方法和治疗停药N-BF不涉及坏死病的治疗。时表示,手术方法是非常积极的,有时会导致骨接触区域的扩大和增强的症状。

预防的方法无疑是最好的方式,以避免疾病的发生。特别重要的预防BRONJ代数余子式的评价,没有在不导致疾病的发生。

BRONJ风险因素的了解是很有帮助的计划协议。SICMF-SIPMO提出的建议(意大利颌面外科协会和意大利社会病理学和口腔医学),我们还没有明确的数据;当然,以分子N-BF是一个高危因素以及政府的方式:事实上,风险增加剂量静脉注射的比例。

除了癌症疾病,需要招聘的分子,似乎有关联的增加风险。BRONJ的另一个风险因素是支持疗法与反血管增生或类固醇。(即使类固醇不能产生骨坏死,他们无疑是细胞毒性,影响胶原蛋白的合成,然后因此伤口愈合。他们还增加磷酸盐的毒性因子)。

当地风险因素也有关的作用;只是在他们的知识,许多预防战略。数据在文献中报道的基础上(8]dentoalveolar手术是最重要的风险因素osteointegrated植入紧随其后;dentoperiodontal或高病理仅仅是第三个。

在当地的风险因素,牙周疾病有特殊的意义。它是一种细菌引起的炎症过程,导致牙槽骨重塑(9];这90%的成年人口的频率10]。对于招聘N-BF有一个吸收过程的抑制的骨头坏死。

最近的一项研究用老鼠(11]表明,政府,每年一剂次唑来膦酸后,对应于一个积累在人类肿瘤治疗,并与无菌绷带实验诱导牙周疾病后,牙周疾病,,每年与招聘相关的次唑来膦酸,是一种开发BRONJ的充分必要条件。

这项工作的目的是减少BRONJ的风险水平与aminobisphosphonates癌症和治疗患者,在招聘之前,通过一个协议以特定的方式针对控制牙周疾病和维护口腔健康。

2。材料和方法

招募的病人发生在神经外科和特殊口腔学的医学科学部门,在“Ospedali Riuniti”安科纳,医院在2012年1月至2012年10月。

自2001年以来的结构采用一个协议预防骨坏死(表1)[12,13合作的肿瘤,手术,临床医学,和内分泌部门综合报道:(我)牙科治疗在治疗前(第一阶段),(2)牙科治疗在治疗期间,没有骨病(第二阶段),与骨头坏死(第三阶段),(3)后续month-6 1个月。这个协议类似于一个在SICMF-SIPMO提出建议(8)更新为2013年最新的科学证据的基础上,它可以识别不同的路径取决于病人的类型和时间拦截。在病人的情况下还没有开始招聘的药物提供了一个路径与描述表1第一阶段。

的一个主要方面,出现在所有阶段的这条路,是专业和家庭口腔卫生护理,旨在实现和维护一个健康的状态。协议已经收到了马尔凯地区伦理委员会的批准和实施按照道德标准批准1964年赫尔辛基宣言。

2012年43肿瘤病人在护理提出了以下几点:14%,肺癌,42%的乳腺癌,多发性骨髓瘤的23%,7%,前列腺癌骨转移和7%。剩下的7%包括口服癌和膀胱癌症、肾脏和结肠。所有患者阅读并签署,经过仔细和详细的口头解释,一个知情同意包含在协议的部门。在这种标准格式也同意任何指定使用的临床收集的数据用于科学目的。

所有患者接受牙科访问(记忆;客观考试intraoral extraoral环境;可移动假肢的评估;影像学检查)和被告知相关问题的发生的风险BRONJ与口腔健康水平。

执行风险评估是必要的,以确定BRONJ诱发因素。为此,每个病人受到癌症的诊断,问题的类型和剂量的药物管理,持续治疗,和其他药物的存在与牙科历史和口腔习惯(表2)[12]。

目前前瞻性研究,患者选择在43个肿瘤患者,2012年在照顾,并通过考虑以下入选标准:(我)人的男女,(2)病人必须开始治疗N-BF由于癌症或转移,(3)岁以上的成年人30年,(iv)完全或部分牙齿,(v)没有骨坏死的表现,(vi)没有cervicofacial地区的放射治疗。患者被排除在外:(我)总缺齿的,(2)不稳定的一般卫生条件(最近很疲惫不堪的老年病人,病人接受手术治疗,患者营养不良,免疫缺陷的患者,和人心脏和/或呼吸道严重的妥协),(3)缺乏协作,(iv)磷酸盐治疗行为(二期),(v)BRONJ的临床表现,(vi)没有肿瘤疾病。决定性的纳入标准的研究可能遵循整个时期的观察病人在医院。实际上在大多数情况下,病人一旦第一阶段,委托香港监控和维护。

访问(T0)后,所有患者受到以下。(我)可见斑块指数的评估(14)(在这个文本与缩写fmp缩写,即。,Full Mouth Plaque Score, so called by Tonetti and his collaborators in 2002) and of the dichotomous bleeding index [14](缩写形式现在FMBS)起草,建议由国际科学文献,注意积极的网站,把它们与所有的网站检查。(2)评估临床依恋水平(CAL);分叉的参与;程度的牙齿移动。(3)专业的口腔卫生保健。所有患者被要求在家执行正确的口腔卫生,特别注意使用nontraumatic工具和他们的协会与不含酒精的漱口水。

也解决了相关问题造成Hyposialism即将药理学疗法:唾液替代品,喂养和龋齿的风险,临床协议的基础上已经存在的(13]。

三个交易日口腔健康维护和监视的是:(a)在治疗期间(T1);(b)的治疗N-BF (T2)患者再次接受一个会话的专业口腔卫生保健和教育的强化口腔卫生保健在家里;(c) 18个月后从一开始的治疗与N-BF (T3)。最后一个阶段包括新的探索和卡尔,fmp FMBS重新评估,组织和临床症状控制排除BRONJ的发生。讨论了收集的数据并与图形表示的帮助。加州平均获得通过使用数学计算软件。

出于伦理方面的原因是不可能形成一个组患者的控制。

3所示。结果

43例,15例,属于第一阶段2012年和满足上述标准,都包括在内。由于随后的一般健康状况的恶化,3人放弃了研究;2观察期间去世。

剩下的10个病人,7女性和3男性,年龄在38,78年(50% 70多年,一个人不到40年的时间,和40% 38至70年),都开始治疗与N-BF转移。主要系统病理学是乳腺癌在70%的情况下女性(7);两个人显示转移在结肠癌和膀胱。

八个病人开始静脉注射周期管理zoledronic酸(Zometa),从3到5周期每28天;2患者开始伊班膦酸(Bondronat)口服。所有已经完成了与磷酸盐治疗疗法。六人已经收到4毫克的剂量zoledronate,医药上可接受的重组,进一步稀释注入(与100毫升生理盐水稀释0.9% w / v葡萄糖溶液或5% (w / v),至少在15分钟3政府每28天;1病人收到4剂量每28天,1人获得5届政府相同的药物剂量和频率。

两个病人获得了ibandronate每日剂量为2.5毫克口服整个观察期(表3)。另外2例也接受化疗,2例,受到政府的糖皮质激素,和4个病人进行了放疗,。

主要现有牙科病理学证明是广义慢性牙周炎和,事实上,它存在于70%的病人。在一个案例中发现了顶端肉芽肿和几个病人也表现出根的残留物。

最初的风险水平的受试者中描述表4:所有患者被认为是高危BRONJ发展。这个评估的基础上进行了高剂量的药物期间采取观察和口腔健康状况的检测到在第一次访问。

在第一次访问(T0), 4例患者的口腔卫生水平,表达了fmp与索引,高于90%,5显示百分比介于40至70%,且只有一个病人有一个明显的斑块指数24%;平均指数73%。

9人需要拔牙,所有受到一个或多个会话的专业口腔卫生与N-BF开始治疗前。

在第二控制(T1), 3个月后开始治疗,平均的fmp遭受了相当大的减少到50%。只有两个病人参与在进一步随访6个月后(T2)表达fmp平均比例为36%。过去的控制,从一开始就进行18个月的治疗(T3),发现病人由于取代9日死亡。斑块指数平均为29%。图1显示了10位病人的进化时间的观察。牙龈炎症,通过FMBS表示,显示了一个示例不均匀对口腔卫生水平。

在第一次访问两个患者FMBS大于50%;10人的百分比低于20%,平均为24%。随后的检查显示,在3个月,FMBS平均水平为16%;在6个月的两个病人监测平均不到5%,在18个月9人的平均水平是15%。图2显示了示例检查FMBS的总体趋势。

牙周考试凸显了牙周损害与损失的存在临床附件(CAL)在所有的病人:2 - 4.5毫米,3.15毫米的平均水平。在第一个后续卡尔平均降至2.9毫米和在过去的控制(18个月)2.8毫米(图3)。

最后访问(随访18个月)是通过临床检查和影像学检查和显示的总没有在所有患者骨坏死的迹象。

4所示。讨论

今天骨坏死影响(每年约20000人15]。BRONJ并发症,影响2.8%的病人接受N-BF乳腺癌的骨转移(16]。样本选择在这项研究中,虽然小,因此代表最骨坏死的风险。

的基础上第一次报告,文献确定BRONJ仅仅关系到口腔外科访问上颌骨骨(提取)[16,17]。今天,它倾向于强调的重要性牙周疾病的存在,潜在的或不能完全治疗,如感染触发BRONJ [18- - - - - -20.]。

在所有情况下BRONJ被马克思et al。4),25%的病变发现油然而生,而75%产生了某种类型的牙科手术。更准确地说,马克思指出,BRONJ患者在152年,超过三分之一,是由于拔牙的触发因素。其中大约有一半,是由于牙周疾病,其中26%是由未经处理的parodontitis表示,在25%的情况下,这似乎是一个表现骨坏死的作者所说的“自发的。“后者证实了假说,毫无疑问,也存在亚临床骨坏死(21即使没有骨头暴露。这证明了许多作者的断言的患病率BRONJ尚未建立及其发病机制并不完全澄清(18]。

在目前的研究中,首次访问显示在所有患者口服先前存在的疾病和最受欢迎的是牙周炎22]。这种疾病的存在,显现或潜在的,与细菌菌斑和微积分和口腔卫生不足;它可以被视为一个严重的危险因素的发病BRONJ [23]。

开发BRONJ这些患者的风险,在阶段1的协议(T0),则被认为是非常高的特别是与高剂量的药物期间的观察和口腔健康状况的检测到在第一次访问。

优化口腔健康应该主要目标;牙齿不治疗与预后不良或牙齿必须由延迟治疗的开始提取N-BF至少4 - 6周,以确保完整的组织愈合。病人应该指示在国内良好的卫生习惯的重要性,愿意接受定期检查监控和维护。

在第一次预防性干预(T0)图1显示了一个一般的进步减少菌斑指数。

有必要强调的是,样本是由老年人组成的。可以确认一般水平的改善这些患者的口腔卫生,即使教育干预是非常困难的,不仅因为年龄也因为经常在疼痛,他们的兴趣主要集中在治疗必须经历的,在情感因素包括关心病人,在治疗的结果。

大多数病人,在药物的管理,已经患有发热、严重的关节疼痛,全身不适,肠胃问题的一般虚弱。这些症状立即体现政府和减毒后在接下来的天。在这种背景下谈论牙刷和proxabrush似乎无关紧要。一个正确的心理方法和尊重每个病人的限制应该是必要的。

在T1 fmp和FMBS百分比减少,除了一些例外。在两种情况下,出血指数在第二控制,导致高于第一止回阀;不排除药物对牙龈组织的影响。

至于卡尔,在随后的控制,差异不显著(图3),但他们显示组织的轻微的包装后,牙周治疗。它可以显示一个常数维护牙周健康水平和缺乏牙周袋或潜在的骨坏死。

在三个病人表现出更大的减少卡路里T0 T1,它是合理的假设减少后的深度专业的口腔卫生。似乎没有区别患者服用N-BF静脉注射和口服。

收集的数据表明,患者在T0显示高水平的疾病风险;这种风险显著降低一次包含在预防BRONJ的协议。这些考虑证明结果达到了18个月后,当患者随访评估显示良好的口腔卫生和总缺乏BRONJ。

5。结论

N-BF BRONJ代表一个不必要的并发症及其预防始于以下专家的密切合作:肿瘤学家,风湿病学家,颌面外科医生,牙医和牙科保健员。

的数据和临床观察报道在目前的研究中,可以想见,上述协议应用和已经在取消重要疾病的发病率组患者的检查,也就是说,认为BRONJ高危组。

今天的发生BRONJ计算回顾性研究的基础上把它的范围从8%到11%24),但这些百分比增加。观察患者的数量少和缺少一组控制(排除在协议由于道德原因)呼吁进一步深度即使这工作表明大预防方法的重要性。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关本文的发表,他们没有收到对这个研究的资助。