在乳房手术:手术部位感染的术前选择性抗生素,Nonreconstructive程序

文摘

背景。抗生素预防手术部位感染(ssi)乳腺癌手术很普遍,但清洁手术病例的好处并不明确。方法。回顾性分析855例择期,nonreconstructive乳房操作进行,401名患者接受不接受单剂量的抗生素和454名患者术前抗生素。结果。术前抗生素管理没有SSI率降低。在这个以社区为基础的研究中,抗生素的使用实践差异的外科医生。在单变量分析,SSI利率似乎增加预防性使用抗生素(SSI用抗生素12%和4%,),可能因为使用抗生素用药不足与较高的SSI (13.2% SSI头孢唑林1克,,15.4%的SSI和克林霉素300毫克或更少,)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌最常见的隔离来自SSI文化,31.8% 22 (7)。在多变量分析中,增加SSI的风险与BMI > 25公斤/米²(或:1.08,95% CI: 1.04—-1.11,)。结论。管理一个单一剂量的术前抗生素没有减少的速度SSI这个大系列的病人经历和盘托出操作。体重指数> 25公斤/米²和不足的使用剂量的抗生素预防SSI的风险可能会增加。

1。介绍

外科手术部位感染(SSI)是一种常见的手术后的发病率的报道来源。在乳房手术,三个独立的评论国家外科质量改进计划(NSQIP)数据库演示了SSI率1.4% - -3.2%的1- - - - - -3]。尽管在注册中心数据SSI发生率相对较低,其他的研究也报道SSI发生率高达36%等程序修改根治性乳房切除术(4]。额外的随机对照试验(相关的)报道SSI利率从3.2%到18.9%不等(5- - - - - -11]。清洁手术病例的历史引用率为1.5%12]。SSI发生时,它能影响病人复苏,导致增加成本和再入院。缓解这些担忧,围手术期抗生素使用,以减少乳房手术的SSI良性和恶性的迹象。

霍尔等人在2006年发表的一大个随机对照试验评估抗生素的使用在nonreconstructive乳房手术对良性和恶性疾病。它未能显示不同SSI利率与术前抗生素的使用在美国,氟氯西林(5]。相比之下,2014年Cochrane协作审查证明术前抗生素在乳腺癌手术产生的有利影响13]。术前使用抗生素减少SSI是否使用抗生素可用在美国全面乳房手术实践有待解答。因此,我们试图调查及时单剂量的影响术前抗生素在选修SSI发生率,nonreconstructive乳房手术人口包括癌症和美容业务。

2。方法

回顾记录分析病人选择性,nonreconstructive乳房手术在2008年和2012年之间在国家认证项目乳房中心(NAPBC)认证机构:眼科手术中心或部门Marshfield诊所圣约瑟夫医院,一个三级转诊医院,威斯康辛州。Marshfield诊所的机构审查委员会批准。当前程序的术语(CPT)编码被用来识别患者选择性乳房手术不涉及同时植入或组织扩张器的位置。程序是由外科肿瘤学家或整形外科医生。手术适应症包括良性和恶性疾病。患者并发前哨淋巴结活检或淋巴切除术包括在内。抗生素的选择是自由裁量权的外科医生。

程序被归类为小和大表面积,因为程序仅涉及到更大的表面积可以增加SSI的风险(2]。小面积的程序包括部分乳房切除术,乳房活检,前哨淋巴结活检。CPT编码对于小面积过程包括19101,19110,19120,19125,19126,19301。大的表面积程序包括乳房切除术,腋窝淋巴结清扫后,减少乳房成形术,乳房固定术。CPT编码大表面积程序包括19300,19302,19303,19305,19307,19316,19318。术前放置一个本地化的线被记录。减少乳房成形术和乳房固定术都被作为一个独立的变量。

排除标准包括乳房植入物位置或组织扩张器,术前感染的证据,时机不当抗生素管理(管理后切口或超过1小时前或时机不清楚地记录),用抗生素治疗30天内的感染过程无关,在二级网站并发大手术,或缺乏手术随访30天内。

数据收集的临床图表回顾。最初的抽象是由第一作者和验证了第二个。综述了手术报告,确保程序正确编码。病人双边程序视为一个单一的主题。如果一方的双边过程是一个大的表面积过程,病人是包含在大表面积的分析。抗生素的时间管理,剂量,时间和切口聚集的围手术期护理、制药、和麻醉记录。所有Marshfield诊所和圣约瑟夫医院至少30天内文档的过程了。SSI记录了外科医生的诊断基于术后临床检查的记录和/或积极的存在伤口引流30天内的细菌培养过程。

3所示。统计分析

假设5%的绝对差SSI利率之间的病人一个术前剂量的抗生素和那些没有,至少400例病例和400例对照统计力量必须达到80%。这是基于预期差异SSI利率从8%的病人没有收到任何抗生素对于那些收到一个剂量的3%术前抗生素(6,7,9- - - - - -11,14- - - - - -16]。bivariable分析中- /以及用于正态分布数据,Wilcoxon Rank-Sum倾斜试验数据,和费舍尔的确切或卡方检验分类数据。控制被选为参照组为了推导出优势比,95%置信区间和对应抗生素的使用价值与国家安全调查局的结果。同样,分析下列临床变量:线定位、身体质量指数(BMI),糖尿病,性别,30天内操作之前,外科医生,小或大的表面积,体重指数> 25或≤25公斤/米²和年龄> 50或≤50年,以及程序是否减少乳房成形术或乳房固定术。年龄和体重指数评估作为二进制和连续变量。交叉表分析比较抗生素使用和产生的SSI率进行了确定某些子组的病人受益于术前使用抗生素。这些团体被年龄> 50岁或分层≤50年,性别、体重指数> 25或≤25公斤/ m²,表面积大、小面积,糖尿病,线定位,之前同侧乳癌手术后30天内,操作是否减少乳房成形术或乳房固定术。抗生素剂量也分析重要的协会之间的SSI患者类似的BMI。

在多变量分析中,逐步逻辑回归模型应用于确定的统计上显著的临床危险因素与SSI的结果。一个< 0.05被认为是具有统计学意义的价值。所有的数据分析进行了使用商用统计软件包,SAS 9.3版本,英语(卡里,NC)。

4所示。结果

综述了1461名患者的记录。这些病人,606被排除在外:120收到30天内植入物或扩展器,6有一个记录乳房感染操作之前,145年的时机不当抗生素,249有术后抗生素预防性或无关的条件,和18没有后续的30天内,留下855名符合条件的患者。这项研究包含了454名患者接受单剂量的术前预防性抗生素的60分钟内切口和401名患者没有接受抗生素。

病人的人口统计和抗生素的管理显示在表中1。抗生素使用不同的子组。患者大表面积过程更有可能得到一种抗生素。患者本地化线不太可能接受一种抗生素。供应商与不同频率和剂量的抗生素使用。使用年龄和体重指数作为连续变量,年轻患者和肥胖病人更有可能接受抗生素。

表2显示的主要结果病人的临床特点。整个手术部位感染率为8.3%(71对855例)。SSI的病人术前抗生素的剂量分别为12.1%和4%,对于那些没有(值< 0.0001)。SSI发生率有增加患者先前同侧乳房手术后30天内,大表面积的过程,或体重指数> 25公斤/米²。高体重指数增加SSI率。减少乳房成形术和乳房固定术是独立与SSI率较高。本地化线位置SSI率较低有关。

二十二岁的71名患者手术部位感染当时文化的临床诊断。最常见的细菌培养是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌22(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),31.8% (7)。其次是凝固酶阴性葡萄球菌,methicillin-susceptible金黄色葡萄球菌(MSSA),大肠杆菌分别为:22.7%、13.6%和9.1%。五个病人从他们的文化没有增长但仍觉得SSI临床。

87.7%的病例中使用的抗生素剂头孢唑啉。其余患者接受克林霉素(7.3%)、万古霉素(3.7%)、或环丙沙星(1.3%)。过少的使用抗生素是在患者接受抗生素。那些服用头孢唑啉,325(81%)只收到了1克,没有一个病人体重≥120公斤获得当前推荐3克(17]。事实上,病人1克头孢唑啉发达SSI以更高的速度比没有接受抗生素(13.2%比4.0%,或:3.7,95% CI: 2.03—-6.65)(图1)。同样,26个病人300毫克或更少的克林霉素有显著较高的感染而没有抗生素预防(分别为15.4%和4.0%,或:4.4,95% CI: 1.3—-14.2)。相比之下,病人抗生素预防2克头孢唑啉或超过300毫克的克林霉素没有显著不同SSI利率从那些没有预防性抗生素。

比较抗生素使用和SSI率子组,交叉表分析(表执行3)。子集获得意义的交叉表分析没有30天内操作之前,女性性,表面积小程序,放置一个本地化的电线,体重指数> 25公斤/米²,减少过程除了乳房成形术或乳房固定术。在所有这些团体使用抗生素增加SSI率。

为了更好地理解抗生素对SSI的影响,进行多变量逐步逻辑回归分析使用以下变量:抗生素使用、糖尿病、性别、手术之前,医生,小或大的表面积,体重指数>或≤25公斤/ m²、年龄> 50或≤50年,减少患者乳房成形术或乳房固定术(表4)。在多变量分析中,抗生素的使用并不影响SSI的速率。唯一的变量,认为意义是本地化线位置和BMI。一个本地化线与SSI下降率(优势比[或]:0.17,95%可信区间[CI]: 0.08 - -0.36,)和体重指数> 25公斤/米²是增加SSI率(OR: 1.08, 95% CI: 1.04—-1.11,)。

5。讨论

现代医疗保健是伴随着增加个人和机构的监测结果。绩效工资补偿模型和CMS“从未事件”考虑到术后并发症。这影响到所有外科医生操作的乳房良性或恶性的迹象,更不用说他们的病人的健康。在某些学科,SSI利率可以减少单一剂量的术前抗生素和Cochrane最近的一份研究报告表明,这种情况可能在乳腺癌手术的上下文(3]。然而,在这种选择性的回顾性观察研究,nonreconstructive乳房操作,单一剂量的术前抗生素不是SSI率较低有关。事实上,似乎不足给抗生素预防SSI的速度增加。然而,物流相关的关键变量回归分析发现BMI增加SSI时线定位SSI的速度下降。

三个独立NSQIP数据库评价表明,SSI利率在乳房手术范围从1.4%到3.2%1- - - - - -3),这表明SSI利率可能减少相比,之前的相关报道SSI率从3到19% (6- - - - - -11]。这种减少可能是由于手术护理的实施改善项目(SCIP)措施,改善皮肤准备代理,或低利率的SSI手术(2,4,18]。NSQIP评论也可能漏报SSI利率在乳房手术,总体并发症发生率更低NSQIP数据相比,单一机构研究[2]。这可能是在这项研究中,观察到的SSI乳房手术后总体为8.3%。SSI利率下降在注册表数据评论相比,单一机构研究报告在其他手术细分专业,如血管手术(19]。最大的审查NSQIP数据库只检查女病人,和双边乳房切除术被认为是两个过程,从而增加病例数不增加患者的数量(3]。这对报道SSI发生率的影响尚不清楚,但这可能会降低整体SSI率。NSQIP数据库还不包括信息管理或抗生素的时机;因此,SSI率相比,基于这些数据不能直接SSI率相关的抗生素使用。我们的观察是,及时接受乳腺癌手术病人术前抗生素管理不扮演重要角色在减少手术部位感染。

事实上,预防性抗生素的使用剂量低于当前推荐剂量指导方针可能增加的风险SSI见我们的研究(图1)[17]。这相似之处奥尔森等人的结果,他们发现,预防性抗生素剂量不佳是一个重要的独立危险因素主要乳房手术的SSI (20.]。之前进行的操作包括在我们的研究最近的高剂量抗生素预防建议,和我们的研究结果表明,抗生素给基于当前的建议不会显著改变SSI的速度相比,没有抗生素预防。

葡萄球菌物种是最常见的细菌分离培养患者ssi的子集。这个比较类似于先前的研究发现,60%的文化从SSIs使乳房手术分离葡萄球菌物种(21]。同样,在我们的研究中,与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药变异很常见,孤立在31.8%的文化。这对应于9.8%的SSIs耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染;然而,这个数字可能低估了真实,因为只有31%的临床诊断SSIs培养。这个观察支持使用文化,SSI乳房手术后患者的易感性概要文件所显示的书et al。21]。在其他清洁操作率高于预期的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,如血管手术、术前患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的风险因素识别和使用预防性抗生素能够覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌一直主张[22]。进一步调查这是否有利于乳房手术病人也可能是必要的。

研究中的另一个发现是,术前定位线位置与SSI率低于在程序没有线位置。然而,术前仪表已被证明增加的速度SSI (23]。我们的观察可能因为本地化线位置是代孕的标志表面积,考虑到98%(341/348)的患者获得本地化线有小面积的程序。然而,随着大表面积程序如乳房切除术,就没有线定位的必要性。

SSI的另一个重要的危险因素中确定多变量分析是超重或肥胖的体重指数表明,支持先前的研究[2,3,18,24]。抗生素预防肥胖病人更有可能收到。患者的平均BMI没有收到一种抗生素是28.3公斤/米²。的确收到了抗生素的患者的平均身体质量指数为30.0公斤/米²(、表1)。然而,尽管SSI速度的增加患者体重指数> 25公斤/米²(表2),抗生素的使用并没有减少这种速度。肥胖病人有更厚的脂肪层,增加有效表面积。死腔和穷人灌注的增加脂肪组织增加局部伤口感染的风险。此外,肥胖有实质性的影响免疫系统受损的趋化作用,免疫反应,特异表达和改变巨噬细胞分化25]。此外,抗生素剂量可以在肥胖病人是一个挑战。医生经常不准确剂量抗菌素,因为肥胖会影响体积分布()的药物,增加亲脂性的药物和减少亲水药物(26]。

研究评估抗生素的使用在减少乳房成形术或乳房固定术有冲突的结果抗生素预防SSI的作用(6,16,27]。在这项研究中,大的表面积接受移植患者更有可能接受抗生素(81%,),尤其是如果它是一个减少乳房成形术或乳房固定术(98%,)。有两大表面积(SSI率增加13%,)和减少乳房成形术和乳房固定术程序(14%,、表2),但抗生素的使用并没有减少SSI两组(表3)。

固有的局限性与我们的研究包括其回顾性设计,变化在病人人口在外科医生,和抗生素管理的利率的变化以及病人组。这些介绍选择性偏差的可能性。

大的表面积和小面积的分类程序是主观的。与大乳房女人接受乳房肿瘤切除术可能实际上有一个操作涉及的表面积比胸部小的女人接受乳房切除术。结果必须解释这个限制。体积切除或标本的重量可能会更准确测量但可能不知道在术前预防性抗生素的使用与否的决定。

此外,为了使我们的研究可概括的,我们既包括良性和恶性疾病。恶性肿瘤与免疫抑制有关,这等人发现先进的乳腺肿瘤与SSI(增加有关18]。我们没有看到一个不同的速度SSI操作后对癌症和良性的迹象(数据没有显示)。因为本研究旨在评估及时的预防性抗生素的影响广泛的乳腺癌手术患者人群,而不是在肿瘤免疫抑制的影响,详细分析不是癌症的子集进行这项研究的另一个局限性。未来的研究针对不同子集的抗生素预防乳腺癌手术患者可能需要识别这些患者将受益最多。

再次,为了有普遍的适用性,包括男性和女性患者。显然,远不如男性乳腺癌数据操作和SSI有性别差异的可能性。然而,少量的男性患者纳入我们的研究几乎同样分为接受抗生素和不,没有开发出一种SSI,所以包括他们改变不了这项研究的主要发现。

6。结论

考虑到手术部位感染率增加乳房手术相比,干净的情况下,总体来说,我们的研究旨在确定SSI率减少了预防性抗生素管理在一个以社区为基础的临床实践。在某些病人团体更容易发展SSI,比如那些体重指数升高,我们发现一个及时的单剂量术前抗生素没有降低SSI率总体或高危组。不足给抗生素实际上可能增加SSI的风险。我们的数据表明,当规定,抗生素至少应该遵循当前的推荐剂量。值得注意的是,最常见的生物识别在SSIs耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,以支持获得文化的实践与脆弱的感情怀疑术后乳房手术后伤口感染。我们也观察到显著的变化在抗生素处方实践从外科医生外科医生。尽管认为低成本和相对较低的发病率,抗生素没有好处不应规定。这项研究,包括良性和恶性条件,挑战术前使用抗生素的常规实践选修课,nonreconstructive乳房手术。

信息披露

部分本研究提出了11月2日,2012年,在科勒,威斯康辛州,在威斯康辛州外科协会会议上,美国大学外科医生的一章。

相互竞争的利益

作者没有利益冲突有关的出版。

确认

金融支持研究居民Marshfield诊所提供的研究基金。作者要感谢以下个人对这个项目的贡献:迈克尔·考德威尔,医学博士博士,对他有价值的指导本研究的设计和分析;Po-Huang Chyou博士为他协助统计建模和计算;瑞秋Stankowski博士为她协助审查手稿;卡拉Rottscheit,文学士学位,for her assistance in programming and electronic data abstraction; and Debra Kempf, B.S.N., for her assistance as the resident research facilitator.

引用

1. d·l·艾克s l . Koonce r·f·戈德堡et al .,“乳房手术结果根据NSQIP数据库质量的措施,”《肿瘤外科,19卷,不。10日,3212 - 3217年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. c . de Blacam a . a . Ogunleye a . o . Momoh et al .,“高身体质量指数和吸烟在乳腺癌手术发病率预测:26988名患者的多变量分析全国外科质量改进项目数据库,”年报的手术,卷255,不。3、551 - 555年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. g·b·戴维斯·m·斯佩里奇l . s . Chan和s . f . sen, a . k . Wong“识别在乳房切除术手术部位感染的危险因素患者使用全国外科质量改进项目数据库,”《美国的手术,卷205,不。2、194 - 199年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. d . Vilar-Compte b . Jacquemin c Robles-Vidal, p . Volkow”在乳房手术:手术部位感染病例对照研究中,“世界日报的手术,28卷,不。3、242 - 246年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. j . c .大厅,p . c . Willsher和j·l·霍尔“随机临床试验的单剂量抗生素预防non-reconstructive乳房手术,”英国外科杂志》,卷93,不。11日,第1346 - 1342页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. p . f . Amland k . Andenaes f . Samdal et al .,“前瞻性、双盲、安慰剂对照试验的单剂量阿奇霉素在整形手术术后伤口感染,”塑料和整形外科手术,卷96,不。6,1378 - 1383年,1995页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. r . j .大胆p·f·曼斯菲尔德·d·h·伯杰et al .,“预防性抗生素的前瞻性、随机、双盲研究腋窝淋巴结清扫后,“美国外科杂志》,卷176,不。3、239 - 243年,1998页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. r·古普塔d . Sinnett r .木匠,p . e .泼里斯·g·t·罗伊尔,“抗生素预防在清洁选修乳房手术,术后伤口感染”欧洲肿瘤外科杂志》上,26卷,不。4、363 - 366年,2000页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. h . Paajanen和h Hermunen:“核心穿刺活检术前手术部位感染增加乳腺癌手术?随机研究的抗生素预防。”外科感染,10卷,不。4、317 - 321年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. r·普拉特d·f·Zaleznik c·c·霍普金斯et al .,“疝修补术和乳房手术的围手术期抗生素预防。”《新英格兰医学杂志》上,卷322,不。3、153 - 160年,1990页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. l . d . Wagman b . Tegtmeier j·d·比蒂et al .,”一个前瞻性随机双盲研究的使用抗生素在乳房的时候,“妇产科手术,卷170,不。1,12日至16日,1990页。视图:谷歌学术搜索
12. p . j . e .克鲁斯和r . Foord伤口感染的流行病学。62939年10年的前瞻性研究的伤口。”北美的外科诊所,60卷,不。1,27-40,1980页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. d·j·琼斯、f·邦和s . v . Bell-Syer“预防性抗生素预防手术部位感染的乳腺癌手术后,“Cochrane系统评价的数据库卷,3篇文章ID CD005360, 2014。视图:谷歌学术搜索
14. c . Rotstein r·弗格森k·m·卡明斯m . r . Piedmonte j . Lucey和a .消除“清洁乳房手术伤口感染过程的决定因素在肿瘤中心,“医院感染控制和流行病学,13卷,不。4、207 - 214年,1992页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. k . a . Lipshy j.p.内菲尔德,r·m·博伊尔et al .,“乳房切除术并发症活检技术和他们的关系,“《肿瘤外科,3卷,不。3、290 - 294年,1996页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. j . Veiga-Filho d·f·Veiga m . s .否决权,m . c .阿莫林n . f .新生和l·m·费雷拉,“抗生素减少乳房成形术的角色,”年报的整形手术,卷65,不。2、144 - 146年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. d . w . Bratzler e . p .粗捷k·m·奥尔森et al .,“临床实践指南的抗菌素预防手术,”美国卫生系统药学杂志》上,卷70,不。3、195 - 283年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. f .答:这一句,s . A . Acuna l . Torregrosa m·欧德特。塔维(j . Escallon, t。Ruiz”,围手术期变量与乳腺癌手术,手术部位感染”《医院感染,卷79,不。4、328 - 332年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. s . Kuy a Dua美国德赛et al .,“手术部位感染后下肢血管再生过程涉及腹股沟切口,”《血管外科手术,28卷,不。1,53-58,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. m·a·奥尔森m .撤出,j·r·迪茨et al .,“大乳房手术后外科手术部位感染的危险因素,”美国外科医生杂志》上,卷207,不。3、326 - 335年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. 公元思罗克莫顿,l·m·巴多尔·t·l·Hoskin j . c . Boughey和a·c·Degnim”手术部位感染的微生物使乳房手术。”外科感染,11卷,不。4、355 - 359年,2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. 乾佑哉t和d . f . Bandyk血管外科手术部位感染:危险因素和预防措施,”在血管外科研讨会,28卷,不。3 - 4、201 - 207年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. a·威特d .•c . Walchetseder h . Strohmer和e . Kubista“术前穿刺活检作为核心乳房手术后伤口感染的独立危险因素,”妇产科,卷101,不。4、745 - 750年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. x y s Chun m·a·施瓦茨顾,s . r . Lipsitz m·j·卡蒂,“身体质量指数的预测在减少乳房成形术,术后并发症”整形外科,卷129,不。2,页228 e - 233 e, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. 马蒂,a .马科斯和j·a·马丁内斯“肥胖与免疫功能的关系,”肥胖评论,卷2,不。2、131 - 140年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. r . Huttunen和j . Syrjanen”肥胖和感染的风险和结果。”国际肥胖期刊,37卷,不。3、333 - 340年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. A·h·艾哈迈迪b·e·科恩和p . Shayani”一个前瞻性研究预防感染的抗生素疗效减少乳房成形术,”整形外科,卷116,不。1,第131 - 126页,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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