文摘
牙髓学的结果之间的差距,可以实现和结果观察的基础上,全球通用牙科医生数据。根管治疗的质量(RCT)是由牙医的知识、态度和技能,但它也可能影响病人的需求和满意度。这个话题才稀疏调查。虽然牙齿健康增加了多年来在丹麦,执行根馅料的数量也增加,可能是因为拔牙的数量下降和更多的磨牙治疗。龋齿似乎表演个随机对照试验的主要原因和预防方法采用逐步挖掘可能会减少个随机对照试验,但这种策略并不消除差距。个随机对照试验的质量影响因素可以采用镍钛旋转技术的地位,更关注感染控制(使用橡胶坝,知识的重要预后因素),像牙医经常认为他们擅长做个随机对照试验,但通常执行不足,临床医生的意识的改变他们的表现在牙科实践的背景下,似乎是必要的。最后,开发新的预防方法对纸浆和顶端炎症是至关重要的。
1。介绍
众所周知从牙髓学的教科书1和在环境控制进行的临床研究2- - - - - -4],传统直立着行走的根管治疗,预后好。进行牙髓摘除术导致一个成功的结果在90至95%的病人治疗。成功的治疗结果的定义是1年随访后根尖周的声音条件反射射线,当病人不报告任何主观症状。期望很低的情况下病人坏死根管和细菌感染,导致根尖周的炎症与根尖周的射线透射性,射线照片上就是明证。的bacteria-induced根尖周的炎症可以将治愈80至85%甚至更多5),在接受根管治疗的病人中,这意味着顶端射线透射性减少了1 - 4年的随访后,病人没有主观症状。
是否可以达到类似的结果当治疗一般发生在一个牙科实践环境?放射学基础流行病学数据覆盖根管治疗中一般牙科医生似乎表明,利率相对较高的结果很难达到[1]。不仅在斯堪的纳维亚国家,许多国际研究表明,有密切联系的技术质量根填充和根尖牙周炎的患病率。丹麦的数据(6显示亚种群的基础上,绝大多数的检查根管充填质量不佳。59%的root-filled牙齿横向密封和不足40%错误的根长度填充。此外,顶端射线透射性存在于52%的root-filled牙齿。值得注意的是,有一个差距可以达到与牙髓学的治疗和一般实践环境中进行。这个悖论被记录在许多全球人口(1]。牙髓学的治疗质量由牙医的知识、态度和技能,但它也可能影响病人的需求和满意度以及在社会的平台。例如,牙科服务在一个给定的社会可能是部分由国家或私人医疗保险系统,在现实中可能确定一个特定的干预是否在实践中执行。一般来说,影响牙髓学的quality-shaping因素治疗牙科实践环境中只有稀疏进行调查。减少之间的差距可以实现牙髓学的治疗结果和观测结果的基础上,一般的牙科医生数据,以下问题出现有关。状态根尖牙周炎的病因是什么?什么是根管治疗的频率在过去的几十年里,是什么原因今天在全科进行根管治疗?可以防止这些原因吗?最后,什么是牙髓学的常规的状态在一般牙科从业人员的知识、态度和技能?
2。根尖牙周炎的因果意义和细菌感染
一般牙科医生应该试图实现最好的结果率在治疗牙髓学的领域,因为高水平的知识是目前关于牙髓炎和根尖牙周炎的病因和发病机理。发展的主要原因在纸浆和顶端牙周组织疾病的细菌感染。可能上市的其他条件如:创伤、医源性损伤,创伤后牙的准备,以及潜在的毒性伤害从牙科材料。然而,如果这些条件导致根尖牙周炎应该成为可见的x光照片,这将是与细菌感染(1]。
经典的老鼠研究Kakehashi和同事7)很有教育意义的正确理解根尖牙周炎的病因。细菌感染的研究显示因果关系的意义。果肉暴露的影响比较正常大鼠和老鼠之间放置在一个无菌的环境。所有的老鼠暴露纸浆在正常环境中有严重的炎症和坏死由于细菌侵入,紧随其后的是顶端炎症。相反,在老鼠放在一个环境没有细菌,所有暴露纸浆显示第三期几乎没有证据表明纸浆炎症。细菌感染的因果意义发展的根尖周的炎症随后在灵长类动物和人类,和今天的理解是更详细1,8]。总的来说,根管治疗可以被视为过程导致微生物感染根管治疗或预防。
3所示。根管治疗的频率在过去几十年
牙齿健康增加了在过去的几十年里(9]。它可以推测,根管治疗的数量可能会相应下降,龋齿可能不是主要原因进行牙髓学的治疗。然而,根据30多年的记录在丹麦使用年度治疗来自丹麦牙科协会的统计,全国健康保险(图1),很明显,增加22%发生在根馅料的数量每1000名患者(115根填料与140年相比根填料)。一个深入的分析治疗统计此前发表的1977 - 2003年期间(10]。增加包括multirooted牙齿的治疗,绝大多数进行根管治疗的成人40到59岁。这个丹麦全国数据库的基础上,它是不可能确定根馅料的数量的下降。这可能部分是由于这一事实的数量显著减少拔牙发生在同一时期,引入更多的牙齿总人口的牙齿可能进行牙髓学的治疗。最后,更比先前root-filled multirooted牙齿。类似的趋势一直是临床流行病学观察,比较两个丹麦人口从1970年代到1990年代,臼齿在哪里最常见root-filled齿集团(11]。在瑞典在20年期间,它也可以显示数量的增加不仅根馅料,也更多的牙齿根尖牙周炎(12]。
4所示。进行根管治疗的理由
最常见的原因在丹麦进行根管治疗基于实践环境是至关重要的牙齿龋齿(55%),其次是违规(14%)。这些数据是基于反应问卷调查从600年开始随机选择一般牙科从业人员(13]。很少进行再处理,似乎令人感到意外,因为作为很好的证明,有一个庞大的次优根内馅料数量(1]。根据一些研究证实了这一趋势,牙髓学的治疗仍然涵盖了大部分的工作在牙科保健(11]。它已成为更复杂的,因为它常常在multirooted进行牙齿和龋齿进行根管治疗仍是主要原因。
5。成年人可能深龋治疗的牙髓学的预防治疗策略?
龋齿似乎表现的主要原因牙齿根管治疗至关重要的。可以提高根管治疗的质量减少根管治疗龋齿治疗后的数量,从而减少牙髓学的并发症的数量?潜在的牙髓学的治疗成年人深龋的预防策略是最近在随机临床多中心试验研究14]。分段开挖过程与一个开挖完成,和两个盖髓程序随机选择和比较的病人(直接盖髓与部分牙髓切除术),开挖导致纸浆暴露的地方。
逐步挖掘明显更好的防止接触浆比开挖完成。病人的数量没有暴露的纸浆和纸浆后没有顶端射线透射性至关重要~1年随访明显高于逐步挖掘组(74.1%)和一个完成开挖组(62.4%)。在盖髓过程进行的患者,两干预组存活率非常低的纸浆(直接盖髓31.8%和34.5%部分牙髓切除术)~1年随访。大多数的这些限制在第一年由于疼痛治疗失败。
使用的有益作用逐步挖掘可以表达的绝对风险降低11.7%或通过“数字需要治疗。”这意味着临床医生将避免1通过牙髓暴露逐步挖掘方法而不是一个开挖完成后每8或9深龋的治疗。今天看来,目前的审判是为数不多的高质量的随机临床试验中成年人处理深龋的治疗,但需要更多的高质量的随机临床试验(15- - - - - -17]。
无论是两种盖髓的程序在上述多中心试验(14导致了有前景的结果。这两个程序导致治疗失败的高频(~67%)。临床上,这些结果表明,每次医生帽2深龋病变涉及超过3/4的牙质(如在底片上检查)的治疗将遭受痛苦或另一个坏死牙髓或根尖牙周炎等并发症。此外,它是不可能表明一个区别这两个限制程序,因为病人的数量太小了。
6。一般的牙科医生的知识和态度的预后与根管治疗程序
似乎不切实际的想象严重龋齿治疗后牙髓学的治疗可以完全避免基于上面龋齿试验称为(14]。因此,讨论关于quality-shaping因素与根管治疗是必要的。可能是一个重要因素的知识一般牙科从业人员对根管治疗的预后。
6.1。知识的预后情况
一群随机选择一般牙科从业人员被要求在一份调查问卷18)的潜在影响术前、手术和术后的预后因素。同样的因素被一组牙髓学的研究人员评估。这些专家的基础上选择一个文献检索呈现最具生产力的作者在本领域的研究结果。黄金标准(GS)的每个因素的基础上构建专家组的回应。一般牙科医生和专家小组被要求法官基于视觉模拟量表每个预后因子。0意味着问题的因素对预后没有任何影响,而价值100代表了决定性影响预后。结果表明,许多术前因素被牙医高估了对预后有重要影响。特别是,有一个高关注“急性临床症状,而GS强调“根尖周的地位”和“细菌感染牙根”对治疗预后(图有决定性的影响2)。研究[18]表明,根管治疗不佳的性能在一般牙科从业人员可能与他们有关知识不足因素被认为是重要的根管治疗后预后良好。
数据一般牙科医生证实了所谓的“基于实践的理论”(19),因为一般的牙科医生显然不是黄金标准。“实践概念”理论推测,全科医生想象根尖周的健康和疾病,不是非此即彼的情况而是规模连续阶段。决定治疗的分界点是value-dependent,导致一个巨大的从业者个人间差异。
术前因素具有决定性影响的评估结果在临床决策过程中扮演一个重要组成部分。illness-focused策略(20.,21]似乎吸引大多数的丹麦一般牙科从业人员,尽可能多的术前因素被认为损害牙髓学的结果对急性感染症状有关,也就是说,只要病人不抱怨或出现任何临床症状根尖周的疾病的治疗结果是接受的。关注不舒服的临床症状是一小群中还指出瑞典从业者在决策是否撤退root-filled牙(21]。
7所示。Nonadoption新老牙髓学的技术
今天更多的是已知的有关技能和态度在丹麦一般牙科医生对常规根管治疗过程(22]。例如,获得一个无菌工作现场由专业人员被认为是最困难的过程进行,而根管治疗本身没有评估是一个特别困难的序列和它也是评估作为快速进行。绝大多数的牙科医生评估自己是在一个“优秀”或“令人满意的”级别的技能对根管预备过程”和“根灌装过程,而多达40%的相关从业人员认为他们的微生物知识达不到标准。进行了一个类似的调查涉及牙髓学的态度和技能在牙科医生在苏格兰(23]。大多数牙医报道高信心牙髓学的诊断以及治疗牙髓学的病理。然而,治疗牙髓学的概要文件的实际模式事实上揭示了许多糟糕表现根馅料与根尖牙周炎的存在。这个虚假的安全感的合理的解释可能是,几乎每一秒牙医从未进行射线追踪他们的根管治疗。
7.1。橡胶坝的使用或不使用
多项研究表明,只有一小部分的牙科医生环境使用橡胶坝作为无菌工作领域不可或缺的一部分在治疗牙髓学的(24),即使国际准则(25)、大学和美国牙科协会的建议一致强调,这是必修课。基于因果细菌的根尖周的病因病理的关系,很难理解模式指出全科医生环境中。首先,避免橡胶坝似乎不明智的,因为它提供了一个防范潜在损失的仪器和药剂进喉咙。其次,研究表明,避免橡胶坝可能导致的不使用次氯酸钠作为根管灌溉代理,而不是其他代理应用没有相同的文档的抗菌效应(24]。基于问卷调查,毕业的态度牙科学生橡胶坝的使用表明,超过50%的学生预测橡胶坝的使用将减少他们一旦进入独立实践(26]。这是需要维护的意识牙科学生和一般牙科医生的需要使用橡胶坝26]。经常不使用橡胶坝的辩护的理由是没有证实在文献[24]。病人不喜欢使用的橡胶坝也不是记录在儿童或成人。看来,这是一般的牙科医生的态度,而不是病人的态度是不使用的橡胶坝的决定性因素。
它可能声称需要更好的临床证据使用橡胶坝。然而,牙髓学的社会永远不会开始一个巨大的、花费高昂的随机临床试验比较的使用与不使用橡胶坝,比以往任何临床报告更合理的一种不使用的方法。进行分析的基础上,观察性研究描述牙齿牙髓学的治疗成功率的重要和nonvital纸浆(27]。在这个分析中,一项研究[28)有显著较低的成功率(约。比其他的20%)。考虑比较这些研究的方法论问题,在相同的研究中,据报道,橡胶坝过程没有使用~50%的治疗。这似乎是为数不多的研究记录一个不受控制的无菌工作现场的状态。几个条件在丹麦系统带来希望,橡胶坝的使用者将变化的曲线。大量的注意力一直致力于解释为什么它应该使用:无菌工作现场的准备,提高对比可见,等等。之间的一个相对较新的合同也被引入丹麦牙科协会和丹麦国家健康保险(固定费用根管治疗被放弃),这大大减少了潜在的时间成本的困境。因此,丹麦一般牙科医生今天有一个薪酬体系,可以给一个适当的质量奖励,因为一个人费用可以引入反映设备的实际成本,时间,等等。最后,它已被证明,如果牙医使用几个牙髓学的技术(顶点定位器、镍钛器械),他们也更频繁的橡胶坝的用户。它可以描述为一个“集群”效应,这可能会带来一个文艺复兴时期的橡胶坝的使用(22]。
7.2。采用镍钛器械在根管预备
五年前收养率低(10%)的镍钛旋转工具是指出在一般牙科医生在丹麦22),尽管使用不锈钢仪表根管预备今天被认为是一种过时的标准。临床研究表明,镍钛旋转协议的使用产生更少的程序错误,还可能产生增强临床结果(29日]。从不锈钢仪表对旋转设备的转变可能改善(30.)当从业者提供一个教育计划包括动手处理镍技术培训和讲座。关于root-filling达成长期影响质量;然而,技术转移自己不会消除临床工作质量不合格的(31日]。
7.3。病人的角色,从牙髓学的要求
在牙医和病人之间的相互作用,病人抱怨的内容可以用来描述是否理想根管治疗患者中(可能是一个明显的问题32- - - - - -34]。在丹麦申请材料收集十年为一个周期,第二个最频繁的医疗事故索赔范畴是牙髓学的治疗。次优治疗牙髓学的最常见的原因是技术缺陷和技术治疗并发症。男性牙医和女性患者过多的材料指示性的影响方面patient-dentist沟通可能重要的责任赔偿。没有具体的是注意无菌技术的重要性在根管治疗期间可用的投诉委员会的报告。因此,专注于牙髓学的感染控制投诉委员会之间似乎没有完全集成平台和丹麦的大学。
8。结论
蛀牙髓学的治疗通常是执行,进行根管治疗仍是主要原因。潜在影响因素之间的“鸿沟”牙髓学的愈合率,可以实现与大多数被全科医生的数量可能是:(我)采用新技术的低利率一般牙科从业人员;(2)没有系统的证据一般牙科医生的认识微生物的话题影响根尖牙周炎的发展(如强制使用清洗和消毒橡胶坝和/或缺乏认识术前因素重要的决定和控制的结果,根管治疗);(3)绝大多数的一般牙科医生透露表现高水平的信心,牙髓学的治疗;然而,根填充质量不佳可能被接受,只要防止症状;(iv)endodontic-related声称是第二个最频繁的范畴内大额索赔材料覆盖10年和感知技术缺陷占据了牙髓学的投诉。劣根管治疗对病人不是无形的临床过程。
9。临床意义和未来前景
成人的牙髓学的预防治疗深龋,逐步挖掘方法和直接完成开挖方法应建议。最近调查了盖髓手术成功率较低,是否应该执行这些程序在深龋的接触成人牙齿受到质疑。当通用牙科医生进行根管治疗,他们似乎知道他们应该做什么,认为他们擅长做,但通常执行从流行病学数据显示不足。因此,一个强制性的牙髓学的治疗后随访中的应用程序似乎至关重要,可能改变临床医生对其性能在牙科实践的背景下。
为了减少“差距”,不断采用新进展是中央在预防纸浆和顶端炎症。最后,实现牙髓学的专业似乎合理的国家,这种情况仍然不是为了优化quality-shaping扩散的因素。
承认
丹麦牙科协会首席顾问,基督教霍尔特,请承认2011年数据库更新。