文摘
目的。本研究的目的是分析的临床和影像学结果23缺齿的下巴处理3 d软件规划、指导手术,直接加载和恢复发满弓框架。材料和方法。这项工作的目的是作为一个潜在的系列临床研究。20个患者已经连续恢复一个立即装载植入支持固定完整的假肢。120设备支持23桥梁被放置。117 120植入物被立即装载。结果措施植入生存,射线边缘骨水平和重塑,软组织参数和并发症。结果。114的117植入达到30个月的随访,和没有患者退出研究。累积生存率为97.7%;30个月后,平均边际骨面毫米,意味着边际骨重塑价值,意思是产后抑郁症的价值毫米,意思是防喷器值4%±2.8%。只有小假体并发症都被记录下来。结论。在本研究的局限性,可以得出结论,辅助手术和立即加载似乎代表了一个可行的选择的直接中能完全无齿的下巴固定植入修复的支持。这个试验是在Clinicaltrials.gov注册NCT01866696。
1。介绍
引导植入位置的标准手术协议包含一个诊断步骤,(临床和影像学检查)、规划步骤,和一个外科医生的手术步骤,实现计划(是什么1]。
微创手术的兴趣增长,加上合适的假体的可能性与即时功能,导致软件的发展和数字工作流允许手术的规划和生产指导和临时假肢植入手术后立即可以插入步骤(2- - - - - -5]。
典型的牙科植体手术方法,介绍了在1980年代早期(需要两个步骤6)和使用可移动桥或义齿治疗期间。在1990年代,7]首次表明,植入物可以放置和恢复在一个单一的访问:这个过程,称为直接加载,需要协调的一天手术,恢复,和牙科实验室交互。进步在计算机断层扫描(CT)扫描,8加上计算机辅助治疗计划(9和双CT扫描的方法3,10),允许虚拟规划放置植入物的三维(3 d)定位相对于骨骼、软组织、假肢和最终的计划。在2002年,软件的概念规划和手术指导技术结合直接加载在鲁汶临床介绍,比利时(11]。这些早期的治疗仅限于无齿的上颌骨,需要全层。后,通过虚拟过程细化,襟翼移植计划通过产生一个stereolithographic外科模板结合精密钛钻井袖子(4]。通过改造专业植入组件(植入副本,和指导圆柱销)到stereolithographic外科模板,一个implant-level模型,可以生产和临时假肢可以在植入捏造立即插入位置(12]。
此外,使用技术,融合计算机断层扫描(CT) x射线成像和三维(3 d)规划软件允许外科医生对计算机进行数字计划,位置、长度和直径的植入物被放置,同时,有助于防止损伤重要结构。
几项研究似乎验证这些概念,但进一步的前瞻性研究中长期需要跟踪(2- - - - - -4]。本系列未来的案例研究的目的是分析的临床和影像学结果23缺齿的下巴处理3 d软件规划、指导手术,并立即加载和恢复发氧化锆和钛满弓框架。
2。材料和方法
2.1。研究设计
这是一个前瞻性病例系列研究的临床和放射学数据分析进行连续治疗患者与固定prosthetically恢复完整的拱门假肢(患者在私人诊所接受治疗,而数据收集和分析萨萨里大学)。调查是根据原则体现在1975年的赫尔辛基宣言涉及人类受试者的生物医学研究,2004年修订,并研究委员会批准的手术,显微外科和医学科学,萨萨里大学。在初步的访问,所有患者的性质研究的正式通知。
2.2。选择标准
任何种族和性别的患者被纳入研究,如果他们至少18岁,健康状况良好,身体上和心理上能够接受传统的植入手术和恢复过程(ASA-1 ASA-2)。
入选标准是无齿的患者或患者绝望的牙齿在需要恢复完整的拱门假肢。
排除标准都存在系统性疾病,(即。,haematologic disease, uncontrolled diabetes, serious coagulopathies, and diseases of the immune system); irradiation to the head or neck region within 12 months before surgery; severe bruxism or clenching habits; pregnancy; poor oral hygiene; poor motivation to return for scheduled follow-up visits. The included patients were treated in the same dental office, by surgeons and prosthodontists with considerable clinical expertise in immediate loading procedures.
根据先前标准提到,总共20例(23脊:8下颌骨,15上颌骨)已经恢复从2006年4月到2009年1月,立即装载植入支持固定完整的假肢。三维治疗计划软件,后四到六植入物(诺贝尔取代锥形Groovy;瑞典诺贝尔Biocare AB, Goteborg)根据指导被植入协议(NobelGuide诺贝尔Biocare)下颌骨或上颌骨。共有120个装置被放置,22岁的放置在新鲜postextraction套接字。
2.3。临床过程
所有情况下,手术后和假协议之后。病人受到临床评估和医学历史。知情同意是收集。初步进行射线照相检查使用全景orthopantomographs(图1)。
仔细的临床检查的患者进行评估颚大小和关系,骨体积,咬合的关系。
符合条件的患者口腔卫生指导,印象和基线的照片,他们的牙齿。注册与面部弓也被美学/功能评估。诊断阶段后,为每一个病人,牙齿被移除和植入物测定。
使用了两种不同的方法:(我)引导植入插入在愈合山脊与皮瓣(襟翼或在需要的时候保持角质化的组织)。(2)引导襟翼植入插入一些植入插入新的提取套接字和其他治好了山脊。
从每一个印象,蜡设置开发和以防愈合可移动假肢植入插入的山脊,(作为影像学指导)是定制根据美学和功能评价。
当引导襟翼植入插入愈合或新鲜提取网站计划,一个teeth-supported临时假肢是定制的,只剩下三个或四个无望的牙齿口腔的每个病人暂时支持临时假肢,而另一个牙齿中提取。4 - 6个月后,放射模板是根据美学和功能蜡设置,和硅胶interocclusal记录用作影像学指标。
按照NobelGuideTM数据采集协议(诺贝尔Biocare,哥德堡,瑞典),两个进行了CT扫描:病人穿的影像学指导以及影像学指标,另单独放射模板。CT扫描数据转移到软件程序对3 d诊断分析和虚拟植入计划(图2)。解剖条件允许的放置至少4 - 6植入在假肢康复的理想位置。当一个与牙齿原位移植计划,很容易看到前庭和腭骨皮质。骨体积分析后,植入物被计划在腭或舌方面几乎和植入平台定位在1.0毫米或更少的水平在冠前庭牙槽嵴的一部分。软件计划数据被送到制造商(诺贝尔Biocare,瑞典哥德堡),一个外科模板与空心金属袖子是指导移植实际上根据计划的位置。基于外科指导和演员模型,metal-acrylic树脂螺丝固定临时假肢预制。
外科手术是在局部麻醉的情况下进行articaine chlorhydrate + 1: 100000肾上腺素(Pierrel焦燕雄。一、意大利米兰)。所有的病人被给予安定(美国罗氏安定,10毫克)作为镇静剂代理手术前。抗生素875毫克阿莫西林和克拉维酸125毫克(葛兰素史克公司。,Verona, Italy) were given 1 h before surgery and twice a day for 6 days thereafter. An anti-inflammatory drug (ketoprofen 80 mg Dompé S.p.A, Milan, Italy) was administered twice a day for 4 days postoperatively. An antacid agent (omeprazole 20 mg, Pensa Pharma S.p.A, Milan, Italy) was administered on the day of surgery and once daily for 6 days postoperatively. Each patient rinsed with chlorhexidine gluconate (0.2%) for 1 min before the intervention (Curasept, Curaden healthcare srl, Saronno, Varese, Italy).
在植入物的情况下计划在新鲜提取套接字、牙齿用于临时支持临时假肢被移除手术前30分钟以防止损伤的技术。外科模板被intraorally放置在正确的位置和与对方拱(使用硅胶咬合的指数),然后与三个或更多锚钉固定。相当大的护理是在放置手术模板。手术模板的正确位置和稳定后,襟翼植入手术进行按照钻井所使用的植入物的类型(图的协议3)(NobelReplace锥形Groovy,诺贝尔Biocare,哥德堡,瑞典)在16个山脊(15上颌骨,下颌骨1),而在7下颌情况下,一个小全层皮瓣是为了保持角质化的组织。植入物被放置插入预设扭矩的35到45不合格品。植入物的长度范围从8 - 13毫米,植入直径为3.5,4.3,或5毫米。的情况下全层提高皮瓣,皮瓣与打断了缝合线缝合后植入安装Vicryl 4.0缝合线(Vicryl Ethicon强生国际、St-Stevens-Woluwe、比利时)。缝合线被移除后7天,在可能的情况下,不排除直接加载假肢,或左到再吸收。
夹具安装在新鲜提取套接字时,前庭皮层和植入物表面之间的空间总是充满了牛骨移植(Bio-OSS Geistlich, Wolhusen,瑞士),胶原蛋白和结缔组织被用来覆盖贪污和加厚软组织。
117 120植入立即与预制螺丝固定临时假肢(加载数据4和5),而三个剩余植入放置插入转矩小于35不合格品被延迟加载。需要时,较小的调整临时修复了正确的闭塞。postextraction网站,假肢的概要文件被重新划线与树脂为软组织提供更好的支持,实现被动适应的临时支承。冰袋被提供的和软的饮食建议1个月。所有患者中包括一个植入维护计划。吸烟者被要求避免吸烟术后至少48小时。葡萄糖酸洗必泰漱口水(0.2%)被规定为1分钟,一天两次手术后2周。患者对口腔卫生指导,他们返回每三个月维护的任命。计划访问后手术后1周、2周、1个月、3个月、6个月。
6个月后,假体被移除和植入物分别进行稳定性测试。植入的假体修复,要么Procera桥钛框架和树脂作为审美材料(18山脊)或Procera植入桥氧化锆陶瓷(5脊)然后插入(数字6和7)。最后的假肢交付后,患者每六个月检查一次。
以下结果的措施。
2.3.1。成功与失败的标准
这个调查的成功标准使用的修改建议的成功标准范Steenberghe et al。4]。调查的成功标准已经确定如下。(我)“成功的植入”的植入(一)不会引起过敏,有毒,或者重大传染性反应在本地或系统;(b)假肢提供锚固;(c)不显示任何骨折的迹象或弯曲;(d)不显示任何移动当单独测试利用或摇晃的手工具;(e)没有显示任何迹象的射线透射性intraoral x光照片使用并联技术严格垂直于implant-bone接口。(2)“幸存的植入”是在植入依然在下巴和是稳定的,当受试者的治疗功能成功即使所有单独的成功标准并不满足。(3)假“成功”是一个修复重建,是稳定和良好的功能。(iv)“植入失败”是一个已被删除,无法修复骨折,或者不能被归类为一个成功的或幸存的植入。
2.3.2。并发症
所有类型的并发症,机械或生物、记录。
2.4。边际骨水平,边际骨重塑
高边缘骨水平评估intraoral数字射线照片用并行技术植入位置的时候,在6、12日和30个月后,加载。如果射线照片是不确定的,他们是重复的。失明的专家,与研究中心,解释所有的射线照片。从中间的距离,远邻间的骨的参考点(植入和桥台之间的水平界面)与图像测量软件测量工具(NIH接穗形象公司4.0.2,弗雷德里克,医学博士,美国)校准与两个线程之间的空间到最近的0.1毫米,和这两个度量值的平均值计算每个植入。测量记录与植入参考轴。平均值和标准偏差记录。
计算边际骨重塑的阅读考试的区别和基线值。中、远端骨高度测量平均每个植入。平均值和标准偏差记录。
2.4.1。高粘膜反应
囊袋深度(产后抑郁症)毫米,出血在探测(BOP) %被蒙蔽,牙周探针测量(UNC 15)在6个月,12个月,加载后30个月。收集三个前庭和3舌值为每个植入同样的牙医。平均值和标准偏差记录。
3所示。结果
连续20个患者,8 12男性和女性,平均年龄为56(范围、39 - 78)治疗,和23个山脊恢复。没有病人退出研究,跟踪至少30个月后植入插入所有情况。没有协议发生偏离。数据收集表(Excel,微软,微软,佤邦美国)在基线,6 - 12,植入加载后30个月。总共120植入物被放置,117 35 - 45之间插入转矩的不合格品,并立即装载在三个装置延迟加载。
3.1。植入生存
三个117立即装载植入物和1 3延迟加载的植入物失去了3例,6个月后植入插入。没有其他植入物失败的剩余部分占97.7%的企业社会责任研究(120插入植入物计算)后30个月。失去了植入物取代。
3.2。假肢的成功
没有假体失败记录:所有最终修复重建稳定,30个月后功能良好。
3.3。并发症
没有记录主要生物并发症。两个病人高粘膜炎症与防喷器后6个月。改善口腔卫生减少高炎症。
没有大型机械并发症发生。Fourprovisional丙烯酸桥梁断裂2 - 4个月后立即加载和修复。两个氧化锆陶瓷植入桥梁陶瓷凿在加载10和11个月后,很容易修复。四种树脂钛桥经历了骨折的丙烯酸树脂10和12个月后,牙科技师修理。
3.4。高边缘骨的水平
平均边际骨在基线水平(计算117立即加载植入)。平均边际骨面后30个月(计算114年幸存下来直接加载植入)(表1)。
3.5。高边缘骨重塑
平均边际骨重塑从基线到最后辐射控制(30个月)(计算114年幸存下来直接加载植入)(表2)。
3.6。高粘膜反应
30个月后,意味着产后抑郁症值毫米,意味着防喷器值。(计算114年幸存下来直接加载植入)(表3和4)。
4所示。讨论
正确的诊断和准确植入计划在植入康复治疗是成功的关键因素。先进的3 d软件的使用规划,利用CT扫描转换,减少破坏附近的重要结构的风险比传统的CT扫描,并允许更精确的计划(13]。
根据这些概念,辅助微创植入治疗方案承诺植入牙科实践带来革命性的变化。
事实上,指导手术的使用可以减少破坏性解剖结构的风险而利用残余骨体积和还允许一个合理的减少手术时间交付直接植入支持临时桥梁(3,5,10]。
在这篇文章中,所有情况下使用一个完整的拱立即加载技术与临时桥梁,避免直接的桥梁交付。事实上,虚拟计划的偏差数度可以防止一个完美的被动适应的桥。立即加载来克服这个问题,我们总是使用螺丝固定metal-acrylic临时桥和一个被动的适应,这是获得在口腔中直接使用树脂连接临时汽缸金属框架和避免使用引导桥台。至少6个月之后,最终的CAD / CAM定制植入桥是直接连接到植入的脖子,和被动适应的框架(或氧化锆钛桥)是临床评估之前最后的假肢交付。
襟翼移植患者提供了几个优势:最小的肿胀、疼痛、不适,消除第二次手术,保持软组织架构,并保留骨膜完整颊舌方面的山脊,反过来,保持一个更好的血液供应,从而减少骨吸收的可能性(14,15]。
另一方面,襟翼引导手术给风险增加开放手术方法相比,由于外科医生无法验证指导参考和比较的准确性临床植入位置以虚拟计划位置。出于这个原因,引导襟翼手术需要更大的外科植入物位置和经验,特别是,指导手术,它并不代表第一个选项为年轻医生不够训练引导植入插入。尽管临床技能襟翼植入插入,一个开放的皮瓣的方法是需要时只有几毫米的角质化的组织存在,或者当一个骨成形术修复所需的原因。我们认为这种方法是强制性的大多数下颌骨修复。
辅助技术的主要优势之一,牙科植入物是植入的更好的控制轴与假牙齿的位置。这将导致更高的可预测性与后续的治疗效果更好的病人信息美学的最终结果。
尽管一些早期怀疑这些技术的实用性,众所周知,指导模板比传统手术更精确指导实验室时产生的软组织轮廓(2]。
不同的软件规划和指导手术系统存在差异;NobelGuide协议区分从其他双ct扫描方法,它允许更好的可视化的软组织厚度和使用更精确的校准过程的好处植入安装更好的可视化的正确植入轴。这种类型的引导手术被测试在许多临床研究(2,5,16),包括极具挑战性的情况,如肿瘤切除术后患者或发炮的创伤17]。
然而,仍然存在一些限制在这种新技术的应用。最低骨卷和附着软组织需要理想的植入位置的恢复计划。这些限制可能会出现在各种植入程序(18]。在襟翼引导植入装置的情况下,需要大量的附加齿龈,主要技能要求评估的一部分,植入物表面的骨头和或者计划的植入位置完全不匹配的临床情况。
其他重要的反对包括增加成本,投资成本的软件,培训的牙医,stereolithographically生产手术模板。投资的时间规划过程也意味着成本的增加。然而,计算机x线断层照片和虚拟植入位置的三维分析,一旦熟悉软件操作员,快,允许一个简单和更精确的引导植入假体规划等具有挑战性的情况再吸收山脊或植入物安装在新鲜提取套接字,往往避免骨移植程序(19,20.]。降低患者发病率是另一个重要方面,不能直接计算钱,但对患者有益。
在过去的几年里,越来越多调查研究的临床和放射学结果引导植入位置和他们似乎证实三维规划软件的可预测性高关于他们之间提供精确的能力计划,然后执行手术(21]。仔细的手术和假计划是有价值的,以避免植入错位(22]。
桑娜等人报道的5年前瞻性试验累积生存率95%意味着边际骨骼改变吸烟者的2.6毫米和1、2在非吸烟患者16]。偏头痛et al ., 2007年,97.8%的企业社会责任报告与平均边际骨质流失1.9后12个月的跟踪(5]。Merli等人在一系列临床病例报告了类似的结果3]。
Abboud等人相比,两种不同stereolithographic手术指导系统,NobelGuide(诺贝尔Biocare)和SimPlant(实现),获得类似的结果在外科领域转移计划的植入位置和允许预制临时的位置(23]。是等人获得类似的结果在一个试点研究[24]。
我们的团队最近回顾性调查NobelGuide协议完全无齿的上颌骨的后续18个月CSR的97.8% (2),发表一个试点研究修改协议植入安装在free-flaps [17]。高存活率和边际骨质流失比较与其他程序被报道在这具有挑战性的情况、病人满意度更高。
在本研究的局限性,主要是相对较低的患者,观察周期短,可以得出的结论是,根据与文学评论(25),辅助手术和立即加载似乎代表了一个可行的选择的直接中能完全无齿的下巴固定植入修复的支持。
利益冲突
所有的作者宣称他们没有利益冲突。
承认
作者要感谢Andrea Cialente技术支持。