文摘
多学科小组(联合化疗)模型介绍了癌症治疗和支持,以确保护理交付符合现有的最佳证据。在过去的几年里,定期会议联合化疗在肿瘤治疗中已经成为一种标准实践并获得状态的病人管理的关键决策论坛。尽管癌症联合化疗被临床医生接受会议,提出了关注高质量的缺乏证据的总体影响。也有担忧缺乏适当的支持这一重要但负担过重的决策平台。越来越接受临床社区卫生信息技术近年来已经创造了新的机会和可能性使用先进的临床决策支持(CDS)系统实现全部潜力的癌症联合化疗会议。在本文中,我们提出有针对性的总结现有证据的影响癌症联合化疗的会议,讨论报告的挑战,探索cd技术可能发挥作用在解决这些挑战。
1。在癌症联合化疗会议管理的背景
多学科团队会议董事会,也被称为肿瘤多学科癌症会议、多学科案例评论,或多学科诊所,在不同的卫生保健系统。这些不同的术语可能代表了组织结构的变化,会员,方法,专注和这些会议的决策过程1];然而,他们都提供了一个论坛,多学科癌症团队定期召开会议,讨论病人护理的诊断和治疗方面。
在联合化疗会议重点是合作决策和治疗规划、相关专业的核心团队成员参与的联合化疗会议来分享他们的知识和让病人管理集体以证据为基础的建议。多学科论坛中分享知识的概念从不同的学科不是新的肿瘤临床医生。肿瘤董事会存在在美国过去的50年2]。然而,直到最近,他们的主要目标是教育,而不是改善病人的治疗。在1980年代在美国转向以社区为基础的癌症治疗提供了一个刺激肿瘤的发展,促进共享信息与积极参与的医生之间利益的医疗质量(3]。在过去的二十年里有了转变的主要目标肿瘤董事会从教育到医疗服务的交付。在英国,癌症的大修服务和后续的快速普及mdm在过去十年里主要由政治和公众压力造成一系列的报告发表在1990年代末,强调宽变化在病人的护理4]。许多其他欧洲国家和澳大利亚迅速采用联合化疗的癌症治疗模型(5,6]。
2。背后的基本原理定期联合化疗会议
在英国,国民医疗服务制度(NHS)国家癌症计划,于2000年出版,支持多学科小组模型管理的癌症患者,和多学科小组例会已经被认可为实现这一目标的手段。联合化疗例会的理由是多维的。这些论坛旨在确保所有患者得到及时的诊断和治疗,病人管理以证据为基础的,有连续性的护理。定期会议促进信息交流和定期沟通流之间的所有那些参与病人的治疗。团队成员可以监视坚持以证据为基础的指导方针,可以简化资源,提升管理策略,降低等待时间,提高成本效益。联合化疗会议向其成员提供教育和学习的机会,实习医生。他们也可以提高个体的团队成员的福祉和工作满意度。癌症联合化疗会议也被视为一个重要的机会识别患者为研究试验合格。自然,如果团队运作,沟通和决策改善,最终将提高病人护理质量和患者的结果。
在下一节中,我们研究在文献中可用的经验证据支持癌症联合化疗所产生的好处是会议。
3所示。证据的影响癌症联合化疗会议
我们进行了详细的审查证据的有效性癌症联合化疗会议。表1总结了现有的证据在癌症联合化疗的有效性。这表中所描绘的一样,发布经验证据支持癌症联合化疗会议的好处是软弱和有限的。这是自相矛盾的,我们期望我们的个人临床决策是基于良好的经验证据但不相同的组织决策。
3.1。研究表明没有或负面影响
我们发现只有一个随机对照试验(7报道了生存。干预的审判由一个二个stop集中诊断途径之后,联合化疗审查而控制臂是一个传统通路没有联合化疗审查。病人招募被疑似肺癌,那些被认为是适合CT扫描和组织活检。研究报告中没有统计上的显著差异的生活质量(QOL)在六周,生存在两年之间的干预和控制。另外两个观察性研究评估联合化疗的作用会议中高档神经胶质瘤(8和nonsmall细胞肺癌9)也报道之间没有统计上的显著差异在生存联合化疗,对照组。
研究[20.)评价肺癌联合化疗的影响会议决策的质量和报道,净效用损失的变化所带来的多学科小组讨论没有明显不同于零,和团队讨论并没有提高决策的质量。
3.2。研究表明积极的影响
我们确定了八个观察性研究不同的癌症领域改善各种病人报告结果,归因于联合化疗。研究[10]食道癌患者的结果相比后的一段时间内,引入专家团队和联合化疗例会(1998 - 2003,)的一个早期当没有联合化疗(1991 - 1997年,举行了会议)。作者称手术死亡率低(分别为5.7%和26%,)和改进的5年存活率(52%和10%,)联合化疗组。苏格兰研究[12]在1987年回顾了卵巢癌患者的结果,发现病人生存的区别通过多学科管理诊所通过争取民主变革运动(MDC)和那些不成功。之前和之后的一项研究[11]报道显著但温和改善的患者平均生存3.2个月的不实用的nonsmall细胞肺癌(3.4和6.6个月,)。基于人口的前后对照研究[13)侵袭性癌症患者的生存相比,从Hoag医院肿瘤登记和报告显著改善相对5年存活率(71%比63%,)联合化疗组。苏格兰的研究老年非小细胞肺癌患者(14引入联合化疗后]报道提高生还会议和专业化。
病人满意度的研究(15在新诊断乳腺癌患者之前和之后的建立多学科乳房诊所,报道支持联合化疗组。在审计研究中,伯顿et al。22)相比,术前MRI联合化疗在协商会议直肠癌患者术前MRI联合化疗没有咨询。他们报告说,为积极的环形切除保证金(CRM)的发病率明显高于没有联合化疗组中咨询(26%比1%)。
一项研究[17)发现临床试验招募率在2935人口的结直肠癌患者诊断在2000年,在十二个法国行政区划,占15%的法国的地理区域。他们发现通过联合化疗患者管理、审判招聘率(10.3%)明显高于相比,在患者不管理通过联合化疗(5.1%,)。
史蒂芬斯等人报道的数量增加食道癌患者在联合化疗组(100%)相比历史控制(54%,)[10]。更大比例的患者同时接受激进的放疗联合化疗组(5%)与对照组(0.5%,)。在另一项研究nonsmall细胞性肺癌(NSCLC)患者(11)有一个接受化疗的患者比例增加(23%的联合化疗组和7%控制,)和病人的比例正在上演。一项研究[16)增加了30%的年均肺癌切除术(从14.7到19每年切除术)引入远程医疗联合化疗后会议。et al。(8)回顾了病人很大放射治疗中心在新加坡在2002年和2006年之间。他们接受化疗的患者比例的增加优质神经胶质瘤(55%和17%)的数量也增加手术患者术后5天内成像前组(86%比59%)都支持联合化疗组。在一项研究中比较个人的分段精度成像模式,内镜超声(欧盟),CT扫描,腹腔镜超声(逻辑单元)胃和食道癌,集体联合化疗的分段(18)发现集体联合化疗的分期与任何个人成像技术相比更准确。
我们发现只有一个研究(19)成本效益评估的争取民主变革运动的对照组。他们看着多学科黑色素瘤治疗的成本效益大型学术医疗中心在美国相比,传统的以社区为基础的治疗。作者得出结论,多学科治疗每个病人将节省1600美元相比,常规护理。
我们没有找到任何联合化疗的研究直接比较影响会议在个体的团队成员的心理健康。乳腺癌的研究团队(21)用一般健康问卷GHQ-12评估精神病发病率,与历史控制和总结精神病发病率在乳腺癌的患病率降低联合化疗。
4所示。证据的总结
总的来说,已发表的研究报告的数量产生积极影响的癌症联合化疗比研究,未能显示的好处。然而,几乎所有的研究中确定的设计本文较差。经常使用前后的设计研究,认为是弱的证据建立因果联系,因为多个潜在的混杂因素。了解癌症和可用的诊断和治疗方法不断发展随着时间的推移,所以在以后的时间更有可能有更好的效果。这些研究使用历史控制是众所周知的引入明显的偏见导致虚假的结果。在许多前后的研究中,没有做任何混杂因素调整和在一些10团体之间的]漂移阶段被发现。我们观察到的主要问题是在这些研究多数是多个并发组织干预组的变化,这可能有占观察结果的好处。例如,随着建立联合化疗的会议,其他组织变化像集中化的过程,增加了案件7,16),任命新的专家9,10),和简化临床路径15)联合化疗之间的因果关系的解释会议和观察到的结果极其困难。唯一的随机控制试验,我们发现是一个飞行员个随机对照试验和适度的样本量(总共88名患者)和非常短的随访期内。的审判没有动力足够使得解释结果非常困难。
我们的论文研究结果与其他先前发表的评论1,23- - - - - -25),强调高质量的缺乏证据支持使用MDM不同肿瘤的环境。然而,重要的是不要解释缺乏高质量的证据无效的证据。缺乏的主要原因之一,数据建立传统的随机对照试验的实际困难等复杂干预联合化疗会议(26]。现实是癌症联合化疗会议已经建立的标准护理在许多医疗系统制定新的相关的将来不太可能。
5。支持负担过重的联合化疗会议来实现他们的潜能
直观看来,喜欢干预联合化疗的会议,旨在提高团队成员之间信息交换和定期沟通流应该惠及整个护理过程。这是间接支持的联合化疗是接受健康社区,尽管缺乏强有力的证据。许多卫生保健系统已经投入,致力于联合化疗模型,最好的出路是专注于改善他们的行为,以达到最大的利用和利用这些会议创造的机会,收集患者的数据和处理措施,以前瞻性评估和记录他们的性能和效率。
我们的论文确定了务实的挑战和缺陷在当前癌症联合化疗进行会议总结表2。调查72年Haward等人乳腺癌多学科团队在英国广泛变化治疗收到(18)由特定病人的子组。此外,没有正式的机制来评估符合最佳实践。在另一个在英国邮政调查乳腺癌mdm (27),29%的受访者强调需要更好的准备和6%指出没有决定在MDM的记录,这引发了担忧的决定会议被用于病人和不存在任何成员。在英国国家癌症同行评审计划,成立于2001年,提供可衡量的标准来评估团队的坚持指导。分析收集的数据在国家癌症同行评审计划包括1000多个团队在6个癌症类型显示,30%的英国联合化疗病人管理甚至没有书面协议(24性能有相当大的变化。
一些临床医生(28癌症mdm)表示担忧的方式在英国进行疯狂的商务会议期间几乎没有余地学员学习和教育机会。而且对他们的负面影响问题提出了关注学员的关键评估技能和独立思考在这些会议扮演被动的角色。也提出了病人和他们的偏好和视图的减少作用可能并不完全代表在这些会议。这些也是一个危险的MDM建议传达给病人在一个独裁的方式磋商仅仅是用于获得同意遵循MDM建议不允许病人充分探索所有可用选项的能力。
癌症联合化疗和初级护理医师之间的接口的连续性护理是至关重要的,但是处理这些接口的具体途径和方法不完善1]。
描述现实的挑战的规模和程度有很大不同在不同组织和不同国家医疗保健系统。没有单一的策略足以应对所有的挑战所述鉴于癌症mdm的复杂性质,多管齐下的方法将实现更大的整体利益。
在下一节中,我们探索一种新的策略,使用临床决策支持(CDS)技术来解决的一些挑战。我们描述这样一个决策支持系统,开发,目的是支持乳腺癌会议联合化疗在英国医院,提供具体的例子的先进的光盘系统的功能。
6。临床决策支持技术的潜在癌症联合化疗的会议
临床决策支持系统可以被定义为“系统设计为一个直接援助临床决策的个体病人的特征匹配一个计算机化的临床知识库,然后针对病人的评估或建议提供给临床医生(s)和/或病人的决定”(29日]。患者电子病历等健康信息技术(epr)可以协助结构和行政方面的癌症联合化疗等准备,数据收集,报告,和一致的文档的决定。然而,先进的cd系统可以提供服务远远超出使用临床数据库和epr积极支持病人,以证据为基础的决策。这样一个先进的cd系统称为伴侣,多学科小组助理和治疗选民正在开发乳房联合化疗的会议,是在伦敦皇家自由医院进行试验。图1是一种合成图像的一些功能的伴侣。
一个先进的cd系统能够实时评估所有可用的病人数据,包括并发症,并提供提示,提醒,建议以透明的方式管理。CDS系统可以使用国家指导方针和其他高质量证据生成特定的建议和连接他们的证据来源的透明度。
有必要强调的是,CDS系统通常只建议优化管理策略,制定医学逻辑及相关支持文档和研究;这个决定当然是联合化疗的成员的责任。因为这样的系统可以比较所有联合化疗决策和建议,也可以用来进行潜在审计MDM的决定。此外cd技术还可以使临床医生指导记录他们的意见建议,可以捕获到一个医院或国家数据库质量审计和通知的指南开发和更新过程30.]。资格的患者加入正在进行的试验也可以实时检查联合化疗期间会议。实习医生可以通过cd系统运行情况和学习建议和证据对他们自己的决定。
MDM建议后病人的临床结果,讨论CDS系统可以访问病人如果他们希望重新审视信息的管理途径。便于患者使用模块的cd系统可以提供访问和解释患者的临床建议一个适当的形式,从而帮助他们理解的原因提供治疗和做出更好的决策。同样的初级护理医师可以访问联合化疗方案和建议为患者提供适当的监督,生存,或姑息治疗。
伴侣先进cd系统提供了一个示例,但它应该承担记住,有很多工作要做,在提供光盘服务建立最好的方法。我们的目的是支持进一步的研究和讨论这一重要话题,不坚持使用这些技术的临床效益在癌症联合化疗。
7所示。结束语
癌症会议上已经取得了长足的进步在过去的50年里,从一个论坛展示有趣的情况下一个合作平台日常管理的癌症患者。鉴于癌症会议联合化疗的复杂性,给评估带来很大困难,缺乏高质量的证据的有效性并不奇怪。重大挑战仍在从这一重要决策得到最大利用论坛。新的研究应针对研究更好的方法来支持这些负载很高但关键护理计划会议。一个先进的显示相当大的承诺支持临床决策支持技术,操作,和治理方面的癌症联合化疗与可靠性、透明度和问责制。
8。笔记
我们进行了详细的文献搜索的文章发表在英语1970年至2010年11月。数据被搜索的MEDLINE和EMBASE, CINAHL和COCHRANE数据库。的参考文献检索文章也被屏蔽。组合搜索词“多学科”,“多学科小组”,“多学科诊所”,“多学科癌症会议”,“多学科会议”、“肿瘤板”和“癌症”。政府机构和国家卫生保健组织的网站也寻找相关的文件和报告。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
承认
伴侣决策支持系统的发展和随后的审判是由英国癌症研究中心资助。