关节穿刺术和颞下颌关节紊乱:临床和放射学结果的前瞻性研究

文摘

目的。我们评估的有效性关节穿刺术治疗颞下颌关节(颞下颌关节)障碍。材料和方法。在本系列未来的临床病例,连续30颞下颌关节紊乱患者进行关节穿刺术使用生理盐水和玻璃酸钠注射。颞下颌关节疼痛,结果措施最大张口(MMO),噪音,和解剖颞下颌关节结构的变化。患者评估使用cone-beam计算机断层扫描(CBCT)和磁共振成像(MRI)的治疗和最后一个关节穿刺术后60天。预处理和后处理的临床参数比较使用配对和未配对t测试和McNemar检验法测试是用来评估CBCT和MRI变化()。结果。在1年随访检查、视觉模拟量表得分显著表明,这些学生的疼痛感降低了,意思是术后MMO显著增加。CBCT结果显示无显著变化,MRI显示只有轻微减少炎症的迹象。结论。在本研究的局限性,我们可以得出这样的结论:关节穿刺术是一个简单、微创手术并发症的风险相对较低和显著的临床效益患者的颞下颌关节紊乱。这个试验是注册NCT01903512。

1。介绍

颞下颌紊乱(tmd)代表了范围广泛的功能变化和病理条件下影响颞下颌关节(颞下颌关节),咀嚼肌肉,和其他组件的oromaxillofacial地区。近年来,战区导弹防御系统已经成为寻求医疗援助的常见原因。tmd患者的数量增加,可能是由于心理紧张在现代社会1]。根据普遍接受的心理生理概念,咬合的问题和情绪压力是最严重的病原学的因素(2- - - - - -7]。然而,TMD的原因是极其复杂的。全面了解整个咀嚼器需要考虑和关节内的情况。

由于最初的主要特异性的本质问题,患者通常不会被称为专家,直到症状已经进化,在很多情况下,发生不可逆的形态和功能变化。颞下颌关节疾病的特征症状包括疼痛,下颌流动性的变化(口开放(hypomobility)或降低,相反,高流动性对企业有利和脱臼),点击和磨削。

颞下颌关节紊乱可能是保守治疗或手术。保守治疗包括使用咬晶片,康复锻炼,静力锻炼,咀嚼肌肉按摩,止痛治疗,温热疗法、激光疗法。手术治疗可以入侵(open方法)或微创,包括关节穿刺术和关节镜检查(8]。

新见解提供了内部紊乱的共同病理观察颞下颌关节关节镜中溶解和灌洗和分析这种治疗方法的结果。溶解的物理行为和灌洗在上级联合空间,减少炎症,而不是重新定位盘,被认为是负责关节镜手术的成功(9,10]。这个发现增加了颞下颌关节关节穿刺术的使用程序来获取运动症状缓解和恢复正常范围(9),使得更激进的方法,比如盘更换或修复,髁的剃须,和高condylectomy,不太常见。

在这项研究中,我们试图分析临床结果和最终的解剖学变化引起的关节穿刺术治疗颞下颌关节的内部精神错乱。据我们所知,本研究首次评估关节穿刺术的临床结果通过比较预处理和后处理形态学参数使用cone-beam计算机断层扫描(CBCT)和磁共振成像(MRI)。

2。材料和方法

2.1。研究设计

在这个前瞻性临床研究,临床和影像数据来自30个连续患者颞下颌关节关节穿刺术和玻璃酸钠(SH)注入进行了分析。调查是根据1975年赫尔辛基宣言的原则涉及人类受试者的生物医学研究,2004年修订,并研究委员会批准的手术,显微外科,萨萨里大学和医学。在初步的访问,所有患者的性质研究的正式通知。

2.2。选择标准

任何民族和性别的患者年龄≥18年,健康状况良好,身体上和心理上能够接受颞下颌关节关节穿刺术是包括在这项研究。

入选标准被触诊颞下颌关节疼痛在休息或诱发,下颌骨牵引或强制打开演习,下颌hypomobility,颞下颌关节的噪音或点击,独自保守治疗失败(非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)和gnathological治疗),和伴随的咬合的咬疗法。排除标准是退行性关节疾病,如关节炎,风湿性关节炎,痛风;髁突骨折或颞下颌关节创伤史;前颞下颌关节外科手术;穷人和遵从性。根据这些标准,30个病人治疗颞下颌关节关节穿刺术是本研究选择。

2.3。术前评估

获得患者的知情同意前进行了临床检查和病史收集。并回顾病人的记录收集人口学特征数据,历史,术前体检结果(疼痛、关节的声音,功能障碍)和MRI和CBCT分析的结果。颞下颌关节紊乱症的两大类:遇到前盘位移(广告;病人,A组)和其它不太常见的疾病,如骨赘、软组织炎症的迹象,颞下颌关节结构改变(B组)。

核磁共振进行了使用以下参数:3毫米截面厚度,320224矩阵,和120年120毫米的视野。先生图像纠正横向髁的长轴。连续双边斜矢状图像获得与主题的嘴关闭,最大张开嘴的位置。

一个独立的放射科医师对病人的数据评估MRI数据通过建立标准。联合身份首次评估通过确定盘是否正常定位,定义为优越的地理位置(12点钟位置)的后带盘相对于髁,还是广告。畸形当时评估评估两面凹的阀瓣形态,扩大后的乐队,和厚度。盘动力学被归类为移动或固定(固定或“困”在封闭和开放的职位)。骨关节病(OA)被定义为髁的畸形的存在与压扁,软骨下硬化,表面不规则,侵蚀和骨赘。关节积液的存在(我)评估。在t2加权像上,我被确认为一个区域的高信号强度在关节空间的区域。骨髓水肿(蒙特利尔银行)被定义为存在hypointense t1影像信号,t2加权像上hyperintense信号。

的形态学分析下颌髁和关节盂使用CBCT执行图像。所有的异常,如骨赘,测地线腔的侵蚀,和形态变化,被记录了下来。线性和角度测量是评估中侧的方向上髁轴向视图和下颌髁部的位置和方向对空腔墙在矢状面和冠状视图(图1)。下面的地标和参考飞机参与:(我)点:在矢状视图,最突出的轮廓点相对应的腹侧髁前关节囊的插入;(2)点y:最颅点颅髁的轮廓;(3)点z:背侧髁的投影点的水平面;(iv)髁的角度:之间形成的主要中间外侧的轴髁和轴画背的最突出点之间的表面两个下颌髁部(这个测量定义髁的方向在水平面);(v)AB:髁的最大中间外侧的宽度;(vi)CD:髁的最大背腹侧的宽度;(七)EF行:髁的身高的最大长度;(八)GH行:关节窝的最大背腹侧的长度;(第九)D1:髁间距离(z)和颞骨;(x)D2:髁间距离(x)和关节隆起;(十一)D3:髁间距离(y)和关节窝的后壁;(十二)D4:髁间距离和关节窝内侧墙。所有CBCT在治疗和重复测量60天后处理。

以下参数同时进行:(我)疼痛,用视觉模拟量表测量(血管;图2);(2)最大的嘴打开(MMO),切的边缘之间的测量上颌和下颌切牙;(3)关节存在与否的声音。

在后续访问,患者还邀请了完成一种原始的满意度,评估治疗效果(有利于病人)和耐受性范围从0到4(0,贫穷;1、温和;2、温和;3,好;4,非常好)。

预处理和后处理MMO和水平的疼痛和功能障碍比较使用配对和未配对t测试和McNemar检验法测试是用来评估MRI和CBCT变化()。

2.4。临床过程

关节穿刺术的优越的关节空间是在无菌条件下进行,局部麻醉。病人被安排在45°角,以及针插入的网站都在皮肤上根据Nitzan建议的方法等。11]。一条线从中间耳屏外眼角。入口点是沿着这canthotragal线。第一点,对应于关节窝,标志着从midtragus 10毫米,2毫米以下canthotragal线。第二点,对应的关节隆起,从第一点标志着10毫米,10毫米低于线。然后,2毫升articaine chlorhydrate 1: 100000肾上腺素(Pierrel公司。,Milan, Italy) was injected to block the articular branch of the auriculotemporal nerve. The patient was asked to open the mouth wide, and the mandible was held in the protruded position. A 19-gauge needle was then introduced at the first point, and 2–4 mL NaCl solution (0.9% saline) was injected to fill the joint space. Another 19-gauge needle was then inserted at the second point to establish flow of the solution through the joint space. Saline was then injected under pressure through the first needle into the superior joint space; the second needle provided the outflow. In total, 300–400 mL NaCl solution (0.9% saline) was used for lavage (Figure3)。最后,2毫升SH (Hyalgan、Fidia、意大利)注入上级关节空间之前的针。患者的下颌骨是轻轻操纵在垂直的,突出的,横向方向释放阀瓣。使用非甾体抗炎药和肌肉松弛剂1周的建议。我们没有进行预处理或后处理抗生素。

2.5。结果测量

(我)MRI:阀瓣干扰,关节盘的位置或条件的变化,并与下颌髁的关系的变化。(2)CBCT:下颌髁的形态学改变和关节盂。(3)消失或显著减少疼痛,使用血管评估。(iv)MMO的变化。(v)消失、减少或增加关节的噪音。预处理和后处理的临床参数而使用配对和未配对t测试,McNemar检验法测试是用来评估CBCT和MRI变化。

3所示。结果

总的来说,连续30例(24岁女性,6人;年龄25 - 62年)与颞下颌关节紊乱的保守管理没有被选为本研究。盘位移是26患者中观察到,只有四个病人提出其他颞下颌关节紊乱(骨赘、软组织炎症的迹象和颞下颌关节结构改变)。

3.1。疼痛

所有患者有中度到重度的疼痛,术前血管分数从6到10(意思是,)。疼痛明显减少(长期随访期间,治疗后的血管得分从0到9(意思是,)。两组也显著减少疼痛(当单独分析。

脉管得分显著降低()在集团广告从术前的意思(范围,7 - 10)长期术后的均值(范围0 - 9)。组中与其他疾病,术前血管分数范围从6到8(意思是,)术前和从0到9(意思是,(表)在最后的随访评估1)。

3.2。MMO

表1总结的结果术前、术后立即和最终的临床检查。所有的病人经历了一个显著增加MMO (关节穿刺术后立即)。术前MMO值范围从20到40毫米(意思是,毫米),而术后MMO值范围从30到55毫米(意思是,毫米)。在1年随访评估,MMO值范围从15到50毫米(意思是,毫米),代表从预处理值显著增加()。

广告,患者术后立即和长期术后MMO值明显高于prearthrocentesis值()。MMO值范围从20到40毫米(意思是,毫米)关节穿刺术前,从30到55毫米(意思是,毫米)后立即治疗,从25到50毫米(意思是,毫米)在治疗后1年。立即与其他疾病的患者,术后和长期术后MMO值也明显高于前值()。预处理MMO值范围从20到30毫米(意思是,毫米),立即治疗后的值范围从40到53毫米(意思是,毫米),和长期治疗后的值范围从15到45毫米(意思是,mm;表2)。

3.3。颞下颌关节的声音

关节穿刺术前,53.8%的患者进行了临床检测联合噪音;这一比例增加到76.9%后立即手术。联合噪音AD患者从45%上升到72% (A组),但并不影响其他疾病患者的关节穿刺术。

3.4。核磁共振成像

在公元26患者没有位移的变化或椎间盘形态学检测,治疗后图像。两个八我的情况下坚持治疗后()(图4)。

蒙特利尔银行有八个关节和没有消失在任何情况下(图4)。OA治疗(表后并没有改变3)。

3.5。CBCT

后处理CBCT画面显示颞下颌关节骨结构(表中没有明显的变化4)。没有检测到内部或术后并发症。

病人的治疗效果的主观评分值为3.45,平均收益率对应于一个良好的满意度。关节穿刺术的耐受性是“温和”与“好”,平均得分为2.45分。

4所示。讨论

炎症检测不到发炎和迹象颞下颌关节疾病通常与联合组织结构改变有关,如软骨退化和软骨下骨的改变,反映了细胞的反应,细胞外基质大分子,胶原和蛋白聚糖关节负荷变化。在炎症性颞下颌关节疾病,各种mediators-particularly cytokines-may负责重排联合组织,细胞外基质的改变正常细胞反应和允许的酶促降解矩阵。胶原酶和基质金属蛋白酶(MMPs), zinc-containing蛋白质与酶活性,可能在这一过程中扮演的角色。大分子退化矩阵确定物理和生物组织和促进疾病的恶化,由于降解片段,蛋白聚糖,和胶原蛋白释放到滑液产生炎性疼痛,进一步释放基质金属蛋白酶。

尽管临床证据颞下颌关节盘位移的内部错乱,当前概念表明盘位置的变化不是一个颞下颌关节疼痛和功能障碍的主要因素。相反,在关节压力变化(负关节内的压力)和各种生化成分的滑液(润滑)的失败可能会导致点击和错乱的颞下颌关节9,12,13]。

因此,关节穿刺术可能通过允许消除hyperviscous介质分解代谢物和炎症细胞,从而抵消组织的变性。透明质酸是滑液和软骨基质的主要成分;它扮演着一个重要的角色在体内平衡的颞下颌关节由于其重要的粘弹性性质,“轴承效应”的影响,其镇痛效果。透明质酸可以减少促炎和血管渗透性物质的生产和保护细胞损伤介导的自由基。应用在不同的连接已经被报道。除了立即响应(例如,改善咀嚼能力),这也导致长期的修改,是典型的structure-modifying药物。透明质酸盐因此症状行动缓慢,但是是持久的,所谓的“尾部效应。”在退化的再生诱导关节炎组织代谢缓慢,注射外源性透明质酸刺激synoviocytes内源性透明质酸的生产。然而,立即行动是由减少疼痛介质渗透到一个发炎时关节hypomobility和功能限制。

退化性关节疾病的特点是浓度降低,分子量,内源性透明质酸的聚合程度,其中包括液体的粘度降低,导致损伤的易感性增加关节头由于软骨侵蚀由外源性磷脂酶。

洗胃的上部关节空间减少疼痛消除炎症介质的关节,增加下颌移动通过消除关节内粘连,消除关节内的负压,恢复光盘和窝空间,改善圆盘流动,减少了机械阻塞引起的广告(13- - - - - -18]。

关节穿刺术的成功发展的自然结果关节镜灌洗和溶解治疗内部紊乱(9]。Nitzan et al。14]形容关节穿刺术是最简单的手术在颞下颌关节,寻求释放关节盘和去除粘连盘表面和下颌窝之间通过液压灌溉的参议院的颞下颌关节12,14,16,25]。研究确定关节穿刺术在内部紊乱的影响仅仅是缓和或提供长期缓解相关症状表明关节穿刺术可以产生长期缓解疼痛和功能障碍患者的颞下颌关节的内部紊乱(19,20.]。

关节穿刺术据报道是91%有效的广告没有减少患者(15,21,22]。在这项研究中,100%的患者显示关节穿刺术后的显著减少疼痛。这疼痛是由于高压灌溉,减少炎症介质被冲刷掉,提供即时缓解疼痛。缓解疼痛的失败可能是由于其他原因导致的疼痛来自比内部错乱。

关节穿刺术在足够的压力下也可以消除粘连,扩大联合空间,提高口开放(9,23,24]。在患者有限的嘴巴打开,显著改善的术后立即;随着减少疼痛,口开放增加进一步从3个月到6。MMO平均增加23.6毫米。

在案件中,颞下颌关节关节穿刺术未能达到期望的结果,应该考虑几个因素。适当的情况下选择是很重要的,因为在某些情况下,这种技术似乎是无效的,如与骨变化情况下,fibroankylosis,穿孔的盘23,25]。即使这些迹象明显,其他相关的因素,如肌肉痉挛,关节穿刺术前也必须得到控制。当关节镜或开放手术联合表示,但临床医生诊断是不确定的,关节穿刺术可用作一个简单的临时措施,可以确认需要更多侵入性程序(16,26]。

关节穿刺术的主要缺点是不能直接显示关节内的病理学、病理组织活检,稀缺的可能性和更成熟的粘连的治疗困难27]。全面和其他非手术关节镜演习,可以执行与关节镜裂解和灌洗,不可能独自关节穿刺术。短暂的面部麻痹性痴呆由于局部麻醉或肿胀引起的邻近组织灌注的解决方案可能发生在关节穿刺术(28]。

影像学评估下颌关节使用CBCT成像允许临床医生发现微妙的骨关节病改变如软骨下囊肿和硬化、骨赘形成、表面侵蚀和骨重建。核磁共振研究被认为是黄金标准intracapsular紊乱。核磁共振成像允许评估椎间盘的形态学特征和它的位置对髁闭合和张开嘴的位置。其他核磁共振信号可以表明颞下颌关节功能障碍包括增厚、穿孔retrodiscal层,或关节积液。MRI因此允许检测退化迹象,看不见CBCT,允许早期准确诊断不同的颞下颌关节紊乱。

从而比较影像学研究可以防止可能的进化更高级的和不可逆转的阶段,表现为骨关节病的变化。

5。结论

颞下颌关节的关节穿刺术是一种微创治疗方法,位于边界之间的保守和手术治疗。它通常是在局部麻醉的情况下在门诊进行。用于急性关闭或打开锁定位移引起的关节盘和退行性炎性关节疾病的治疗。关节穿刺术的主要目标是洗出炎症介质,释放阀瓣,分解粘连,消除疼痛,改善关节的灵活性。这是一个方法和最小数量的并发症;很简单,不要求的仪器,它可以反复进行。这些特性使得关节穿刺术一个有效的治疗方案和温和的颞下颌关节紊乱患者低。

利益冲突

所有的作者宣称他们没有利益冲突。

承认

英语在这个文档检查了至少两个专业的编辑;两者都是母语为英语的人。证书,请参阅http://www.textcheck.com/certificate/v9ueD1。

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