乳腺靶向肿瘤整形手术中术中增强放疗:概述和单中心经验

摘要

保乳手术配合全乳照射是早期乳腺癌的标准局部治疗方法。国际上关于“肿瘤不接触墨水”比更广泛的无肿瘤切除边缘的重要性降低的讨论导致了靶向乳腺肿瘤整形手术的五项原则的发展。由于对健康组织的照射较少，IORT可提高局部复发风险并减少毒性。术中放射治疗(IORT)可以在两种情况下进行:在IORT增强后进行常规的体外放射治疗方案或一次IORT剂量。来自target - a和ELIOT的数据强化了我们的信念，即在保乳手术中进行术中放射治疗是传统的术后分割放射治疗的可靠替代方案，但只适用于精心挑选的局部复发风险低的人群。我们描述了我们在IORT boost(50千伏能量x射线;在常规临床环境中结合靶向肿瘤整形乳房手术。我们的经验表明，IORT促进联合靶向肿瘤整形手术在早期乳腺癌保乳治疗中的适用性和可靠性。

1.肿瘤整形方法中的乳房手术

作为早期乳腺癌的标准治疗方法，改良根治性乳房切除术已被保留乳房手术(BCS)(部分乳房切除术)和乳房放射治疗所取代。与改良根治性乳房切除术相比，部分乳房切除术伴放疗的20年生存率无统计学差异[1- - - - - -3.］．对于BCS，我们可以使用不同的技术，例如四分位切除术(广泛切除)、段切除术(广泛局部切除)和肿块切除术(局部切除)。正如Milan-2试验所证明的，与肿瘤切除术相比，四分位切除术的局部复发率更低(3,1% vs 8,1%) [4］．局部复发率的最小化是非常重要的，因为局部复发率与生存率降低和情绪困扰有关[5］．大多数局部复发发生在最初肿瘤切除的部位或在同一个乳腺象限。局部复发的发生率取决于肿瘤边缘状态、患者年龄、组织学亚型和辅助治疗(局部和全身)[6］．决定局部复发风险的一个重要因素是肿瘤的分子固有亚型。局部复发风险最高的肿瘤是er阴性、pr阴性和her2阴性(三阴性，TNBC)。这种风险与乳房保留疗法或乳房切除术无关[7，8］．因此，三阴性乳腺癌亚型不是乳腺切除术的指征。

但实际上，对于足够的无瘤切除切缘宽度的大小，人们的讨论是有争议的[9］．在一项由Houssami等人发表的21项回顾性研究的meta分析中，研究了早期浸润性乳腺癌接受保乳治疗时，手术边缘对妇女局部复发的影响[10］．阳性边缘的诊断与局部复发的比值比为2,42 (）.采用辅助全身和局部治疗后，无瘤切缘大于1mm无瘤切缘无统计学差异，认为“肿瘤不沾墨”是BCS足够的局部切缘。目前，国家指南要求浸润性癌的自由裕度为1mm，导管原位癌(DCIS)的自由裕度为2mm。

在训练有素的乳房外科医生手中，切除较小的肿瘤和单灶定位应能获得良好的美容效果。另一方面，约10% - 30%的患者对部分乳腺切除术和辅助放疗后的美容效果不满意[11- - - - - -13］．由于这些失败有许多可能的原因，p.e.肿瘤切除可产生扭曲、收缩和明显的乳腺体积变化。改变乳头乳晕复合体的位置可减轻不对称性。此外，放射治疗对乳房有很大的影响:水肿、皮肤红斑、色素沉着、纤维化和收缩。为了避免这些影响，在乳房保留手术中引入了肿瘤整形技术的概念，将优化的肿瘤局部安全性与优化的美学结果结合起来，包括乳房部分切除术缺损重建和乳房大小、轮廓和对称的重塑[14］．

2.乳腺肿瘤整形手术原理与系统

乳房肿瘤比率、体积损失、美容结果和清理边缘之间的相互关系是复杂的，而广泛流行的乳房保留手术已经集中注意到新的肿瘤整形技术，可以避免不可接受的美容结果。到目前为止，手术选择仅限于保留乳房手术或乳房切除术，选择取决于相当明确的指征和因素。肿瘤整形手术提供了第三种选择，在选定的患者中避免了乳房切除术的需要，并可以通过三种方式影响保留乳房手术的结果[14］．

肿瘤整形手术允许对乳腺组织进行广泛的局部切除，而不会造成严重的局部缺陷和畸形。使用肿瘤整形技术来防止畸形可以扩大保留乳房手术的范围，而不影响切除的充分性或美容效果。在先前的乳房保留手术和放射治疗后，体积置换可用于纠正不可接受的畸形，并可在局部复发的情况下防止需要乳房切除术，因为进一步的局部切除将导致相当大的体积损失。

技术的选择取决于许多因素，包括切除范围、肿瘤位置、手术时机、乳腺外科医生在肿瘤整形技术方面的经验，以及患者的期望[13，15- - - - - -18］．部分乳房切除术与乳房切除术同时进行重建的做法越来越普遍。一般来说，预防畸形要比矫正畸形容易得多，因为以前手术的后遗症不需要处理[19］．部分乳房切除术时立即重建与明确的外科、经济和心理利益相关[20.- - - - - -22］．

切除缺损可以通过以下两种方式重建:(a)体积置换，将局部腺体或真皮腺体皮瓣招募和转置到切除部位;或(b)体积置换，从别处导入体积来替代切除的组织量。体积置换技术可以恢复乳房的形状和大小，实现对称和良好的美容效果，而不需要对侧手术。然而，这些技术需要额外的手术时间，并可能因供体部位的发病率、皮瓣丢失和延长的康复时间而复杂化。相比之下，容积置换技术需要的手术范围更小，限制了乳房的疤痕，避免了供体部位的问题。发表了200多种不同的肿瘤整形技术。我们预先定义了五个外科原则有针对性的乳房肿瘤整形手术，可在学术机构学习和教授，并在超过95%的接受治疗的患者中在保乳治疗中取得良好或出色的美容效果。这些手术原则是旋转腺体、真皮腺体、适合肿瘤的乳房缩小成形术、BCT与胸上腹部皮瓣联合或BCT与背阔肌皮瓣联合重建半乳房切除术缺损。这些肿瘤整形技术在其他地方详细发表[17，18］．

3.术中放射治疗(IORT)

I期和II期乳腺癌的常规治疗包括保留乳房治疗，包括节段切除术、手术腋窝分期(前哨淋巴结活检)和全乳腺放疗。术后辅助放疗一般在手术后6周进行，在5-6周期间每日分次进行，同时也作为对肿瘤床的促进。EORTC 22881-10882试验显示，额外增加16gy可在10.8年内降低约4%的局部复发风险[23］．大约85%的局部复发发生在原发肿瘤的邻近组织，术后5年随访。

在术中放射治疗(IORT)中，单次放射剂量是在直接肉眼检查肿瘤床下进行的。因此，它提高了局部复发的风险，减少了毒性，因为对健康组织的照射较少。术中放射治疗(IORT)可在两种情况下进行:在IORT增强后进行常规外束放射治疗方案或单一IORT剂量[24，25］．

在《柳叶刀》杂志上，Vaidya等人展示了tarit - a试验的结果，而在《柳叶刀肿瘤学》杂志上，Umberto Veronesi和同事展示了ELIOT试验的结果。每个试验比较了不同类型的术中单次放射治疗和外部全乳房放射治疗。

target - a的发现补充了第一份报告[26］．这项非劣效性研究比较了使用球形照射器(50kv能量x射线点源)的术中剂量20gy与全乳照射。采用乳房肿瘤切除术．在德国，建议至少10毫米的无肿瘤切除边缘以避免全乳房照射。总的来说，术中放疗和全乳放疗保守乳房的5年局部复发风险分别为3.3 (95% CI 2.1-5.1)和1.3 (95% CI 0.7-2.5;）.从预定义的非劣效阈值2.5%来看，这些结果是可以接受的[27］．

在艾略特试验中，1305名患者被随机分组quadrantectomy接受全乳房照射(25次50戈瑞，然后使用无淋巴结照射的外部电子束5次增加10戈瑞)或单次术中电子放射治疗(使用6-9 MeV的电子对肿瘤床进行21戈瑞的1次放射治疗)。术中放疗组局部复发小于7.5%被认为与全乳放疗具有同等疗效。中位随访时间为5.8年，术中放疗患者IBTR的5年事件发生率为4.4% (95 CI 2.7-6.1)，全乳放疗患者IBTR的5年事件发生率为0.4% (95% CI 0.0-1.0)。因此，术中放疗的局部复发率在预设的等效范围内，但明显低于全乳放疗。术中单次放疗后，真正局部复发、指数象限外局部复发、腋窝或区域淋巴结转移的发生率显著增加。ELIOT术中放疗组35例局部复发中，14例(40%)发生在指标象限外，21例(60%)发生在指标象限内[28］．

迄今为止，只有少数发表的短期随访研究表明，IORT作为一种促进，显示了预防早期乳腺癌局部复发的潜力(5年2.6%)，并有良好到优秀的美容效果[29］．其他未决问题包括应用IORT时缺乏最终的组织病理学报告，切除边缘的定义不确定，以及重复切除后的放疗体积。

4.科隆-经验与IORT促进

迄今为止，在科隆大学医院的乳房中心，根据国家指南，IORT仅用于临床试验以外的增强辐射，然后是全乳房辐射。自2010年以来，一种产生低能x射线(50千伏)的移动IORT设备已用于非小叶乳腺癌的术中放疗。该IORT系统适用于所有预先确定的靶向肿瘤整形保乳手术原则[30.］．肿瘤切除术后，移动设备Intrabeam (Carl Zeiss Surgical, Oberkochen, Germany)的施放器放置在肿瘤床上[31］．使用荷包线缝合，肿瘤床的节段导向切除边缘缩小到球形施加器。为防止皮肤毒性，在开始IORT前将皮肤边缘外翻。随后，在涂药器表面提供单剂量20gy。在伤口完全愈合和/或化疗后，开始全乳放疗。术中升压的中位治疗时间为30分钟。门诊治疗缩短了1-2周，因为遗漏了外束推进。

自2011年以来，共有149例患者在原发性靶向肿瘤整形保乳手术中接受IORT治疗，随后接受全乳放疗[32］．腺组织活动后，节段切除边界用荷包线缝合至iort应用器。在保留乳房手术后，使用预先定义的肿瘤整形原则，切除缺陷肯定会在IORT增强后重建，以获得最佳的美学结果(图)1）.治疗后的肿瘤和IORT增强的方法细节见表1．患者中位年龄58岁(36-86岁)。T1、T2肿瘤分别为117、29例，N0、N1、N2病变分别为111、26、12例。79%的患者使用的iort施加器大小在25 - 40毫米之间。平均辐射时间为21(18-32)分钟。部分乳腺切除术重建采用IORT强化放疗结合肿瘤整形原则:)、皮肤腺旋转()和适应肿瘤的乳房缩小成形术(）.肿瘤整形手术后4周血清瘤形成和IORT增加仅2%。90%以上患者的美容效果良好。

5.术中放射治疗(IORT)和乳腺靶向肿瘤整形手术

实现短期并发症率低(例如,血清肿的形成)和良好的良好的术后美容效果的手术和病理组织切片证实IORT与患肿瘤切除边缘至少10毫米TARGIT-A试验在欧洲,需要oncoplastic乳房手术从手术和美容的角度来看。尽管新的国际乳房保留手术指南指出，当“肿瘤不接触墨水”时，就可以进行适当的局部手术，但我们称之为靶向肿瘤乳房整形手术的乳房手术概念是有道理的。根据部位、肿瘤大小与乳房大小的比较以及对皮肤的影响，我们预先确定了部分乳房切除术重建的5个原则[17，18］．

早期乳腺癌的预后取决于多种治疗策略中肿瘤生物学、肿瘤负担和适当的局部和全身辅助治疗的结合。从我们的角度来看，为了在早期乳腺癌中获得最佳的结果，IORT作为额外的全乳房照射或作为单一剂量的促进，应该与靶向肿瘤整形乳房手术的概念相结合以及循证辅助全身治疗。

6.结论

来自target - a和ELIOT的数据强化了我们的信念，即在保乳手术中进行术中放射治疗是传统的术后分割放射治疗的可靠替代方案，但只适用于精心挑选的局部复发风险低的人群。由于复发可能在相当长的时间延迟后发生，只有在前瞻性随机试验的充分随访后，IORT的最终评估才有效。在此之前，单一的IORT剂量应该被认为是实验性的。根据我们机构的国家指南，只有IORT促进后全乳房照射是在临床试验之外常规进行的。为了克服早期和晚期的副作用，达到最佳的审美效果，IORT提高是在节段性切除后进行的吗有针对性的乳房肿瘤整形手术这是我们机构的例行公事。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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