文摘
磷酸盐(BPs)是一类合成药物通常用于治疗骨转移和各种脆弱导致骨的骨疾病(如骨质疏松症)。Bisphosphonate-related骨坏死的下巴(BRONJ)是一种常见的并发症的病人收到个基点,尤其是静脉注射。最近,骨坏死的下巴(ONJ)化疗引起的不属于BPs药物类报道。出于这个原因,最近提出了重命名BRONJ相关骨坏死开出抗再吸收剂的下巴(ARONJ),包括更广泛的光谱的药物可能会导致颚骨坏死。最具有争议的话题ARONJ / BRONJ疗法。最适当的过程远非标准化和预防似乎发挥关键作用。在我们的研究中,我们认为72年BRONJ患者非手术治疗,手术治疗,手术治疗与富血小板血浆(PRP)凝胶来评估其治疗效果在促进ONJ的伤口愈合。好结果显示PRP在改善伤口愈合放弃病例对照的随机研究,才能给确凿的证据,证明其有效性。
1。介绍
磷酸盐(BPs)是一类合成药物通常用于治疗骨转移和各种脆弱导致骨的骨疾病(如骨质疏松症)。他们能够抑制骨吸收,防止失去骨量顺向病理骨折,疼痛,和/或血钙过多。他们可以分成两大组,氮含量和nonnitrogen-containing磷酸盐治疗,根据一个氮原子的存在与否位于R2集团与破骨细胞(两种不同机制的行动1,2]。
Bisphosphonate-related骨坏死的下巴(BRONJ)是一种病理状态,有暴露的坏死骨颌面地区持续8周以上的病人已收到个基点和未接受放射治疗颅面地区(3,4]。还有一个“nonexposed BRONJ变体,没有坏死骨暴露,但影像学异常存在骨疼痛和肿胀(5]。最近,骨坏死的下巴(ONJ)化疗引起的不属于BPs药物类药物如舒尼替(multikinase抑制剂)6)、贝伐单抗和everolimus(目标血管内皮生长因子单克隆抗体)(7)据报道患者从来没有带个基点(8]。出于这个原因,最近提出了重命名BRONJ相关骨坏死开出抗再吸收剂的下巴(ARONJ),包括更广泛的光谱的药物可能会导致骨坏死的下巴9]。
BRONJ的发病机制仍不清楚,但抑制破骨细胞(导致受损的自然改造的过程,也就是说,骨愈合的一个关键事件)和抑制血管生成(减缓骨骼和软组织愈合)被认为起着关键的作用。BRONJ通常是由当地的创伤就像拔牙,其他一些小dentoalveolar手术,和假牙4,10- - - - - -12]。已经有报道自发发生过(13),通常是由底层牙原性的/牙周感染引起的。不管怎样,必须说,遗传/个体易感性强烈参与发病机理,因为BRONJ并不是发生在所有的病人14]。
放射检查(BRONJ的诊断通常是执行全景片、牙科锥束ct或螺旋计算机断层扫描)。骨硬化,骨质溶解板硬脑膜增厚,增厚的骨膜,牙周空间扩大,骨膜下的骨形成或死骨,骨折,放射鼻窦炎的证据(15通常在BRONJ病变。进一步在临床上nonexposed坏死骨可以看到,骨显像等考试,PET扫描或MRI有助于早期识别领域的骨头参与(16]。
然而,这些放射性检查都非常贫穷的特异性和类似的发现可能引起其他疾病,如牙原性的感染,骨骼参与多发性骨髓瘤,或骨原发肿瘤转移。一个精确的记忆是必要的。美国口腔颌面外科医生协会(AAOMS)提出了一个基于四个阶段分期系统BRONJ / ARONJ [5,17)如下:(我)阶段0是由nonexposed变体,其他症状和体征疼痛,窦神经束,或放射标记(18];(2)第一阶段包括无症状骨暴露;(3)第二和第三阶段包括各种程度的暴露患者骨骼和其他伴随症状和体征,主要是由于继发感染坏死的骨头。症状可能包括增加牙齿移动,形成窦,化脓和创伤性溃疡口腔黏膜毗邻暴露的骨头,下颌骨折,或颈部淋巴结病(19]。
最具有争议的话题ARONJ / BRONJ疗法。最适当的过程远非标准化和预防似乎发挥关键作用。
医生打算治疗ARONJ通常有他们自己的协议,那就是,一般情况下,基于药物治疗低阶段ONJs和手术治疗(刮除术或全体切除)晚期或耐药病例(20.,21]。
在我们的研究中,我们对72 BRONJ患者非手术治疗;在停止响应的情况下,手术治疗或手术治疗和富血小板血浆(PRP)凝胶。
2。材料和方法
七十二名患者受到BRONJ颌面部分工& ENT手术,观察到的“史重回肿瘤,基金会g . Pascale-IRCCS“那不勒斯,意大利,2006年5月至2013年8月被纳入本研究。他们的数据/肿瘤历史是列于表1。
所有患者接受磷酸盐(alendronate、磷酸盐或zoledronic酸)和发达的颚骨坏死。个基点不同治疗的持续时间从4 62个月。
扩展和骨坏死的特性是通过临床检查和放射学评估全景x射线扫描和CT扫描。根据AAOMS建议,0 5例病变被归类为阶段,第一阶段在十一,在41第二阶段,第三阶段在十五岁。
性别、年龄、回顾性分析原发性疾病,服用药物和报告在表1。
所有患者每个年级(0、1、2或3)病变进行了为期两周的非手术治疗(口服500毫克环丙沙星、洗必泰0,20%的漱口水,一天两次);因此,病变的状态更新。如果病变愈合,他们进行了定期随访;如果病变已有所改善,他们继续治疗其他两周;如果病变没有改善或恶化,他们(刮除术或接受了手术治疗坏死的骨头)或与PRP(刮除术或手术治疗坏死的骨头,安置剩余自体PRP的伤口,伤口和关闭),继续非手术治疗。所有72名患者因此接受非手术治疗;失败的非手术患者因此搬到手术治疗组,手术患者共有15只手术患者和34和PRP。
所有患者进行定期随访,从6到94个月。
2.1。PRP的准备
自体血小板凝胶制备IRCCS Pascale基金会输血医学或者当天的应用;多个样品的全血(60 - 100毫升)被从每个病人和收集在10毫升ACD真空采血管(实验室的器具,正欲富兰克林湖,NJ)。血液从每个病人的数量是根据大小、扩展和深度损伤的治疗。血然后离心机在每10′180 rpm,为了分离浓缩红细胞和血小板丰富的血浆(PRP)。之后,PRP离心机10′1800 rpm分离浓缩血小板(PC)血小板血浆(PPP)差。这一过程产生了10毫升的PC,在最终的浓度/μL左右,每60毫升血液。
凝血酶,用于激活血小板,加快胶凝过程,准备通过添加葡萄糖酸钙自体购买力平价,比例为0.2毫升:1毫升,在层流罩(Bio48更快)。在37°15 - 40分钟的孵化后,允许对凝血酶的形成,产品离心机再次在1800克10 - 15分钟。然后,1毫升自体thrombin-containing上层清液添加到先前PRP分离,加上0.5毫升电离Ca在培养皿中(猎鹰,实验室的器具正欲),这是动摇,直到得到凝胶状的混合物(从2到10分钟)。
使用这种技术,自体PLT凝胶可以在实验室做好准备在约90分钟;如果不习惯在同一天,它必须整除和存储在胶凝。政府之前,每个样本检查不育(培养需氧和厌氧细菌和霉菌)和质量(PRP中血小板浓度)。
2.2。统计分析
组间不同结果进行了分析,然后他们的统计学意义与卡方检验(重要的评估),值(重要时)。
3所示。结果
72名患者,23日与非手术治疗完全缓解,15日接受手术治疗没有PRP(8和完全缓解7部分反应),并与PRP 34接受手术治疗(32与完整的响应和2部分响应),列于表2。
成功率在诊断阶段是总结表3;如果阶段0(100%的成功),没有考虑无统计差异的结果被发现在其他分段组。
成功的治疗途径根据诊断阶段是列于表4。阶段0 BRONJ,非手术管理是成功的在任何情况下(100%)。非手术管理成功率降低在后续阶段(阶段我:72%;第二阶段:20%;第三阶段:13%)。
在分析组患者追求两个手术通路(有或没有PRP), PRP组发现统计上显著更成功)比手术没有PRP组。
手术成功没有PRP组显示低比例(53%),远低于PRP组(94%)。手术与PRP组和手术没有PRP组没有任何明显的差异在不同阶段成功的结果。
4所示。讨论和结论
BRONJ管理是一个有争议的话题。明确骨接触往往因继发感染的剥蚀骨骨髓炎导致发展,与脓肿或瘘管形成,甚至可能发生病理骨折(3]。为了避免这些事件,这严重影响患者生活质量的影响,提出了不同的方法(22]。
4.1。非手术管理
这种方法包括抗生素和抗真菌(全身或局部)除了消毒漱口水和适当的镇痛(21,23- - - - - -27]。
一些作者建议暴露的骨头应该每72 h灌溉0.12%洗必泰4周而不是只洗必泰漱口水的使用。
有人建议,在系统性抗菌素规定之前,伤口或脓样,或者两者兼有,应该为显微镜和收获敏感性测试,包括测试的存在放线菌spp。1, 5。
在系统性抗菌素,penicillin-based通常和广泛使用(苯氧甲基青霉素、阿莫西林、co-amoxiclav或克林霉素有或没有甲硝哒唑)(4,25,27,28]。
必须强调,这种治疗的持续时间不是标准化的,和建议从7至15天的时间非常长治疗(27- - - - - -31日]。
它也可能被应用作为一个缓和的方法ONJ和侵略性的癌症患者预后不良,更广泛的治疗是不显示9]。
许多作者报告,非手术治疗局部感染管理和停止的恶化BRONJ即使它不会导致粘膜和骨性病变的决议,因为暴露的骨头本身并不是一个问题5,28,32]。
在短期内,一个保守的方法有很多好处对于那些没有晚期疾病。反正复发和疾病的进展是非常普遍的事件甚至在最初反应良好的患者(33,34]。
4.2。手术治疗
手术方法建立这一体制的证据表明暴露的骨头,用它那锋利的/不规则的边缘和死骨形成,放大的风险增加炎症和重复感染,因此应该取消。虽然最后一个话题,有一种普遍的共识是外科干预的程度,导致大多数辩论(4,28,35]。决定必要的引用必须清除的骨头确实是最困难的决定提出任何外科手术方法到目前为止(24]。例如,法国指南强调,作为BPs系统管理,实际上所有利润BRONJ病变周围受到影响,因此应该切除(35- - - - - -37]。它是一种常见的程序来执行重建至少直到“通常出血”的边缘骨,如出血表明代谢的治疗潜力。
使用四环素伍德灯后管理(250毫克每天4次至少3天)或强力霉素(100毫克每日两次10天)也被建议来帮助描述彻底切除利润(38,39]。
组织学检查只有当执行的组织应该有一个合理的怀疑潜在的恶性肿瘤,因为它会导致进一步的压力软/骨的组织,这可能加剧的条件(29日,30.]。类型的外科管理可以因此分为本地干预和激进的干预措施。
4.3。当地干预
当地干预是一种手术方法,不涉及操作在下颌骨和上颌骨基骨的,因此去除松散或开发骨死骨,但并非所有的坏死区全体,以最小的干扰覆盖软组织和低风险的骨折(13]。它避免了暴露的骨头,积极成果在至少80%的病例报告23- - - - - -25,29日,40- - - - - -43]。
指南从英国牙科协会(BDA)和骨和矿物质研究的美国社会(ASBMR)显示一个保守的手术方法的一小段坏死骨已不是病理骨折引起的,消除锐利的边缘,以防止软组织创伤(31日,43]。此外,抗生素和漱口水规定类似于非手术的方法。
许多作者建议使用当地使坏死骨皮瓣,从而帮助去除坏死的骨头和主关闭伤口(23,33,40,42,44- - - - - -46]。
大多数作者建议在大多数病人保守治疗,然后切换到更积极手术协议在耐火材料情况下(20.,28,36]。
4.4。激进的干预
在激进的管理中,“边际切除术”(切除下颌肺泡没有损失的连续性)和“节段切除术”(下颌连续性破碎和重建骨板)。大部分的下颚都带走,旨在消除所有的骨头坏死骨和成就超出了肺泡。AAOMS推荐使用这种方法在第三阶段BRONJ特别是,当损伤非常大或有一个病理性骨折31日,43]。
作者采取更为激进的干预通常报告的结果的愈合。无论如何,这种方法公开了一个大问题,这是重建缺陷。选项包括立即或延迟刚性板固定、植骨;上颌骨缺损的闭孔建议(24,36]。
病人因此经历重大外科手术(s)使用这种方法,必须明智地考虑医疗手术适应症,BRONJ病人常常疲惫不堪的肿瘤个体(22,36]。
4.5。富血小板血浆
使用PRP已经被许多作者建议加强手术后的伤口愈合。PRP凝胶是一种相对较新的技术,它看来,由于多种生长因子的作用,增加组织血管化,超车ONJs发病的主要因素之一,缺乏血管化。此外,自体,因此它是一种生物相容性和安全的产品。PRP促进血管新生和骨生长因子和粘膜愈合。所有的研究报告的结果,但是,作为我们,他们既情况下控制也随机(22,47- - - - - -54]。
5。结论
考虑所报道的文献回顾和我们的个人经验,我们认为它有用的任何病人在任何阶段开始为期两周的非手术方法。即使它已经成功地低比例先进BRONJ阶段,我们考虑避免不必要的手术治疗这些病人优先,避免无用的压力和手术相关风险;此外,当非手术方法不成功,为期两周的延迟执行手术不暴露病人主要风险。不管怎样,由患者症状称为(尤其是疼痛)规划中必须考虑治疗。
给出正确缝合伤口时使用的必要性PRP凝胶,使其永久,患者可能有困难,拖着伤口襟翼不在PRP组。可能由于这个原因,手术成功没有PRP组显示低比例(53%),远低于PRP组(94%)。这些数据和观察与PRP组和手术没有PRP组手术成功的结果没有任何明显的差异在不同阶段强调的重要性,一个令人满意的闭包BRONJ完全愈合的伤口。
好结果显示PRP在改善伤口愈合给随机病例对照研究的方法可以给确凿的证据,证明其有效性。
如今,BRONJ管理仍然是一个有争议的话题,也没有明确的标准治疗这种疾病,预防扮演一个基本关键的作用[12,20.,55]。应该尽可能的保守治疗较低阶段。高级阶段或情况下耐火非手术方法,手术切除坏死的骨头(56应该执行),可能给予适当的利润率和缝合,根据公布的业绩好,插入PRP的残余手术后的伤口。在任何情况下,一试的非手术治疗每个病人似乎是强制性的。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。