文摘
磷酸盐(BPs)是一个类的药物用于治疗骨质疏松症和恶性骨转移。BPs显示高绑定的骨基质的能力,特别是在骨代谢活跃的位点。骨和矿物质研究美国社会将BRONJ定义为“一个区域的暴露出颌面部骨不愈合后8周内识别病人的医疗服务提供者接收或暴露于二磷酸盐和没有放射治疗颅面地区。“Bisphosphonate-related骨坏死的下巴(BRONJ)可以影响生活质量,因为它可能会产生重大的发病率。美国口腔颌面外科医生协会(AAOMS)认为BRONJ至关重要的信息被传播到其他牙科和医学专业。这项工作的目的是提供一个视角牙医应该如何管理病人个基点,给准确诊断BRONJ所带来的好处,现在艾滋病诊断和治疗策略的条件。
1。介绍
磷酸盐(BPs)在德国于1865年首次合成(1]。从那时起,基点已经广泛应用于工业、腐蚀抑制和化肥等应用程序中。随着这些药物抑制碳酸钙沉淀,他们作为阻滞剂骨吸收一直大力提倡的1]。BPs alendronate等risedronate、ibandronate clodronate用于治疗多种代谢和肿瘤病理,促进骨骼系统的毁灭。
个基点分为两大类,即nonnitrogenated和nitrogenated [2]。nonnitrogenated BPs的例子有etidronate和clodronate, zoledronic酸,磷酸盐,ibandronate nitrogenated BPs (3]。
个基点,错误地称为disphosphonates过去,由两个c p键化合物的特征。如果两个债券都位于相同的碳原子,类似物的化合物被认为是生发基点,焦磷酸包含一个氧原子取代碳原子。而水解容易解离焦磷酸,基点是对这一过程。因此,他们有很长的half-life-one BPs积累的主要原因的骨基质(4]。这些药物抑制破骨细胞活性,减少骨吸收,增加骨密度。如今,他们的主要医疗用途是骨质疏松症的预防和/或治疗,骨量减少,多发性骨髓瘤,恶性肿瘤骨转移,和佩吉特氏病5]。
患者口服或静脉注射基点,bisphosphonate-related骨坏死的下巴(BRONJ)和仍然是相对少见,但潜在的严重并发症。临床特征为面积暴露出上颌或下颌骨头未能治愈一段六到八周内患者目前或以前接触N-BPs未接受放射治疗颅面地区(6- - - - - -8]。BRONJ发展三阶段,确定基于临床症状和体征。最近,阶段0添加了以包括高危患者没有坏死骨的临床证据,但是不具体的临床症状和体征9]。
当口服药物,BPS吸收低,利率等于或低于1%的总剂量(10]。静脉注射时,他们正在迅速被血浆和肾排泄率40%在第一个24小时,没有代谢。虽然BPs的等离子体的半衰期短,在骨持续大约10年(11]。不同群体的BPs可能通过不同的机制,但是最终结果是相似的,也就是说,大幅降低监测活动和诱导细胞凋亡12]。
作为Ca BPs展示伟大的亲和力2 +离子矿化骨基质是一种天然的目的地为这些药物。它们的化学结构提供抗酶水解和允许BPs热切地绑定到羟磷灰石晶体表面,创建一个快速和有效的药物和骨矿物质表面之间的联系(13]。一旦沉积在骨表面,BPs促进监测细胞凋亡,阻碍任何后续osteoclast-mediated骨吸收(14]。
虽然完整个基点的作用机制了解甚少,有报道称在他们的抗血管新生循环水平降低的属性已经观察到血管内皮生长因子(15]。的抗血管新生作用zoledronate(第三代BP)大鼠所演示的,支持其使用治疗恶性骨疾病,以及骨骼疾病与血管生成组件(15]。口服基点主要用于治疗骨质疏松症和没有有效治疗恶性溶骨的病变(16]。个基点可能引起的不良反应,其中大部分都是有关胃肠道系统,如恶心、呕吐、腹泻、食管炎与潜在进展食管溃疡;此外,骨骼、肌肉和关节疼痛和过敏反应是其他可能的不利影响。
2。Bisphosphonate-Related骨坏死的下巴(BRONJ)
感兴趣的一个新的并发症牙科行业最近称为BRONJ。严重,尽管罕见不良反应影响颚骨通过一个未知的机制,可能造成灾难性的组织破坏(18]。
根据AAOMS BRONJ被定义为“坏死骨暴露在颌面部持续8周以上BPs-treated患者未经头部和颈部放射治疗”(9]。
条件似乎仅限于maxillomandibular复杂,因此,名称和缩写BRONJ;没有工作报告类似的身体其它部位的病变。一个解释这些事实将牙齿的存在(6,7),因为他们呈现下巴的只有骨头的身体有一个顺畅的与外部连接18,19]。此外,牙齿可能患有牙周疾病,脓肿,牙髓学的伤害,和其他病变,条件要求适当的骨代谢和血液供应恢复体内平衡(7]。暴露在静脉管理基点恶性肿瘤仍然是唯一BRONJ发展的主要风险因素,这类病人的流行范围从0.8到12%。患者口服BPs风险大大降低开发BRONJ相比,癌症患者接受静脉BPs每月。基于数据的制造商alendronate(默克实验室),BRONJ患者口服治疗的风险计算接触人/年(0.7/1000009]。
3所示。暂存
2006年,鲁杰罗et al。17),支持他们的经验在141 BRONJ患者诊断和管理,实现了一个暂存系统组病人表所示1。
临床上患者明显BRONJ、坏死和感染骨暴露在口腔环境中,和周围软组织的红斑和水肿可能存在(20.]。在25 - 40%的情况下,骨坏死出现自发的方式,没有与任何特定的创伤或触发条件(18,19]。自发的情况下可能归因于解剖和生理特征,因为他们通常发生在下颌后地区的口腔黏膜薄的地方。这是受影响最严重的地区,其次是后上颌骨、拔牙后,主要执行(18]。
在自然情况下,最常见的最初症状是口腔不舒服的感觉(感觉异常或烧灼感),粘膜逐渐变化,进步缓慢愈合溃疡。疼痛可能是强烈的,它通常是由坏死骨感染口腔菌群。这些症状和体征可能会先于骨坏死的临床证据,必须认识到他们为了采取一切可能的预防措施,因为骨坏死是一个进步的障碍,导致广泛的博览会的颚骨可能导致骨死骨片(21]。
4所示。诊断
诊断是非常清楚的,由记忆,肿瘤病理的历史,和/或管理个基点。明显临床证实通过传统射线照片显示不透射线的次削减,这通常是圆形和不规则周边射线透射性(22]。
放射和核医学成像可能有价值的认识和定义骨骼病变的病人接受BPs治疗(21]。BRONJ的早期阶段,影像学表现没有检测到;然而,随着病情的发展,下颌骨坏死可能成为x射线很容易被识别出来。当BRONJ建立,地区定义糟糕的溶骨的皮质破坏,松质小梁形成,减少骨质密度(类似于放射性骨髓炎的结果)。骨暴露的早期骨坏死局限于小范围(< 1厘米)可能在全景片察觉;然而,这个过程可能引起的骨破坏的迹象在计算机断层扫描(23]。计算机断层扫描(CT)允许更大的坏死主要的定义及其与邻近解剖结构的关系,从而能够量化骨硬化的状态。然而,CT分期无症状患者可能不是有用的(22]。
根据Chiandussi et al。21),探讨考试可能有用BRONJ病人的初步评估。在一些患者中,似乎有明显降低,甚至完全没有放射性同位素的摄入量,表明低骨代谢由于缺乏血液供应。然而,这些影像资源不能够显示BRONJ之间的区别和其他原因的颚骨接触,如放射性骨坏死,osteomyelitis-related骨坏死的下巴,或类固醇骨坏死(23]。闪烁扫描法(Tc99-scan)是最敏感的诊断策略识别水肿和血管变化和定位骨头坏死甚至在疾病的早期阶段。然而,这种诊断技术有局限性:Tc99-scan无法区分BRONJ转移过程(21,24]。活检的骨骼病变必须仔细评估,因为过程本身可能破坏骨组织,造成伤口,可能永远不会痊愈25]。
颚骨坏死的组织学特征包括坏死骨与细菌菌落和肉芽组织(26),以及减少血管化和成骨细胞的数量(20.]。一些活检标本显示,真菌和细菌菌落。在恶性肿瘤患者个基点,这种病变发生无论下巴转移的存在(26]。
5。风险因素
确切的机制导致BRONJ是未知的。然而,风险因素来开发这个条件可以分为三个:风险因素相关药物的摄入量,当地的风险因素,系统性风险因素(7]。AAOMS, 2009年,还提到了解剖特征(环palatinus和下颌舌骨线),先进的时代,白人血统,和其他基因特异性额外的风险因素。尽管是低,患BRONJ增加的风险当BP使用超过三年,等时间减少患者慢性糖皮质激素(9]。
6。预防
在静脉BPs治疗之前,患者应该接受全面的intraoral检查其次是全面的牙科治疗。此外,理想的牙周健康应该恢复了如果不是礼物。似乎没有禁忌症的选择性口腔外科患者口服BPs没有骨头暴露的迹象,不到三年的药物使用。治疗时短于三年,加上糖皮质激素,临床医生应考虑前三个月的“假”选修课口腔外科,扩展到以下三个月时病人的系统性条件允许。这样的考虑也应该采取如果BPs的使用超过三年无论伴随使用的类固醇9]。
7所示。治疗
迄今为止,BRONJ患者的治疗选择是有限的,主要是缓和,旨在缓解的主要症状和体征(7]。马克思et al。7建议治疗应该消除和控制疼痛,以及防止骨暴露通过抗生素疗法的进展,与0.12%洗必泰漱口水。他们还状态,保守手术治疗是优惠的,针对nonexposure坏死骨界限。AAOMS 2009年推荐的定义良好的骨次削减,以及去除和/或重排列的骨头坏死区域不断的刺激来源软组织(9]。
Montebugnoli et al。27)还建议骨坏死与非手术的管理协议。这些作者进行了一项研究将病人分成两组,一个接受手术,另用抗生素治疗。数据分析显示之间没有统计上的显著差异结果的两组。
Curi et al。28)在三个临床病例报道执行死骨切除、自体富含血小板血浆是局部应用到剩余的缺陷。后6个月的随访,手术部位的修复,从而显示出可喜的成果。
停用口服BPs BRONJ患者与逐步改善有关的临床疾病29日]。停药6 - 12个月可能导致手术清创后封存与自发的决议。每当系统性条件允许,改变或停止口服二磷酸盐治疗必须的结果所涉及的专业人员和病人之间的协议(9]。
8。讨论
静脉注射BPs通常被认为比那些口服。因此,使用静脉BPs的一个主要风险因素诱导BRONJ,可以在更高的估计BRONJ发病率(0 - 10%)患者在静脉药物相比口服治疗(< 1%)30.,31日]。
个基点,这些更容易诱发BRONJ amino-BPs [25,32,33),可能是因为他们比alkyl-BPs。磷酸盐、alendronate zoledronate 10, 100,和1000定时器强于clodronate,分别为(31日]。骨头坏死是剂量和时间由于长半衰期的BPs骨(25]。
在患者使用BPs骨坏死,没有经验,应采取预防措施,因为骨坏死可能出现了一个十年后二磷酸盐治疗的开始。病人应该建议每三个月进行彻底的口试(34]。
如果骨坏死发展,非手术管理可能是有益的,是基于抗生素治疗。“药物假期”可能被认为是在严重的情况下如果好处克服骨并发症的风险,尽管改善尚未观察到的日期(33,35]。同样,高压氧治疗无效,因此,不建议(35]。
9。结论
良好的记忆和历史的重要性大大帮助医疗专业BRONJ病变的正确诊断。警告病人必要的保健和潜在的口腔表现,往往忘记或忽视,和维护专业与随行医生和/或肿瘤的关系是至关重要的病人良好的临床管理的基点。所有卫生保健专业人士应该为患者提供指导个基点,应该保持良好的口腔卫生,因为口腔外科治疗可能导致BRONJ。对那些病人使用个基点,但没有经历过BRONJ条件应采取预防措施,治疗后可能出现了一个十年的开始。适当的口腔卫生,以及频繁的口试和微创牙科治疗,在需要的时候,都必须采用临床选择为了避免BRONJ发展。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。