文摘
介绍。最近有兴趣完成腋窝淋巴结切除术的有效性后积极的前哨淋巴结。这个系统综述的目的是确定如果前哨淋巴结解剖仅是一系列为乳腺癌患者腋窝淋巴结解剖有积极的前哨淋巴结。方法。电子数据库的系统回顾Embase, MEDLINE,科克伦的对照试验进行了注册。只有随机试验,阳性患者前哨淋巴结为研究样本包含在使用报告风险的荟萃分析比率与固定效应模型。结果。三个随机对照试验和五个回顾性研究确定。总体存活率的混合效应的人力资源0.94,95%可信区间(0.79,1.19),无病生存率和人力资源0.83,95% CI [0.60, 1.14]。局部区域复发的报告率两组相似。手术发病率明显被发现更多的患者接受了腋窝的解剖。结论。在患者前哨淋巴结微小转移,没有进一步的腋窝的解剖是必要的。患者macrometastasis前哨淋巴结,合理考虑省略腋窝的解剖是避免手术的发病率。
1。介绍
虽然前哨淋巴结活检成为发达国家的标准治疗,存活率提高,新兴的数据研究质疑腋窝淋巴结清扫后的使用(ALND)在乳腺癌患者积极的前哨淋巴结(SLN)。
一般原因在乳腺癌腋窝的解剖是它需要的地方和区域控制腋窝以及为辅助治疗和预测提供重要的信息。
霍尔斯特德的根治性乳房切除术(1乳房切除术)和修改由帕蒂和戴森(他步行2)是腋窝手术旨在允许访问。
1971年NSABP B-04 [3]研究挑战霍尔斯特德理论通过随机试验1665女性不同治疗武器。一个25年的后续试验继续展示之间的长期结果无显著差异临床negative-node接受根治性乳房切除术的患者和那些收到全乳切除有或没有辐照(4]。
另一个具有里程碑意义的研究中,NSABP B-06试验(5]1976年随机阶段I和II的女性乳房肿瘤≤4厘米大小的乳房肿瘤切除术和腋窝淋巴结切除术根治性乳房切除术或无辐射与修改。试验得出结论,与乳腺照射在所有患者乳房保留手术和辅助化疗的女性积极的节点是一个适当的治疗模式提供了切除利润率很清楚。
癌症扩散的霍尔斯特德理论以连续的方式被称为解剖和机械在1980年由Fisher博士(David a . Karnofsky纪念演讲6]。伯纳德•费舍尔博士提出了费舍尔替代理论,乳腺癌是一种全身性疾病。
在腋窝淋巴结切除术的发病率和并发症明显从霍氏提倡根治性乳房切除术,兴趣可能避免这个过程获得引人注目的发现前哨淋巴结(SLN)。
第一个前哨淋巴结活检的描述被古尔德等人在1951年总共腮腺切除术正常节点时指出前部和后部面部静脉交界处,是报道的淋巴结转移肿瘤冰冻切片(下7]。
SLN的概念是基于的原则有一个可预测的有序模式的淋巴引流区域淋巴结盆地,有第一个淋巴结可能函数作为肿瘤细胞(过滤器8]。
两种类型的乳腺癌患者通常存在医生参照腋下;那些有临床明显的节点在腋窝和那些有临床-腋窝。
如果临床、放射学和可能的细胞学检查,没有腋窝的参与,腋窝的定义是临床负,因此有资格接受SLN活检。
对于那些疾病临床上明显的腋窝,腋窝的解剖继续进行。
根据美国癌症联合委员会第七版(与)手册,微小转移定义为肿瘤大于或大于0.2毫米,但没有大于2毫米。
Macrometastasis包括节点有超过2毫米肿瘤存款。
的NSABP b32试验(9)得出的结论是,当前哨淋巴结是负的,没有进一步的腋窝的解剖需要临床淋巴结阴性患者。
自从ALND曾主张分期和决策的目的,积极SLN微小转移或孤立的肿瘤细胞也被研究的主题,看看它如何影响决策的使用辅助治疗(10]。
腋窝AMAROS研究(后映射:放疗或手术)(11)没有发现显著差异的数量患者辅助化疗或激素治疗表明知道或不知道节点参与的程度没有显著影响全身辅助治疗的处方。
Z0011 [12)试验由美国肿瘤外科医生学院集团是三期多中心试验引起了争议通过挑战时使用ALND前哨淋巴结是正的。
本文的目的是确定是否进行前哨淋巴结解剖就一系列在临床上进行腋窝淋巴结清扫后阴性乳腺癌患者积极的前哨淋巴结。
2。方法
进行了系统回顾和荟萃分析显示首选项报告系统综述和荟萃分析(棱镜)指南13]。
审查协议已经注册的普洛斯彼罗(国际前瞻性登记系统评价)与CRD42013004464登记号码。
人口。乳腺癌患者积极的前哨淋巴结。
干预。前哨淋巴结活检没有完成dissetion腋窝节点。
控制。完成腋窝淋巴结切除术。
结果。无病生存和总生存期是主要的结果。二次结果局部复发率和手术发病率。
2.1。电子搜索
电子数据库MEDLINE、Embase,科克伦搜索注册的对照试验。网格项乳腺癌前哨淋巴结,腋窝的解剖。不限制年龄,语言出版,出版地位。
发表的相关文献研究也手动搜索。
2.2。包含和排除标准
研究人口积极SLN SLN活检相比,单独与ALND都包括在内。只有随机对照试验中主要分析。二次分析包括观察性研究。研究,包括消极的前哨淋巴结,腋窝辐射,或评估决策辅助治疗和预测被排除在本研究之外。
2.3。研究选择
第二个独立评论家也执行搜索。的随机试验评估每一项的分数分配的确定根据配偶清单(14]。
偏见的研究评估风险根据Cochrane系统评价干预措施(表手册1)。
漏斗图分析总体存活率和无病生存是对称的。
2.4。数据提取
一个独立驾驶的形式被用来收集数据的试验。作者的一个试验是联系进行进一步的相关信息15)来获取更多的信息,但不能提供使用请求的测量结果。
2.5。结果测量
本研究的主要结果测量是整体生存和无病生存,报告为调整和未经调整的风险比率与置信区间以及总百分比结果的措施。
使用日志等级分析,结果被报道,估计风险比率是派生15]。
估计的风险比无病生存研究溶胶et al。15)是通过使用方法描述Tierney et al。16]。
次要结果措施局部复发率和手术的发病率。
2.6。统计分析
用于数据分析的统计软件Revman 5.1 (23]。结果总体存活率和无病生存是包括在分析中。数据类型是作为通用的逆输入方差。逆方差作为固定效应分析模型的统计方法。
随机效应分析模型也被用于比较和结果都发现类似的结果。影响测量使用风险比95%置信区间。未经调整的风险比率与置信区间为5.1结果使用和Revman上方被用来获取日志(危险比),标准误差,分数,值和方差来生成森林的阴谋。
异质性是评估通过以下方法:(我)考试的森林图确定置信区间的重叠;(2)卡方检验的异质性和自由度:卡方统计量的值是否大于自由度,它比有异质性的证据得出的结论。(Cochrane协作开放学习材料);(3) 卡方分析:价值值超过0.10评为异质性是微不足道的,因此它被认为是可以接受的结合研究[24];(iv)检查平方值。
3所示。结果
3.1。研究选择
搜索的MEDLINE、Embase,科克伦注册的对照试验导致2933额外的12个研究结果从搜索相关书目。
限制包括“人类”和“试验”,搜索缩小到550。
排除502摘要后,48个完整的文章被阅读(图1)。三个随机试验(表2)和(表五个回顾性研究3)选择和包含在本文中。
3.2。总体存活率独处ALND SLNB的效果
没有明显的好处前哨淋巴结活检仅在腋窝淋巴结切除术(图完成2)。
因为一项研究没有整体生存利益的结果(15),只有两个试验包括在分析中。
目视检查漏斗图提出的对称。
卡方检验的异质性提出证据统计以来的异质性是多自由度。然而,值为0.73时表示,这是不重要的;因此混合的整体效果。整体平方统计是0。
整个混合效应的建议使用固定效应和随机模型相似的结果。
3.3。无病生存
自从由溶胶AATRM试验et al。15]报道无病生存结果使用日志等级测试和kaplan meier方法,估计风险比是派生的使用方法描述Tierney et al。16]。
没有显著差异仅在SLN活检在ALND患者前哨淋巴结转移(图3)。
未经调整的风险比率是用固定效应模型和随机检查结果使用模型中没有区别。
虽然卡方统计量与自由度提出异构性的证据,这是不重要的值为0.15,因此这三个荟萃分析研究结合。的广场统计为47%,还指出建议适度的异质性。
3.4。疾病复发
没有明显疾病复发率的差异(表三个研究3)。
3.5。手术的发病率
伤口感染,腋窝血清肿,淋巴水肿,运动神经病变和感觉异常ALND组相比,SLN活检组(表3)。
3.6。二次分析:用积极SLNB乳腺癌患者的回顾性研究
回顾性研究相关(表确定的研究4),包括研究的SEER(监测、流行病学、最终结果)数据库(19)和国家癌症数据库(18]。
该研究从彝族的SEER数据库等。19]看着macrometastatic SLN, micrometastatic SLN分开。降低局部区域复发率报道宏观SLN转移患者接受ALND完成。虽然在生存数据无统计学差异,研究得出的结论是,省略ALND宏观疾病患者可能导致更高的局部复发。
NCDB数据库研究Bilimoria et al。18]分析后指出,clinic-pathologic两组之间的差异调整,有一个趋势为降低复发和死亡的风险宏观SLN患者接受了ALND。然而这不是统计学意义(表4)。
4所示。讨论
随机试验的总体结果显示的非SLND ALND相比。
最近的一项系统回顾和荟萃分析发现在搜索Glechner et al。25),使用优势比报道的结果。本研究的一个限制是它包括Z0011试验(12]两个回顾性SEER研究[19]和NCDB研究[18)在一个荟萃分析,导致大平方统计和相对较长的置信区间与显著的异质性。
审查由Francissen et al。26)得出的结论是,腋窝积极SLN患者复发率很低没有完成ALND,省略完成ALND患者是安全的孤立肿瘤细胞和微小转移。
目前这个荟萃分析可能是第一个将Z0011 [12与多中心试验IBCSG 01 [17]和AATRM [15)试验池数据总计2020名患者。
的IBCSG 23-01 [17]和AATRM [15)试验是一个受欢迎的和及时的除了Z0011后剩余的空白试验首先引起了争议,兴趣重燃SNL阳性病人腋窝的解剖的主题。
NSABP-04 [3]试验于1976年开始遥远的无病和整体46百分之四十七不同治疗武器。没有一个病人接受辅助治疗。
在评估中,随机试验以及回顾性研究报道存活率从百分之九十七到百分之八不等。所有的病人在NSABP-04系统性疗法相比,没有审判。这可能被视为加强费舍尔选择理论(27),乳腺癌是一种系统性疾病,而不是Halstedian解剖传播的概念。
Z0011试验只包括那些接受乳房保留手术的乳腺癌患者,所有患者接受整个乳房辐照而IBCSG 23-01试验包括乳房切除术和乳房保守手术的病人。
本研究的局限性,所有三个试验无法完成计划权责发生制样本量由于小于预期的死亡人数和疾病事件。因素,导致低收益数据包括外科医生不愿考虑上述ALND [28以及病人的决定是试验的一部分。比预期更高的存活率也影响了试验:即使试验达到计划的收益数字,它最多可能需要20年的随访观察死亡的人数需要证明(非29日]。没有足够的前瞻性研究或试验来解决特定的问题完成ALND在临床上节点负面的前哨淋巴结阳性患者,这是一个很难实现试验考虑的限制因素进行了讨论。只有三个随机试验已经完成到目前为止,所有试验也面临着类似的限制。为什么自卑没有发现可能是因为三分之二的随机研究(15][17比macrometastatic]有更多micrometastatic前哨淋巴结:微小转移可能是控制的辅助治疗以及免疫机制。
有人担心Z0011结果可能被混淆,整个乳房放射治疗引起的辐照的腋窝30.]。辅助治疗并不是解释试验中未见报道,也可以弥补腋窝(30.]。
Z0011研究包括micrometastatic和macrometastatic SNL而IBCSG 23-01审判在SLN只包括微小转移的患者。所有患者在IBCSG 23-01收到辅助疗法。
Bilimoria NCDB研究et al。18和彝族的SEER研究等。19)分别分析了宏观和微观疾病仅在积极的SLN活检对比组的患者完成ALND。
总体生存率报道宏观哨兵转移分别为82.1和81.8%,NCDB研究[18),而SEER (19]研究表明,没有整体存活率的差异在宏观以及微观前哨淋巴结转移的治疗。这两项研究指出一个无意义的趋势降低复发率和死于宏观前哨淋巴结转移患者。
研究Galimberti et al。20.)和Guenther et al。21)也报道高存活率。
AATRM研究[15),18岁在西班牙进行的一项多中心资助的试验机构,应计SNL微小转移的患者。然而研究承认,之前更新的微小转移的定义在第六版的SLN与癌症分期手册,它还包括SLN孤立的肿瘤细胞。这不是患者的准确数字指定。
没有统计学差异无病生存。微小转移的不平等的代表权,微小转移,孤立的肿瘤细胞可以适度的异质性疾病的原因占自由生存分析。
腋窝手术的手术报告发病率明显恶化ALND组相比,SLN活检(表3)。
虽然两个回顾性研究SEER和NCDB数据库(18,19)也公布了无足轻重的趋势减少腋窝复发率ALND组患者macrometastatic疾病,这个不能确定在这个荟萃分析。
5。结论
患者临床负腋窝和SLN的微小转移,本文表明SLND单独是一系列ALND完成的。整体存活率的混合效应的人力资源0.94,95%可信区间(0.79,1.19)和无病生存人力资源0.83,95%可信区间(0.60,1.14)。局部区域复发相似的报告率仅在SLND ALND相比。手术发病率被发现更ALND组相比SLND孤单。
选择独自SLN活检可以避免并发症ALND作为结果的总生存期,无病生存和局部区域复发都是相似的。
macrometastasis患者腋窝,我们得出这样的结论:省略ALND也可能被视为一个可行的选择提供病人接受适当的全身化疗和激素治疗。然而,这应该谨慎考虑,因为这个荟萃分析低macrometastatic患者前哨淋巴结的数量。
对于发展中国家可能没有访问到适当的系统性治疗选择包括HER2 / neu基因测试,ALND仍然可以考虑。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
本文进行了最后一年研究论文在外科科学——爱丁堡外科科学硕士资格(ESSQ)提供由爱丁堡大学和爱丁堡皇家外科学院。