文摘
拔牙后,牙槽嵴经历一场不可避免的重构过程影响植入治疗的无齿的区域。插座嫁接是一种普遍采用的治疗牙槽骨结构的保护结合或不立即植牙虽然生物基地背后这种治疗方式并不完全理解,经常被误读。本文旨在阐明文献支持的套接字嫁接为了为从业者提供了有效的工具,使一个有意识的决定何时以及为什么推荐这个疗法。
1。介绍
解剖生理过程变化和接管过去拔牙进行了研究[1- - - - - -3];然而,由于现代牙科学牙科植入物的引入,这些问题和防止缺齿的下巴的萎缩已经成为热门话题。植入物的生存能力提供足够的功能和审美是严格与适当的定位与肺泡住房,邻近的牙齿和阻塞生齿。因此容易理解的巨大努力,已经被许多研究者和实践者在减少这不可避免的建模与重构的过程。本文通过套接字增加过程的生物学基础和可用的治疗方案来防止缺齿的山脊萎缩。
2。牙槽嵴重构
上颌和下颌骨复合物是由几个解剖结构与适当的功能,组成、和生理学:(i)基底骨头一起开发整体框架,并形成人体下颌骨和上颌骨;(2)牙槽突牙爆发之后所产生和包含牙肺泡;(3)包线的牙槽骨,冠方形成颊骨嵴的延伸,并使牙周结构的一部分,因为它包含的外部终端牙周纤维(Sharpey纤维)。
拔牙后,包骨似乎是第一个骨被吸收(4- - - - - -6而一生中牙槽骨逐渐吸收[7,8]。重构过程的结果在一个脊形态在垂直高度和减少更腭与原来的牙齿的位置(1- - - - - -3,9]。
从另一个研究小组研究表明骨吸收发生在2阶段(见图1)。在第一阶段,包骨再吸收,并迅速取代编织骨骨,高度的减少导致伟大的尤其是在口腔方面的插座,其顶部分由单独的包骨(10]。颊板经验更吸收,因为它通常是更薄,平均0.8毫米在前牙和前磨牙1.1毫米网站(11]。体外动物研究已经证明PDL-derived细胞的成骨的潜力(12,13]虽然包骨的作用提供新骨再生的细胞已经最近挑战[14]随着新骨形成似乎开始从周围的牙槽骨细胞4- - - - - -6]。这组报道,存在与否的自由人民党提取插座不影响治疗3个月后的特性(15]。在第二阶段中,牙槽骨改建的外表面导致整体水平和垂直组织萎缩。这个重建过程的原因仍不清楚。停止使用萎缩,血液供应减少,局部炎症可能在骨吸收发挥着重要作用。然而,现在明显骨重塑是一个复杂的过程,涉及的结构,功能,和生理因素和手术创伤的提取诱发microtrauma周围骨,加速骨重塑(16]。
牙槽脊的吸收速度快在提取后的前6个月(9,17)和收益平均每年0.5 - -1.0%的一生(7,8]。治好了套接字从未达到的高度冠级别的骨提取的牙齿,和水平吸收相比似乎更大的摩尔地区前磨牙区(18,19]。Schropp等人估计三分之二的软硬组织的变化发生在前3个月。作者报道50%的脊宽度是迷失在12个月里(对应于6.1毫米;范围2.7 - 12.2毫米),其中2/3(3.8毫米;30%)发生在怀孕的前12周。当检查前磨牙区只,牙槽嵴的宽度4.9毫米(45%)报告,其中3.1毫米(28.4%)发生在怀孕的前12周(20.]。一个最近发表的系统回顾21]报道更大水平减少牙槽嵴(29 - 63%;比垂直骨质流失(3.79毫米)11 - 22%;颊1.24毫米,在中间的0.84毫米,0.80在远端网站)在6个月。在长期的研究中,清道夫报道40 - 60%的牙槽骨萎缩的高度和宽度(第一个2 - 3年内8,22]。
3所示。套接字愈合
后立即拔牙,牙槽是由血凝块所取代的1周内肉芽组织(见图1)[23]。在皮肤伤口的愈合,上皮细胞迁移下面,血凝块的保护。在套接字治疗相反,上皮细胞迁移在肉芽组织的愈合插座(24]。这是因为这种炎症组织被认为是结缔组织的上皮细胞,因此,细胞迁移发生在其表面。这是很重要的,当我们检查引导骨再生应用于套接字嫁接。从顶端开始和横向残余骨墙,肉芽组织正迅速重建临时矩阵。矿化过程发生的编织骨形成最终被成熟的板层骨(25]。在套接字愈合阶段的更多信息,请参阅表1。
早期人类组织学调查报道,提取套接字充满了微妙的松质骨顶端的三分之二在10周,他们是完全充满骨在15周(24]。增加尽快演示了38天的防辐射和防辐射类似于周围的骨105天(24]。这些数据可能是部分偏见从尸体标本收获;因此他们的年龄和后期系统条件可能导致延迟伤口愈合的能力。另一方面,动物研究表明加速愈合3周大提取套接字在人类与9 - 10天的套接字在狗和一个3.5个月套接字在人类与8周套接字在狗26]。
4所示。理由提取插座保存
在牙槽骨形成是一个自然发生的事件,只要周围肺泡壁保持不变;然而,牙槽嵴体积收缩可能会影响植入的位置。
牙槽骨损失降低到可以接受的水平,提出了几个外科技术。减少提取创伤和限制襟翼高度(31日)是必不可少的获取成功的每一个过程。动物研究显示不同的结果在评估差异岭重塑拍打和nonflapped提取之间的套接字(31日- - - - - -36]虽然已经被扰乱假设的薄层细胞,包括成人骨膜成骨的层,皮瓣的海拔可能减少骨骨膜细胞再生的能力,而一个不受干扰的骨膜维护其成骨的潜力(10,37- - - - - -39]。襟翼高度可能影响肺泡空间变化只在短期内(21),而从长远来看没有发现明显的差异(36]。引导骨再生4、方法可以用来增加骨形成率和增加骨骼体积:osteoinduction通过使用合适的生长因子;osteoconduction,移植材料作为支架新骨生长;牵引成骨,骨折手术诱导和骨头碎片然后慢慢拉开;最后,引导组织再生,它允许空间由屏障膜充满新骨(40]。利用这些概念,提出了引导骨再生和nonresorbable可吸收膜,几种类型的骨移植有或没有使用屏障膜或添加mucogingival治疗,和最近使用代骨生物活性分子的提取插座。在分析以下描述研究的结果时,应该牢记的目的提供的附加服务病人,其中包括以下几点:(我)使安装和牙科植入物的稳定性,(2)牙槽骨体积的减少损失,(3)减少需要额外的骨移植程序,(iv)使生成的组织提供移植骨整合,(v)提高审美的结果最终的假肢,(vi)再生骨更快允许早期植入和修复。
在下面几节中,几篇文章试图获得这些目的通过牙槽嵴保存将简要回顾和总结。
4.1。脊与膜保护
引导骨再生膜(GBR)技术利用障碍避免牙龈细胞渗透到缺陷再生。划分的概念引入了梅尔彻(39)来解释牙周伤口愈合,但它可能并不适用于套接字愈合。如果是,人会期望插座充满软组织在所有实例。另一方面,甚至在人类和动物的早期观察证明了牙槽骨的再生愈合往往牙槽嵴。在牙周伤口愈合(41- - - - - -43),血凝块的稳定之前描述解释了为什么划分概念不会导致一个套接字由上皮和上皮细胞迁移在肉芽组织愈合的套接字。问题仍然存在屏障膜是否保持牙槽嵴形态产生影响。
1997年,Lekovic时和同事采用ePTFE膜保护的拔牙后牙槽嵴。任何更改在临床措施指出在测试网站,仍然保护观察6个月而巨大的体积变化控制在测试网站和网站体验膜接触(44]。Pinho和同事评估钛膜的使用有或没有自体植骨。他们发现组之间没有显著差异,因此,得出的结论是,空间维护比移植材料的使用更重要的治疗提取套接字(45]。
屏障膜相比似乎减少牙槽骨吸收nonintact(释放)骨膜无论使用额外的移植材料。钛膜肯定会有截然不同的作用机制相比resorbable膜,另一方面减少潜在的接触,不需要第二次外科手术去除。1998年,Lekovic等人研究了乙交酯和丙交酯聚合物膜的效果展示牙槽骨高度降低损失,更多的内部骨窝骨填充和水平吸收低于控制(46]。Luczyszyn等人非细胞真皮的效果评估矩阵有或没有一个resorbable羟磷灰石贪污。两组保存岭厚度,虽然获得了更好的结果联合治疗组表明骨移植可能受益骨再生当使用resorbable膜(47]。
最近的一项研究进行了详细评价提取愈合的套接字resorbable胶原膜覆盖着。通过使用组织学评估,减法射线照相的μ- ct分析,本研究表明,适当的为移植骨形成发生早在拔牙后12周,在牙槽嵴维度(无关紧要的变化48]。
4.2。岭保存骨移植和骨替代品
骨填充物的临床优势在牙槽嵴卷保护和预防额外可用的骨移植过程在很大程度上是由文献[47,49- - - - - -51]。最小岭改造已经观察到当使用nonresorbable羟磷灰石晶体由一个旋转有梗的分裂腭瓣厚度(52),DFDBA覆盖着一个ePTFE膜(53),甚至同种异体的或异种的骨移植覆盖除了胶原插头(51,54)(图1)。组织学证据表明,骨形成发生在综合分析移植物植入粒子的表面(55,56]。在3个月或以后,嫁接插座一般展示更高的矿化组织的数据,在考虑新至关重要的骨头和剩余贪污粒子,但新骨的形成似乎是相似的嫁接和nongrafted网站。可以推断,残余粒子占据部分骨髓所占据的体积,如果不采用骨移植(57]。
早期治疗阶段(2周)相反,嫁接套接字展示异种移植颗粒封闭在由多核细胞结缔组织和涂布nongrafted网站已经显示新成立的编织骨占据大部分的套接字(58]。这种反应是典型的异物反应可引起临床异种移植,虽然non-immunogenic,无毒,化学惰性59),它导致延迟愈合反应在套接字愈合的早期阶段。很多文章报道只有部分吸收的接枝微粒在短期和长期的时间点49,53,58,60- - - - - -63年)产生怀疑的成就osteointegration植入插入增强网站的恢复性治疗的成功。组织学动物研究[64年,65年)评估执行的牙科植入后骨再生osteointegration不同骨填充物和观察bone-to-implant接触类似的植入物放置在原始骨(40%到65%)。此外,临床研究发现,好的可以达到基本稳定在植入插入,嫁接过程不损害早期osteointegration [66年,67年),植入物放置在骨再生利用矿化移植能够维持加载和提供类似的长期结果放置在原始骨(68年]。
矿化接枝材料可能会干扰插座愈合的早期阶段和他们的消除可能需要几年57]或他们可能实际上是nonresorbable甚至长期来看(62年]。另一方面,他们有能力防止脊脊清楚地证实了吸收和维持长期植入的成功(66年- - - - - -68年]。
其他的优势综合分析移植材料的使用为人类研究临床和组织学postextractive缺陷后上颌区处理异种的贪污。在这项研究中,Rasperini等人证实的space-maintaining活动植入材料和报告需求减少窦升力增大过程插座保存程序执行时(63年]。通过计算机断层扫描分析上颌前postextractive缺陷,奈文斯等人报道,79%的嫁接网站接受颊板损失不到20%,而71%的nongrafted网站展示了颊板损耗20%以上。这种调查的一个有趣的发现是,即使是有经验的外科医生参与本研究无法预测颊板的命运,因此,作者建议执行套接的时候提取(69年]。
4.2.1。准备颊骨过度建设
可以采用的另一种方法是增加口腔颊面骨植入移植材料。西蒙等人DFDBA由bioabsorbable膜用于扩增过程。脊上的维度是增强相比原来的体积,但这个过程的侵袭性和技术需求可能避免临床医生从它的使用在日常实践(70年]。在另一项研究中,两个不同的嫁接技术采用根据颊骨是否完整或裂开。套接字与一个完整的颊骨植入牙槽嵴的水平,膜是用来保护的缺陷,皮瓣关闭的主要意图而插座不足颊骨头被增强。结果显示完全失去增强水平增强骨骼的网站,但在更大程度上嫁接的选址经验的骨质流失比增强网站(71年]。
一种组织学的动物研究发现,颊与异种移植骨增大未能阻止骨生理建模和重塑参加颊、舌骨墙;然而,移植材料的插入似乎促进新创硬组织形成,从而限制总骨体积收缩(57]。异种移植粒子位置的颊面提取肺泡被发现是封装在胶原纤维经过3个月的治疗。他们总是位于颊侧骨膜的墙,因此,不参与脊扩张(57]。Fickl和同事提出的过度建设颊骨异种移植和膜。从他们的研究数据表明,extrasocket嫁接似乎并没有弥补岭变更后提取可能是因为额外的创伤颊组织(72年,73年]。
4.2.2。免费的软组织移植嫁接的套接字
免费软组织移植的位置覆盖增强牙槽减少软组织萎缩,介绍了优化审美植入修复的结果,并获得一个主关闭细菌感染可能保护移植的移植物衰竭和二级(74年,75年]。第一次尝试封面套接字移植与自体软组织移植被兰茨贝格和1994年Bichacho76年]。奈文斯和Mellonig建议使用软组织移植改善山脊地形后拔牙(77年[],结合直接移植78年]。
1999年,Tal描述循环的生存结缔组织移植放在提取套接字与DFDBA或Bio-Oss治疗。他们发现,生存不依赖于采用嫁接,在1周18/42的移植是至关重要的,13/42部分至关重要,是nonvital 11/42。所有套接字的完整关闭发生postextraction 4周。作者指出,更多的部分重要移植保持活力在套接字区域多贪污利润率;他们得出的结论是,营养可能起源于原生质的元素在套接字血块超过从血管来自贪污的外围79年]。
4.3。直接植入位置和“跳跃的距离。”
拔牙后立即植牙的第一份报告可以追溯到1978年描述图宾根直接植入时(80年- - - - - -82年]。1991年,,22等人建议立即植牙可能会减少或消除在最初的治疗牙槽嵴吸收肺泡提取插座(83年]。在随后的两篇论文在猴子模型中,他表明,大大减少岭重构是诱导直接植入组(84年),组织学上骨内植入物接触类似不同的解剖区域的口腔85年]。
加拿大其他作者挑战的结果报道,新鲜的植入的位置提取网站未能阻止发生的装修的墙壁插座。口腔和舌墙的高度在3个月是类似相比只提取网站(86年- - - - - -90年]。垂直骨质流失在颊方面甚至更明显骨整合的一些边际损失(87年]。组织学检查植入和套接字墙之间的差距在4周充满了编织骨,同时,颊、舌墙进行了表面吸收。12周后,颊波峰位于> 2毫米顶端的植入保证金88年)(图2)。评估立即放置植入,Schropp等人报道的70% 3-wall infrabony缺陷平行5毫米的宽度,深度最大4毫米,和一个垂直的宽度最大2毫米的能力自然愈合的一段时间内(3个月18]。波提切利等人发现,1 - 1.25毫米宽,5毫米深的缺陷在植入愈合太平无事地有或没有膜(91年]。缺陷宽2.25毫米被发现使用屏障膜愈合,虽然颊骨时故意删除,减少再生在颊方面观察92年]。这些研究采用手术的动物模型创建的缺陷,通常表现出较小的吸收比提取套接字(90年]。
采用直接植入位置时,许多临床医生觉得有必要的“填充”颊间隙(i)通过将一个较大的直径植入,(2)通过将植入更口的位置,或(3)通过嫁接的颊缺损的骨替代品。鉴于可用的文学,前两个策略似乎并不值得推荐的。相反,似乎存在很大差距颊墙和植入显然促进新骨形成和提高的水平bone-to-implant联系(88年]。
植入位置0.8毫米更深入、更舌与套接字的中心的结果在一个较小的程度上颊骨头裂开的93年]。其他的研究表明,越接近植入颊骨板,颊骨消融(越94年,95年]。颊波峰时更明显的骨吸收将大尺寸(5毫米)root-formed植入相比圆柱形植入小直径(3.3毫米)证明植入拔牙后立即放置未能保持牙槽嵴的套接字无论设计或配置(96年]。此外,软组织骨水平以及他们位于更多顶端大尺寸植入物相比,尺寸小一点的植入物(97年]。
Caneva等人评估使用胶原蛋白膜的颊差距立即放置植入物,发现牙槽嵴大纲是更好地维持在测试网站相比,控制网站即使颊差距相对较小(98年]。有趣的是,增强骨骼保存被发现当使用脱去蛋白质的牛骨矿物质颗粒和胶原膜相比,控制而没有这样的好处是指出当使用magnesium-enriched羟磷灰石(99年- - - - - -101年]。最近Araujo和同事评估使用Bio-Oss胶原蛋白在颊墙之间的体积和植入物的情况下处理直接植入位置的实验动物模型。作者发现这种治疗修改硬组织愈合的过程中,提供额外的硬组织之前的套接字的入口处,提高水平的边际bone-to-implant接触,并防止软组织衰退(102年)(图2)。
植入立即放入新鲜提取套接字分为1型植入物,放置植入物(4 - 8周)后早期2型植入拔牙,3型植入代表早期植入物放置在一个套接字(12到16周)部分骨愈合,和4型植入延误植入物放置在一个完全愈合无齿的网站(> 6个月)103年]。移植的时机并不是一个主题治疗综述但它可能感兴趣的读者,骨移植在早期放置植入物(类型2)似乎努力提供更好的组织维度和减少术后并发症比延迟移植骨移植(4)型(104年]。
当评估osteogenesis-related生长因子的表达,林等人展示了明显的组织成熟延迟在骨整合,提取相比,套接字骨修复。开发的两种治疗模式不同的特点和引发了协调的表达特点和编制的转录因子,生长因子,细胞外基质分子和趋化因子。这些开创性的研究人员发现打开新的视野,这可能会导致更好的理解合作分子动力学在牙槽骨愈合105年]。
4.4。脊与Nonmineralized移植保存
Serino等人评估使用bioabsorbable polylactide-polyglycolide酸海绵作为脊保存移植材料。移植材料放置在没有试图实现主要意图关闭伤口。6个月后拔牙、活检是收获。测试和控制提取套接字显示成熟、结构良好的骨骼没有残余粒子接枝材料。临床措施似乎倾向于测试组(106年]。在之后的一项研究中,再生网站和控制导致一个高度矿化的形成和结构良好的骨与对照组显示“略小比例的矿化骨”和更高存在结缔组织的日冕部分活检。粒子接枝材料不能被识别的活组织检查(107年]。
嫁接吸收率高的材料允许骨的形成没有残余贪污粒子植入位置和加载的时候但能力长期维持牙槽嵴体积可能不如矿化的移植。
4.5。新型组织工程的方法
为了克服常规采用生物材料作为移植的局限性,异种移植,和alloplasts可预见性和骨形成的质量和能力来维持牙槽嵴形态在很长一段时间,新型组织工程治疗方法已被开发出来,包括生长因子纳入运营商,选择性的刺激生长因子的生产使用基因疗法,和扩大的细胞结构。
骨形态发生蛋白(bmp)是生长因子的一个例子;他们有能力主办干细胞诱导分化的过程称为骨形成细胞osteoinduction(108年]。可行性研究引入使用rhBMP-2吸收的胶原蛋白海绵拔牙后牙槽嵴保存于1997年出版。豪厄尔等人证明了这种移植材料的安全。病人接受套接字嫁接了骨高度而增加患者接受脊扩张过程显示,没有证据表明增强脊宽度或高度(109年]。植入物放置在再生骨稳定,呈现健康的支持组织(110年]。初步研究之后,Fiorelini和同事进行了一个随机临床试验测试的再生潜力的重组BMP-2胶原海绵比单独使用胶原海绵。前上颌骨postextraction肺泡缺陷中,50%以上的牙槽骨颊丢失了提取与治疗前的两个移植材料。使用了两种不同rhBMP-2浓度(0.75毫克/毫升和1.50毫克/毫升)。明显更大的扩张是在1.50毫克/毫升组和两个rhBMP-2组优于对照组。组织学结果显示代骨没有不同于本地骨(111年]。
PDGF-BB在βtcp载体材料接受FDA的骨的再生和PDL元素引导组织再生过程。奈文斯等人评估使用套接字嫁接的重组蛋白。在这种情况下,提取系列8套接字接收Bio-Oss胶原蛋白水化PDGF-BB 0.3毫克/毫升、和皮瓣关闭发布的主要意图。然后4或6个月后移植骨核心,活检显示“健壮的骨形成”。也%的新骨,残余移植材料被发现在4个月。然而,%的新骨,%残余移植材料被发现在hystomorphometrical评估(6个月112年]。最近,组织修复细胞(曾经),来自每个病人的骨髓细胞构造和使用自动化的生物反应器培养浓度不可以实现的骨髓通过一个简单的愿望,在插座治疗评估。这个研究表明,细胞结构能够产生大量的细胞因子的浓度和保持细胞分化的能力向间叶细胞和内皮细胞通路,产生血管生成因素。继续治疗增强形成高度血管成熟骨早在6周后植入引导骨再生相比,没有严重的进一步的不良事件报告和低程度的牙槽嵴吸收被发现(113年,114年]。为进一步的信息请参考我们最近的评论在颅面再生细胞疗法的应用程序(115年]。
5。结论
Postextraction牙槽嵴吸收是一个不可避免的过程和摩尔地区也不例外。摩尔脊比前磨牙区存在较高程度的吸收。套接字嫁接技术已经欣然采纳牙医在世界各地。大量的研究已经进行了检查的有效性几个材料或膜。
入侵技术的使用是不推荐在这个治疗一样的计算过程要求主要意图治疗皮瓣的发展可能导致增加炎症反应,降低前庭深度,缺乏美感的创造的伤疤。甚至专家从业人员可能无法准确地确定当这些技术可能会显示69年]。出于同样的原因,微创嫁接技术时应采用表示特别是审美治疗缺陷或摩尔地区。应该理解,使用osteoconductive-mineralized移植不加速骨折愈合,但可能允许一个更好的保存的脊体积是非常可取的未来的审美和功能移植修复。此外,侵入性程序引导骨再生和窦底高程时经常需要插座采用嫁接(63年]。更可预测的结果,建议允许适当的时间进行移植前骨愈合。总之,采用直接植入位置时,利用矿化移植颊差距有助于减少吸收的颊嵴骨(102年),可以减少不良的软硬组织衰退的机会。临床医生应该摆脱诱惑的大直径植入或植入物置于颊位置为了填满颊的差距。相反,一个更大的差距应该保存和颊缺陷应该充满骨替代品。
老实说腭舌/定位的基本原理还支持立即放置植入物的知识更多面部衰退也与植入放置颊(116年,117年]。
组织工程技术的进步可能很快为从业者提供了生物材料,更可预见的和增强的骨形成,一定会改善我们的临床结果。这些新型生物材料是目前全球评估,不久将推出在日常实践。
从业人员应该了解的新生物材料的生物学特性和伤口愈合的阶段可能他们采取行动。
本文试图总结产生的概念插座接可用的文学。当前的知识可能还不足以完全证明某些技术的使用在日常实践中,和更多的研究评估应该执行基本的生物学概念。
在套接字嫁接其他医疗部门,适当的诊断通常比呈现更重要的治疗。