文摘
术语IORT(术中放疗)是目前用于各种技术显示决定性的不同剂量交付。最大的证据增加IORT前整个乳房辐照(WBI)源于术中电子与单剂治疗大约10 Gy,提供非常低的局部复发率在任何风险星座也在长期分析。其他增强方法相比,术中治疗有明显优势。精度。直接可视化的肿瘤手术床在保证准确的剂量交付。另外这一事实得到重要性的主要肿瘤切除后重建技术优化整容的结果。IORT执行乳房组织动员之前用于塑料。它美化。由于直接接触组织没有膨胀血肿、血清肿,IORT允许小治疗量和保留完整的皮肤,都对组织宽容和后期产生了积极影响,因此,化妆品的外观。病人舒适。提高IORT略微延长手术,而显著缩短术后放疗。其结合抓捕hypofractionated体外放射治疗对整个乳房(WBI)目前测试HIOB试验(hypofractionated WBI之前IORT电子刺激),国际社会的前瞻性多中心试验术中放疗(ISIORT)。
1。介绍
在全球范围内,乳腺癌发病率是最高的在北美和北欧。乳腺癌死亡率自1975年以来已经下降归因于增加使用的筛查性乳房x光检查和使用更多的辅助治疗,包括放射治疗。治疗局部区域,采用治疗被认为是标准的治疗,包括乳房保留手术后跟侧乳腺放射疗法(WBRT)不可分割的组成部分。
术后放射治疗可以显著减少局部复发率。达到降低越明显,越充分转化为改善生存。4预防局部复发导致一个避免乳腺癌死亡(1,2]。
2。理由IORT和生物学的高剂量
病理分析显示,最大的肿瘤细胞密度(90%的微观余数)中观察到的宏观肿瘤边缘周围的4厘米(3,4]。因此,采用操作后,肿瘤床代表乳房内复发的概率最高的地区。因此,一个额外的辅助剂肿瘤床显著减少局部复发率(5]。到目前为止,这些促进传统上仍然主要由体外应用电子10到16 Gy (5 - 8×2 Gy)或者,或者,通过间隙植入物(HDR-brachytherapy)。
术中照射的想法(IORT)在手术单剂量提高到很高的交付风险最高的面积和最大精度为亚临床肿瘤细胞污染,由于直接可视化。方法最初是由俄亥俄医学院(MCO)在托莱多,俄亥俄州,美国,和中心地区de Lutte靠Le癌症(CRLC)在蒙彼利埃的法国,基于患者的报告72年电子刺激(术中电子放射治疗(IOERT)) (6- - - - - -8]。
乳腺癌与鳞状细胞癌相比,似乎显示出不同的敏感度更高的单剂。1989年,福勒假定一个α/β4乳腺癌的比例作为其最佳逼近,而不是10对大多数鳞状细胞癌(9]。这个值是由临床结果强烈支持的加拿大和英国的辐射试验(10,11]。比率越低导致高灵敏度与高剂量每一部分,支持IORT论证清楚。线性二次模型,使用一个α/β值4,IORT剂10 Gy 35床,因此,被isoeffective提高约24 Gy当应用于单分剂量的2 Gy。然而,模型只是检测单剂量低于15 Gy (12]。isoeffects剂量高于这个水平的预测叶子开放式问题,需要进一步评估。
除了这些剂量推断,猜测直接照射在手术过程中对肿瘤微环境影响废除增殖引起的级联手术伤口愈合。体外,伤口液被描述为刺激肿瘤细胞增殖和入侵,可以被一个高剂量IORT [13]。另一个方面是可能的预防残余肿瘤细胞之间的重新手术和辅助放疗。此外,一个好的氧化状态的肿瘤床操作期间也可以增强生物有效性的因素,尚未研究。所有这些细胞和transcellular辐照组织的反应既不详细澄清也不理解在他们的特定影响单独细胞活化及因此,当地的错觉是当前的研究课题14- - - - - -16]。
3所示。IORT治疗方法
在1990年代末,一个广泛临床IOERT应用开始在欧洲肿瘤研究所(EIO)在米兰,意大利,和帕拉塞尔苏斯医科大学(PMU)在萨尔茨堡,奥地利。此后,IORT肿瘤床在手术已成为一个蓬勃发展的领域感兴趣的部分乳腺照射,作为预期提振或唯一的局限阶段乳腺癌的治疗策略。
这引发了不同的技术方法的发展,用“IORT”一词现在主要用于以下技术:low-kV orthovolt系统(例如,Intrabeam)和术中放疗与电子移动或标准线性加速器(IOERT)。
orthovolt系统由一个微型电子驱动,low-kV能量x射线源,发射一个各向同性的x射线谱。乳房射线,球状的应用者,选择根据切除腔的大小,放在顶部的来源,导致球形剂量交付非常陡峭的剂量。
Linac-Based IOERT可以与各种电子能量(4-18兆电子伏)。肿瘤切除后,切除手术腔周围的组织动员和暂时近似缝合线为了将相邻墙的电子束。组织厚度测量通常是通过术中超声对个人深度剂量处方,选择合适的电子的能量,和电子管直径提供安全的报道肿瘤床,分别建立明确的剂量测定的和体积kV系统相比的优势。
的剂量测定的性质两个IORT方法剂量均匀性、灵活性对不对称目标体积形状,提供一个可靠的剂量和顺向能力对于一个给定的体积差异很大(17]。结果分析局部控制利率以及整容后的结果“IORT”必须严格执行根据使用的技术。
4所示。IORT治疗概念:提高与单一的形态
对于技术IORT方法(电子和orthovolt),提出了两种不同的治疗概念:(我)IORT全部剂量部分乳腺照射(PBI)与电子(艾略特)或orthovolt设备(TARGIT);(2)IORT预期推动乳腺放疗(WBI)紧随其后(BIO-boost =乳房术中刺激)。
IORT PBI策略包括应用程序的优缺点是争论的问题18,19]。注意结果的解释后唯一IORT-by任何手段是isoeffective乳腺治疗策略还为时过早,对各自的试验表明部分相互矛盾的结果,最重要的是,平均随访时间低于4年(20.,21]。真正的局部复发,然而,假定初始治疗后发生40到65个月(22,23),out-quadrant复发甚至晚于(24当执行WBI)。只有足够的长期经验将揭示潜在的独家IORT方法取代WBI在选定的病人群体,而尚未如此。
因此,本文着重于提高IORT结果后,身体的证据显示更高的成熟度。
提高IORT地址是否这种方法是一种有效的和/或优于常规提高的替代技术。BIO-boost的拥护者强调单一的使用低剂量而足量的概念,与剂量范围了解肿瘤效果和后期的组织反应。由于IORT WBI紧随其后,概念仍占(未知)的神秘遥远的象限肿瘤负担的风险。因此,它可能不太容易underdosage外围的肿瘤床而PBI concepts-remains适用于每一个星座的风险。
5。临床结果
5.1。提高IORT电子(IOERT)
尽管回顾性的性格,被国际社会公认的术中放疗(ISIORT)欧洲IOERT汇集分析提供了迄今为止最好的证据(25,26]。
5.1.1。欧洲ISIORT汇集分析(BIO-Boost) (26]
联合调查评估的长期结果IOERT策略旨在减少乳腺癌局部复发,进行了七个机构的共同努力下从奥地利、德国、意大利和法国ISIORT欧洲组的成员(ISIORT欧洲)。直到2005年10月,1109没有任何风险的病人组中已确定7中心使用相同的方法,测序,剂量为内部和术后放疗。半数IOERT量10 Gy(参考等剂量的90%),应用前WBI与50 Gy(单剂量1.7 - 2 Gy)。所有患者的60% ()提供至少以下不良预后因素之一局部复发:肿瘤大小> 2厘米,优质、年龄< 45年,积极的淋巴结。在最近的长期分析,平均随访72.4个月(0.8 -239)只有16观察乳房内复发,其中一半占真正的局部复发;这产生一个乳房内肿瘤控制99.2%的速度在73.3个月。主要治疗后复发发生12.5 -151个月。在多变量分析,三年级肿瘤被发现复发的预测()。一个重要的单变量趋势发现乳房内复发的负面激素状况和年轻的年龄(低于40年)。年乳房内复发率高达0.64%,0.34%,0.21%,0.16%的病人< 40 y;40至49 y;分别50-59 y, y≥60。风险在所有子组,10 Gy IOERT提高WBI之前提供局部控制利率在所有试验报告数据相比,具有类似长度的随访中,无论使用提升的方法(5,27- - - - - -29日]。
此外,在回顾匹配配对分析,188例患者与外部e-boost (6×2 Gy距离(1.8 Gy ref D))比较集中分析”首先从萨尔茨堡IOERT 190例(10 Gy距离(9 Gy ref D)) (30.]。在10年的随访,乳房内外部e-boost组复发率IOERT组的7.2%和1.6%,分别。这显著差异几乎完全是由于减少局部复发。
5.2。提高IORT Low-Kilovoltage x射线
IOERT相比,长期临床经验与50 kV x射线促进IORT之后不太稳固,两大军团可用的更新(31日,32]。
之前在一个多中心试验研究国际Targit审判,50的可行性kV-IORT测试在参与机构(31日]。1998年至2005年间,299名患者接受20 Gy IORT提高(表面剂量)在保乳手术(BCS),紧随其后的是45 - 50 Gy WBI (2 Gy单分数)伤口愈合或完成后辅助化疗时表示。平均随访5年之后,八个侧肿瘤复发被报道,导致复发率估计的1.73% (0.77 SE, kaplan meier)和一个观察率为2.67%,分别。作者认为,类似的患者选择乳房内复发的风险,他们的研究结果优于在EORTC提高肿瘤控制率达到试验(5)或START-B试验(29日]。
第二个系列提供了一个单中心经验与18 - 20 Gy kV-boosts后加上WBI (46-50 Gy / 2 Gy /分数)(32]。共有197名患者治疗,军团部分重叠的多中心研究。最后更新发表在平均随访37个月。在这一点上的时间,六个乳房内事件记录(5入侵,一个原位复发),占乳房内复发率3%(在3和5年)。
相比IOERT后的结果,这些利率看起来有点低,尽管类似病人的选择。此外,样本大小显著降低,后续也不成熟。然而,一个明确的答案的优越性各自IORT方法将需要一个随机试验。间接证据的基础上观察肉搏战比较赞成IOERT显示一个明显的趋势。一个可能的解释可能是乳腺组织的上级覆盖电子,大卷的一个假定的肿瘤床与均匀高剂量治疗。此外,临床目标卷经常出现不对称,由IOERT更好的补偿空间方向的剂量沉积(margin-directed器指导)17]。
5.3。提高IOERT后主要系统(新辅助治疗
局部晚期乳腺癌患者(LABC),乳房内肿瘤复发率(IBTR)据报道,增加后乳房BCS主要系统性治疗(PST)。到目前为止,没有出版物IOERT提高的影响在这些高风险的星座。回顾性分析,萨尔斯堡群的子群对后续IBTR PST是评估,BCS, IOERT前整个乳房辐照(33]。
八十三年临床二期或三期乳腺癌治疗的患者在2002年和2007年之间在2012年被识别和分析。患者接受3 - 6周期的蒽环霉素/紫杉烷含术前化疗。所有患者保乳手术前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫后收到IOERT与9 Gy参考等剂量的90%预期肿瘤床上提高。WBI执行对所有患者手术后单分剂量的1.7 - -1.8 Gy (5 x /周)总剂量的51-57 Gy。
两个病人拒绝WBI,留下81名患者进行进一步分析。病理完全缓解在14/81(17%)的病人。59个月的随访中值后(范围3 - 115),两个IBTR前指数两个象限,观察,对应于一个本地控制利率(LC)的98.5%。回顾性分析,提高IOERT原来是一个非常有效的工具,新辅助化疗后的预防LABC IBTR,同样证明了多通道辅助疗法的潜力。
5.4。它美化毒性和提高IORT
在所有的研究中,IORT演习是安全、可行的,没有治疗相关死亡率或过量急性当地发病率的延迟伤口愈合或感染率比传统治疗(6,34- - - - - -37]。反应后期,累积发生率内的纤维化/硬化IORT成交量略有不同根据治疗概念:对于提高患者来说,宽容是优秀的20 - 25%的发生率G1-2和G3-reactions不到2%6,8,37,38]。后足量IORT,报告率占80% G1, G2 30%, 6% G3-sequelae [39- - - - - -41]。
整容结果IORT增强分析的三个基本报告后完全由84 - 122例。在两个试验中,没有区别是提高病人描述相比,常规组:结果被评为86/91%良好或优秀IORT-Boosts 81/96%对照组,分别为(35,37]。据称所提供的经验是Lemanski et al。8]报告后约42 recurrence-free患者晚期反应平均随访9年。6个病人(14%)有经验的二年级末皮下纤维化在促进区域内。它美化整体得分是优秀的。根据他们的经验在48个病人,Wenz等人描述劣质化妆品结果之间的时间间隔中电压IORT和WBI低于30天开始42]。
在所有这些研究中,作者用不同的标准化化妆品评分系统基于定性的估计。然而,与传统技术相比,没有负面影响它美化后IORT迄今已报告在任何概念。
5.4.1之前。萨尔斯堡的经验
评估化妆品长期结果与前10 Gy WBI提高IOERT后,403名患者被图片文件评估四个标准化头寸,以提供可再生的检查条件(43]。整容的结果分别评估了病人和治疗医生(外科和放射肿瘤学家),分别在5-point-score像哈里斯和van Limbergen所描述的那样。病人、肿瘤和治疗相关因素进行分析对可能影响美容效果。为整个群体,放疗和化妆品评价之间的平均时间为45个月;单独进行亚组分析261例至少随访三年(平均56个月)。为整个群体,产生约93%的病人的自我评价“令人满意的”(“可接受”优秀/良好)和98%(优秀/良好/中度)。这些数字是几乎相同的子群的生长残痕再跟进:分别91%满意,97%接受生长残痕。医生的评估显示两组64%满意,95%可以接受的结果。毛细管扩张并没有描述。之间存在显著的正相关医生和病人的评估。 Age and applicator diameter (possibly as surrogate for length of surgical scar) had a significant negative impact on the cosmetic outcome, whereas, for example, tumor-stage, grading, electron-energy, and boost-volume had no significant influence. IORT as a 10 Gy electron-boost within breast conserving treatment shows in the longer follow-up excellent cosmetic results. A negative impact of factors attributable to IORT on the cosmetic outcome was not identified.
5.5。HIOB试验
Hypofractionated乳腺照射后术中电子刺激。(http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01343459?term=hiob&rank=1)。
为了进一步减少整体治疗持续时间在不影响局部控制利率,多中心HIOB试验成立于2011年1月作为ISIORT研究者发起的研究。在这个实验中,促进IOERT 10 Gy结合hypofractionated WBI (15×2.7 Gy)阶段I / II乳腺癌。类似的概念(IOERT +短期WBRT测试二期设计由米兰集团(38]。HIOB试验设计遵循序贯概率比检验(SPRT),年度乳房内复发率定义为成功的标准治疗。优势的干预是由低于最佳证据发表在non-IORT军团。旁肿瘤端点,主要强调了整容的结果,首先分析在早期结果是可用的(44]。
截至2013年11月,在七活动机构,426名患者被招募,336人已经在跟进。围手术期,无重大并发症观察。结束后4周WBI和336年评估患者,108例(32%)显示没有反应(CTC 0), 208(61.5%)出现微弱(CTC 1),和20(6%)与适度的红斑(CTC 2),分别。G0-I后期反应(LENT-SOMA)发生在平均频率为93%,98%,和99%,1 - 2年随访4 - 5个月后,分别。
它美化反复评估和引用基线外观WBI之前,在85% / 69%的得分作为足够352主观/ 301客观的评估。各自的结果在4 - 5个月,一年和两年RT 86% / 71%的279/227,88% / 77%的173/75,88% / 74%的41/31的评级。
在平均随访13个月(范围- 24),两个病人转移,没有复发。
总之,结合IOERT /公差hypofractionated WBI方案非常好,急性反应温和,短期评估和后期反应无关紧要。关于术后外观,早期整容结果不受这个方案。肿瘤控制和化妆品都必须被评估长期随访结果。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。