局部区域复发风险与雌激素受体阳性乳腺癌患者新辅助化疗和乳房切除术后肿瘤和剩余节点疾病没有放射治疗

文摘

在乳腺癌患者新辅助化疗治疗(NAC)和乳房切除术,局部区域复发(远程雷达)利率是不清楚ER +肿瘤治疗的女性没有乳癌术后辅助内分泌治疗辐射(PMRT)。确定如果需要PMRT在这些患者中,我们比较远程雷达的ER +肿瘤患者(治疗辅助内分泌治疗)与女性非急诊+肿瘤。连续85乳腺癌患者(87乳房肿瘤)没有综述了PMRT接受南汽和乳房切除术。患者除以剩余节点疾病(ypN)状态(ypN +和ypN0)然后分层受体亚型。ypN +患者(),五年远程雷达风险患者的ER +, Her2 +和三重阴性肿瘤为5%,33%,和37%,分别为()。ypN + / ER +患者,lymphovascular入侵和三年级疾病增加了五年远程雷达风险为13%和11%,分别。ypN0患者(),五年远程雷达风险患者的ER +, Her2 +和三重阴性肿瘤为7%,22%,和6%,分别为()。在妇女ER +肿瘤和残余节点的疾病,内分泌治疗可能是足够的辅助治疗,患者除了lymphovascular入侵或三年级肿瘤PMRT可能仍然表示。

1。介绍

传统上,乳癌术后放疗(PMRT)决定在乳腺癌患者病理结果的指导下处理最初的手术。在此设置,数据从几个研究已经导致了指导方针已经确定病人最有可能受益于PMRT:那些主要肿瘤大于5厘米,四个或更多积极的淋巴结(pN2),或一至三个阳性淋巴结(pN1)与高风险的特性,比如囊外的扩展(ECE)和lymphovascular入侵(LVI) [1- - - - - -3]。然而,这些相同的建议不一定适用于新辅助化疗患者(NAC)最初的疾病的严重程度是未知的,可以修改在多达80%的病人4]。

没有发表的随机试验指导使用PMRT女性对待NAC (5]。回顾性研究表明,先进的初始临床分期和残余疾病病理节点(ypN)与局部区域复发的风险更高(远程雷达)在女性对待NAC (6- - - - - -11]。然而,有许多实例的初始临床阶段尚不清楚,尽管体检和现代成像。体检的不准确的结果最有力地证明了国家乳腺癌和肠道外科辅助治疗方案(NSABP) B-04发现40%的负面(cN0)患者临床节点物理考试实际上是病态节点积极(pN +),而25%的cN +患者实际上pN0 [12]。现代成像导致只有发现腋窝淋巴结转移温和改善,为范围广泛的敏感性和特异性报道超声(43.5 -86.2%和40.5 -86.6%,职责。)(13- - - - - -16),磁共振成像(MRI)(36 - 78%和78 - 100%,resp。) (16- - - - - -20.],全身氟脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射断层扫描(PET) /计算机断层扫描(CT)(20 - 100%和75 - 100%,职责。)(21]。因此,临床分期不能准确地反映疾病的程度之前,南汽和可能导致与PMRT或过度治疗。此外,其他研究已经表明,残余节点响应后NAC起到的作用更大,在确定远程雷达乳腺癌肿瘤反应比最初的临床分期和主要风险(ypT状态)9,22]。患者完成节点响应NAC被发现的风险非常低的远程雷达尽管局部晚期疾病最初在演讲23,24]。因此,ypN地位可以说是一种更健壮的和一致的预测NAC远程雷达的设置。

然而,由于异质性的风险之间的远程雷达pN1病人,还有一个潜在的远程雷达ypN1患者风险。很少有研究调查的影响受体状态远程雷达风险ypN +或ypN0病人。远程雷达的风险目前还不清楚患者的雌激素受体阳性肿瘤(ER +)和ypN +治疗的疾病没有PMRT辅助内分泌治疗。早期乳腺癌实验合作组荟萃分析表明,添加PMRT显著提高15年乳腺癌患者癌症特异性生存风险超过10%远程雷达(25]。雅典娜乳房健康网络因此采用绝对远程雷达风险阈值10%的患者在推荐PMRT NAC (26]。我们的研究的目的是比较远程雷达风险乳腺癌ER +肿瘤患者(治疗辅助内分泌治疗)和非急诊患者+肿瘤没有PMRT南汽和乳房切除术后。给定的初始临床分期的不足,我们也试图确定额外的客观病理因素导致的风险五年远程雷达大于10%。

2。材料和方法

2.1。患者人群

在我们的机构,NAC通常是管理大型原发肿瘤患者乳房大小比例,局部晚期或最初不可切除的乳腺癌,和/或三重阴性和Her2 +肿瘤。机构审查委员会批准后,与现代蒽环霉素治疗的乳腺癌患者医疗记录和/或taxane-based NAC综述了1997年和2011年之间。553名乳腺癌患者(检测不到发炎的迹象,nonmetastatic癌症)。排除病人乳房切除术和PMRT ()或那些接受乳房保留治疗(乳房肿瘤切除术、放疗)(),共有85名患者(87乳房肿瘤)接受南汽,乳房切除,淋巴结评估没有PMRT被确定。受体状态决定从免疫组织化学(包含IHC)活检标本的检测。荧光原位杂交(FISH)测试通常在2 + Her2-positivity的情况下执行。肿瘤被认为是her2阳性(+)在包含IHC 3 +超表达或基因扩增的鱼。

2.2。治疗

百分之七十九的病人接受蒽环类化疗;64%的患者接受了蒽环霉素和紫杉烷。其余患者(21%)接受了taxane-based化疗最常见方案组成的多西他赛和环磷酰胺四周期。在Her2 +乳腺癌患者中,43%收到曲妥珠单抗。

南汽后,所有患者接受乳房切除术,66%接受改良根治性乳房切除术,21%接受简单的乳房切除术,前哨淋巴结活检,13%接受保留乳头乳房切除术和前哨淋巴结活检。中病人腋窝的淋巴结解剖解剖和前哨淋巴结评估仅12岁(范围:1-38)和3(范围:1 - 10),分别。手术后,10%的患者接受辅助化疗。辅助内分泌治疗受到所有雌激素受体阳性(ER +)患者,仅由它莫西芬,芳香化酶抑制剂单独或(即。它莫西芬,紧随其后的是一个芳香化酶抑制剂)在61%,20%,和19%的病人,分别。

2.3。数据收集和统计分析

患者除以ypN状态(ypN +和ypN0)然后分层受体亚型(ER + / Her2−与Her2 +与三重阴性)。病理因素,包括活检年级主内,存在LVI手术标本,和淋巴结比(定义为阳性淋巴结总数除以总数量的解剖ypN +患者淋巴结),分析了各种ypN病人和受体组来确定他们的额外影响远程雷达的风险。机构乳腺癌病理学家评价活检标本以及新辅助化疗后手术标本。LVI评估瘤旁组织苏木精和eosin-stained部分确认为endothelial-lined内淋巴细胞癌空间或血管(确认通过联合角蛋白/ D240鸡尾酒试验)。切片级是基于三层系统,被认为是有丝分裂活动,小管/腺形成和核多形性。人数分配给各种特性然后总计分配年级(3 - 5 = 1级,6 - 7等于2级,8 - 9等于三年级)。ECE和关闭或积极利润率乳房切除术后没有评估与远程雷达由于少量的关系在我们的队列(见表1)。

远程雷达被定义为在侧胸壁肿瘤复发或区域淋巴结(腋窝,内乳、锁骨上或锁骨下的窝)在任何时间点(有或没有远处转移)。时间远程雷达和随访时间计算日期的诊断。保险精算的远程雷达使用kaplan meier方法计算。的生存率较进行评估影响受体类远程雷达,具有统计意义定义为一个值≤0.05。使用SPSS软件统计分析(IBM SPSS 19.0版,芝加哥,IL)和SAS软件(SAS 9.3,卡里,NC)。

3所示。结果

病人和肿瘤特征详细表1。诊断时的平均年龄是48岁(范围:30 - 87年)。南汽和乳房切除术后,35(40%)和52名患者(60%)有积极的和消极的节点,分别。在所有患者中,受体ER + / Her2−地位,Her2 +,和三负63%,26%,和26%,分别。中位随访期为52.6个月(范围:5.4 - -201.0个月)。最初的临床分期的病人提出了表2。临床III期乳腺癌患者五年远程雷达更比i ii期乳腺癌患者(分别为34%和8%,),但这些患者激素受体阳性。尽管先进的临床分期、肿瘤大小之前一直与远程雷达,有临床场景初始临床阶段可能不清楚9,10]。本研究的重点是确定客观病理因素可能会明确指导临床医生远程雷达的风险,尤其是在患者激素受体阳性肿瘤辅助治疗激素疗法。

3.1。ypN +病人,受体状态和远程雷达

在35 ypN +患者,34(97%)接受了腋窝的解剖。28(80%)少于四个淋巴结阳性(ypN1mi或ypN1)。淋巴结ypN + 66%的比率不到20%的病人。ypN +患者,有统计上的显著差异五年远程雷达风险受体子组(),Her2 +和三重负面状态关联到一个相当高的远程雷达风险(33%)和37% (),职责。比ER +状态(5%)])。然而,ypN + / ER +患者LVI和三年级疾病病人的五年远程雷达风险上升到13%和11%,分别为(见表3)。淋巴结率没有增加远程雷达在这些患者的风险。ypN +患者,胸部球门复发的5年的利率是5%,23%,25%,ER +, Her2 +三重阴性肿瘤组,分别在五年区域nodal-only复发率分别为0%,0%,和28%,分别。

3.2。ypN0病人,受体状态和远程雷达

ypN0患者,患者的五年远程雷达风险ER +, Her2 +,三-疾病为7% (),22% ()和6% (),分别为()。ypN0 / ER +病人,LVI远程雷达和三年级疾病没有影响的风险。ypN0 /三阴性乳腺癌患者,三年级的疾病,然而,五年远程雷达风险上升到13%,但存在LVI没有增加远程雷达在这些患者中10%以上(见表4)。ypN0患者,胸部球门复发的5年的利率是0%,17%,0%,ER +, Her2 +三重阴性肿瘤组,分别五年区域nodal-only复发率分别为7%,22%,和6%,分别。

4所示。讨论

我们的发现表明受体和ypN状态可以确定组的病人PMRT南汽和乳房切除术后可以省略。ypN + / ER +肿瘤患者有显著降低远程雷达风险比女性ypN + /三重负面或ypN + / Her2 +肿瘤。基于先前建立远程雷达风险阈值小于或等于10%26,27),我们的研究结果表明,ypN ER + / +没有LVI或三年级疾病的患者有五年远程雷达5%和可能的风险充分接受辅助内分泌治疗和避免PMRT。ypN0患者,ER +或三-(没有优质的疾病)状态也是风险低五年远程雷达(7%和6%,分别地。)尽管如此,ypN0 /三重阴性患者,三年级疾病增加了五年远程雷达风险13%。

虽然ypN阶段之前已经说明的意义(6- - - - - -9,11,26,28- - - - - -30.),对远程雷达风险受体状态的影响在南汽设置尚未全面调查。最近NSABP-18相结合的分析方法和B-27表明,南汽和乳房切除术,患者在临床肿瘤大小和节点状态和病理小学和节点响应(NAC)远程雷达的重要预测因子9]。值得注意的是,远程雷达明显高于10%的利率ypN1患者疾病的子集。然而,无论是NSABP B-18 B-27包含受体状态的信息,和它莫西芬管理根据病人的年龄,而不是受体状态。我们选择我们的分析集中在客观因素很容易确定从病理报告为了简化临床决策关于PMRT NAC乳腺癌患者中,有很多情况下,最初的临床分期是不清楚。通过结合受体状态和适当的内分泌治疗,我们能够确定一个病人队列与ypN1疾病不得携带远程雷达风险大于10%。

我们的结果是一致的与最近提议低风险组乳腺癌医生小组建议的雅典娜乳房健康网络(26]。基于现有文献和临床情况下,作者应用美国放射学院(ACR)适当性标准修改Delphi方法(建立专家共识)识别患者NAC PMRT为谁可以安全地忽略。低风险组(对应于一个小于或等于10%的远程雷达风险)包括ypN0患者(包括三重负面状态)肿瘤和那些ypN1, ER +疾病,年龄大于或等于35年,没有LVI或ECE的存在。肿瘤年级并不包含在他们的分析,但优质疾病活检似乎预测更高的远程雷达风险在我们的患者ypN ER + / +和ypN0 /三重负面状态。

相比ypN + / ER +肿瘤患者,患者ypN +疾病和三重阴性或Her2 +肿瘤有相当高的远程雷达风险(大于30%),不管其他病理因素。这些发现可能影响的内在联系受体状态与肿瘤生物学和更积极的和先进的疾病在女性Her2 +或三倍(表-疾病诊断2)。如最近的一项荟萃分析(31日Her2 +和三重阴性肿瘤患者),预计能达到更高的病理完全缓解率比女性ER +肿瘤。因此,残留病ER +肿瘤患者可能更准确地代表了最初的疾病程度。出于这个原因,ypN1 / ER +病人可能放弃PMRT没有的因素,如LVI或优质疾病,远程雷达的风险很高的初始手术患者pN1 (32,33]。三重阴性患者的残余节点疾病后南汽和Her2 +肿瘤有关,因为它可能意味着更大的节点负担之前,南汽和/或肿瘤抗系统性治疗。因此,当这些病人不开发一个完整的节点对南汽,它们是远程雷达的重大风险。

另一个因素可能影响远程雷达风险残余原发肿瘤的大小(ypT阶段),特别是在与病理完全缓解(pCR) (ypT0 / isN0),这是在延长无复发生存方面高度预测(34]。pcr的小百分比(15%)在我们的群不负担得起一个有意义的分析。在整个群体中,ypT阶段不是预测远程雷达,不管pCR的成就。我们的结果也显示这一趋势在下降5年远程雷达的残余风险原发肿瘤大小的≤2厘米(包括ypT0、ypTis和ypT1)与残留原发肿瘤大小> 2 cm (ypT2或更高)(分别为10%和21%,)。这个结果与文献一致(6]。尽管ypT阶段是一个重要因素,多个研究已经证明,更能预示ypN状态的远程雷达风险(9)甚至总生存期(22]。

本研究的几个优点和局限性值得考虑。我们大部分的ypN ER + / +患者(92%)有不到4阳性淋巴结,从而PMRT可能仍然需要ypN2疾病患者无论受体状态。此外,只有四个受试者积极与ECE和12节点关闭或乳房切除术后积极的利润。这些小的病人数字杜绝有意义的分析这两种病理因素,因此,我们的研究结果可能不是广泛应用于肿瘤患者的特征。此外,只有43%的Her2 +肿瘤患者在我们的研究中得到了曲妥珠单抗,他们当这成为标准治疗前治疗。在Her2 +肿瘤患者在我们的研究中,5年远程雷达有或没有曲妥珠单抗治疗的患者的风险为12% ()和32% (),分别为()。尽管这种差异并不显著,我们的数据和其他表明,曲妥珠单抗可能发挥重要作用在远程雷达控制(35]。然而,即使在使用曲妥珠单抗治疗的患者,远程雷达率仍在10%以上,表明这些病人可能仍然从PMRT那里获得益处。最后,我们的乳房切除术患者群南汽和没有PMRT相对较大的与之前相比机构系列(McGuire et al。()[10)和Nagar et al。()][30.]。此外,我们的研究的独特之处在于,所有ER +肿瘤患者接受内分泌治疗。

5。结论

总之,这项研究是第一个努力研究受体的影响和节点状态远程雷达风险患者在南汽和乳房切除术。ER +肿瘤患者和残余节点的疾病,远程雷达的风险低,内分泌治疗似乎是足够的辅助治疗,除了女性LVI或三年级肿瘤PMRT可能仍然是必要的。这些观察结果证实和补充最近提出的低风险组NAC乳腺癌患者可能放弃PMRT [26]。相反,PMRT出现的女性ypN +疾病与Her2 +或三重阴性肿瘤,高危的远程雷达不管其他临床病理的因素。因此,尤其是在不确定的设置临床阶段,受体和ypN状态可以帮助指导PMRT决策。在未来我们的结果必须验证,前瞻性研究。

免责声明

内容是完全的责任作者,不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

本文的部分支持由生物统计学和生物信息学的共享资源Winship埃默里大学的癌症研究所和美国国立卫生研究院(NIH) /国家癌症研究所(NCI)奖。P30CA138292。

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