文摘
新诊断为乳腺癌的女性患者,可能还没有发现病变的常规成像。最近对比增强磁共振乳房x光检查(CE-MRM)显示,乳房病变高灵敏度检测。目前的分析旨在评估手术的术前CE-MRM计划的好处。从2005年到2009年,连续525妇女(25 - 75年)与乳腺癌,新诊断乳房x光检查,超声波,针吸活组织检查,接受CE-MRM。侵袭性肿瘤大小中值为19毫米。在144名患者,CE-MRM确定额外的损伤。secondlook之后,119名患者接受额外的活组织检查。CE-MRM改变手术118例:57收到双乳房肿瘤切除术或更广泛的切除(41有益),41需要乳房切除术(40有益),和20个魂斗罗侧手术(18)有益。整个假阳性率27.1% (39/144)。CE-MRM极大地推动了乳腺癌的管理,建议在144/525(27.4%)的病人和更广泛的疾病改变手术计划在118/525(22.5%)的患者(99/525,18.8%)有益。
1。介绍
任何形式的诊断成像的主要目的是准确定义,类型,和疾病的严重程度,以优化病人治疗和外科干预的管理决策和最佳计划。女性怀疑乳腺癌诊断成像的目的是准确地检测和诊断恶性肿瘤和促进治疗的正确选择,乳房切除或手术(如乳房肿瘤切除术)有或没有术前新辅助化疗。手术和乳房之间的选择取决于很多因素,包括肿瘤大小、位置和品位,肿瘤大小乳房体积的比值,multifocality或multicentricity肿瘤,病人的偏好。目前,传统的乳房x光检查和超声(美国)是标准的成像技术对乳腺疾病的检测和评估(1]。近年来,对比增强磁共振乳房x光检查(CE-MRM)已成为最敏感的影像学特征的检测和诊断乳腺病变(2- - - - - -5]。大量研究证实CE-MRM的优越的诊断性能比传统乳房x光检查,我们6- - - - - -9]。研究评估CE-MRM对病人的影响管理决策也同样显示它的优越性相比标准成像(10- - - - - -13]。
目前的分析旨在进一步评估CE-MRM对手术决策的影响比只临床检查的基础上,传统的乳房x光检查,超声波。的潜在影响CE-MRM对手术决策,此后,评估每个病人。CE-MRM被视为准确显示乳房保留适当的图像清楚地显示病变的体面和CE-MRM是唯一的成像形态能够这样做。CE-MRM被认为准确的建议改变手术规划的必要性,当图像清晰显示更广泛的疾病比否则怀疑从传统乳腺x光摄影检查或超声检查。更广泛的疾病包括指数的大癌症,额外的癌灶在相同或其他乳腺象限,和反侧病变。我们的目的是验证在外科术前CE-MRM计划的好处在我们的机构。
2。材料和方法
本回顾性研究包括连续患者识别从潜在的数据库从1月1日2005年11月30日,2009年。标准化管理的新协议实施,biopsy-proven乳腺癌2005年1月开始。
主要包含标准是一个乳腺癌患者术前CE-MRM组织学证实。这项研究包括女性25到75岁一个新的原发性乳腺癌。
排除标准是乳腺脂肪乳房组织模式、怀孕、幽闭恐怖症,计划双边乳房切除术,术前化疗,和历史的乳腺癌。
所有患者接受乳房x光检查和超声。图像的评价由四个观察员在共识执行10年的经验,分别在常规乳房x光检查和乳腺超声图像的解释。传统的乳房x光检查和具体性肿瘤检测和大小进行评估。
穿刺活检进行可疑病变,常与射线(美国或乳腺)指导14计芯针吸活组织检查(莎士比亚)。
核心活检病理结果符合英国和欧洲指南(14,15]。类别是B1:正常组织/不满意;B2:良性;B3:不确定的潜在恶性病变;B4:怀疑恶性肿瘤;B5:(恶性subclassified导管原位癌(DCIS)或浸润性癌症)(14,15]。
如果活检标本阳性恶性肿瘤,病人被称为外科医生。
一个完整的临床检查和初步手术计划执行。然后,CE-MRM在1.5 T进行符合条件的患者。
CE-MRM进行1.5吨磁铁(阿奇沃1.5 T飞利浦)使用双边乳房表面线圈与患者的卧姿。
一个轴向3 d动态t1 gradient-echo序列和t2加权图像脉冲序列被收购之前对比剂管理(precontrast-unenhanced图片),在0、1.5、3、4.5,6分钟后造影剂的管理(postcontrast-enhanced图像)。Postcontrast 3 d t1 gradient-echo动态图像获得0.1更易/公斤体重管理后gadopentetate dimeglumine Gd-DTPA(马根维显拜耳先灵葆雅制药公司)通过一个18计针插管定位在一个肘前的静脉。Gadopentetate dimeglumine Gd-DTPA使用自动注射器接种2毫升/秒的速度,其次是10毫升生理盐水以同样的速度。
评价的图像是由两个观察员在共识13和8年的具体经验,分别在CE-MRM解释(每年约1500年,乳房图片)。
如果CE-MRM显示更广泛的乳腺疾病,除了索引癌症,患者会换取重新审视检查乳房x光检查和/或美国。更广泛的疾病包括指数的大癌症,额外的癌灶在相同或其他乳腺象限,和反侧病变。
第二个看起来是由相同的放射科医师解释CE-MRM图像。如果确认为可疑病变,一个新的影像学引导穿刺活检。在我们机构CE-MRM-guided活检是不可用的。
病人是否拒绝接受一个核心活检,额外的手术是强烈建议。如果病变未见第二看,病人被建议删除它如果图像在CE-MRM可疑,或者6个月跟踪CE-MRM如果病变少参加乳腺癌放射学家的意见。
如果CE-MRM-discovered病变活检标本的病理结果是恶性或高危病理(非典型腺管增生(抗利尿激素),支气管上皮内瘤(林),乳头状病变,径向疤痕/复杂的硬化性损伤),此案被相同的外科医生团队重新评估。决定可能改变手术计划。有三个变化的类别:第一,从乳房肿瘤切除术双乳房肿瘤切除术或更广泛的切除,如果新的病变位于同一象限但分离指数癌症至少1.0厘米的正常组织CE-MRM(多病灶的病变),或者如果有一个额外的损伤比指数在其他象限癌症(双心的疾病),或者是在同一象限和连续的与原来的癌症或舍入,但延长至少4.0厘米以外的主要病变(大);第二,从乳房保守的乳房切除手术,如果病变发现多中心(更多病变不同象限),或如果病人没有候选人保守手术(如retroareolar,大癌症的小乳房);第三,魂斗罗侧手术,如果病变识别反侧乳房。
手术后,所有的影像学和病理检查结果。
改变患者的手术,我们分析在乳腺肿瘤的大小和额外的焦点的存在,我们,CE-MRM和组织学报告来确定治疗的变化或不合适。适当改变的治疗被定义为与CE-MRM病理报告发现,但不是与乳房x光检查和美国。不恰当的改变的手术是那些CE-MRM预测更大的损伤比乳房x光检查或美国或其他病灶,但组织学结果证实原始乳腺和超声发现。
我们定义为“假阳性”的病人,都积极的MRI和消极的核心活检,而不是积极的MRI和消极的手术后病理报告。
福音医院的机构多学科乳腺癌会议都灵批准使用乳房CE-MRM在新诊断为乳腺癌的女性患者,和过程原定在这些患者的常规检查乳房x光检查和美国。都灵福音医院的机构审查委员会批准,不需要病人,也不是他们的知情同意审查记录数据库。
为期一年的跟踪至少需要检测通过乳房x线照片或CE-MRM先前未被发现的病变。监测,我们会发现实践指南符合浸润性乳腺癌。物理考试和间隔5年历史每4 - 6个月,然后每12个月。乳房x光检查和美国每12个月(MRI在推荐的情况下)16]。
统计分析了使用社会科学统计软件包,版本15.0 (SPSS Inc .)、芝加哥、生病)。分类变量进行评估分析。结果被认为是显著时。
3所示。结果
在5年的研究期间,525名妇女被定义的资格进行双边乳房CE-MRM,入选标准。
平均年龄为51.9岁(范围25 - 75年)。乳腺癌的诊断是由乳房x光检查和超声波在桌子上1。
侵入性肿瘤大小在研究条目中值为19毫米(范围1-60毫米),基于乳房x线照相术/超声波。
302/525例(57.5%),乳腺癌是一个明显的质量和在223/525的女性(42.5%)提供影像学结果。
乳房肿瘤切除术、双乳房肿瘤切除术或更广泛的切除了396/525的患者(75.4%);129/525的女性(24.6%)接受了乳房切除术。
67/525例(12.8%),明确诊断为导管原位癌,而在458/525(87.2%)例浸润性癌(表2)。
共有190/458例(41.5%)与侵袭性癌症有淋巴node-positive疾病,术前或前哨淋巴结活检(表后3)。
,525年新诊断为乳腺癌的女性在接受CE-MRM根据研究协议(图1)。CE-MRM发现乳房x光检查和/或一致我们381/525例(72.6%)。
144/525例(27.4%),CE-MRM发现可疑病变(图1)。26例,CE-MRM发现额外的图片少了关于在第二次看乳房x光检查和/或美国(18例)和良性的核心活检(8例)。在这些情况下,术前管理不变和患者6个月的跟踪CE-MRM推荐。
在118名患者,CE-MRM发现病变,第二看确认有关。共有111名患者接受图像引导活检(美国——或者stereotactic-guided)发现B3, B4,或恶性肿瘤标本14,15]。7例(4例患者拒绝有一个新的核心活检和3例,第二看不确定额外增强病变检测到CE-MRM),怀疑CE-MRM成像的基础上高,患者强烈建议进行更广泛的手术(图1)。
CE-MRM改变程序的新诊断乳腺癌手术118/525(22.5%)的患者(表4)。57患者最初手术候选人升级,基于CE-MRM发现,双乳房肿瘤切除术或更广泛的切除。在20/57的病人,CE-MRM发现额外的焦点,指数大小的37/57的病人,癌症是较大的。
CE-MRM成像的基础上,41岁的妇女需要乳房切除术。37/41的癌症患者的多中心CE-MRM检测到,在4/41的患者中,有一个大的和不利的癌症病变大小/乳房大小比例。
所有患者参与研究了双边CE-MRM和20个女性可疑病变发现魂斗罗侧乳房(表4)。
这些20例,所有与穿刺活检证实,6侧乳房中的女性编程操作和一个新的反侧手术;在14个病人,手术计划改变了双边,根据CE-MRM额外的损伤检测。
radiographic-pathologic相关性进行验证是否手术管理基于CE-MRM有益的变化,由于CE-MRM和手术病理结果之间的一致性优于乳房x光检查或我们之间和组织学报告。
CE-MRM发现增强病变144例(图1)。第二看发现可疑病变126例,,在119名患者中,一个图像引导活检(超声或立体定向)。病理报告证实了一个明显的恶性肿瘤标本111例,而8患者良性病变。假阳性率CE-MRM-detected病变的活检是8/119 (6.7%)。在18个病人拒绝接受原位重新审视后,病变被认为是由我们的放射科医师有关;这些患者六个月CE-MRM后续推荐。因此,重新审视的总假阳性率为26/144 (18%)。
如图1118患者手术计划的改变。在13个病人,手术是不恰当的(表的变化4),11例,进行更广泛的切除,组织学报告没有证实CE-MRM建议,病变直径小于4.0厘米,或第二个损伤识别是在距离指数癌症(< 1.0厘米)。在一个病人广泛切除和反侧手术进行,组织学证明乳房与指数癌症手术是合适的,但是,在反侧乳房,明确诊断是良性的。最后,在一个CE-MRM-detected病变病人> 4.0厘米,操作转换为乳房切除术,但手术组织学报告没有证实CE-MRM发现。手术的假阳性率为13/118 (11%)。
总之,整个假阳性率为39/144 (27.1%)。
见表4六名女性乳房,CE-MRM发现额外的单独的病变(4例),或者它证实的存在病变,但大(2例),它允许更广泛的切除(表4)。不幸的是,组织学证实的存在更广泛的疾病(6/118,5%的假阴性率)。
因此,118名患者手术的改变计划,99个(84%)被发现CE-MRM结果之间的一致性和最终组织学报告。手术中定义的变化是这些患者适当的和有益的(表4)。四十的一位57岁女性(71.9%)有一个最初计划乳房肿瘤切除术转换为双乳房肿瘤切除术或更广泛的切除基于CE-MRM适当转换。四十的41例(97.6%)有乳房肿瘤切除术转换为乳房有一个有益的改变,因为CE-MRM与最终病理报告。20妇女反横向CE-MRM-detected病变,组织学报告与CE-MRM发现19例(95%)。
在163/525的患者中,乳腺癌是多中心(31%)。在88/163的患者中,乳腺癌CE-MRM之前被定义为男性。163年七十五例(46%),我们修改后的手术计划,因为CE-MRM发现额外的乳腺癌病灶(也包括双心的疾病,进行双乳房肿瘤切除术)。
在单变量分析,我们认为病人年龄、影像学、病理特征,和分期。我们认为手术患者分为三种类型的改变。我们集中我们的注意力在有趣的结果(见表5- - - - - -7)。
我们发现ILC患者(7/64,9.5%)更有可能抵销横向疾病与IDC (6/287, 2.1%);(表5)。患者积极的节点(25/180,13.9%)被转换为乳房比女人更消极的节点(16/325,4.9%);(表6)。同样,我们发现,男性疾病患者更有可能有乳房切除术(37/145,25.5%和4/360,1.1%;)和反侧乳腺癌(18/163,11.0%和2/362,0.5%;),与单焦乳腺癌患者相比(表7)。
数量和复发的报道在表8。,如预期,希望,第一个地方失败是相似的女性的数量与转换手术,治疗的患者相比,任何改变(图2);然而,我们注意到远处转移的数量似乎更高的情况下修改手术与普通的手术。kaplan meier生存分析(遥远的无病生存和整体)显示曲线重叠在5年97%左右(数字3和4)。考虑到短期跟踪(中位36个月),公司是很难统计的结论。
4所示。讨论
这项回顾性研究评估的影响CE-MRM连续525年手术治疗的患者25 - 75岁的新诊断乳腺癌。
自CE-MRM执行所有的病人在我们医院(除了病人> 75岁患者乳腺脂肪乳房组织的模式),只有少数患者的研究。
患者治疗后检查我们的乳房外科医生评估CE-MRM之前所有的病人。CE-MRM后女性写作都是同样的外科医生决定是否手术计划的改变是必要的。
CE-MRM-altered编程手术在118/525(22.5%)的患者,根据病理标本,发现于手术规划的变化被证实为适用于99/118(84%)的患者。因此,99/525(18.8%)的女性在手术管理有利的变化,基于术前CE-MRM。因此,对1 5女性必须经历CE-MRM有益转换手术计划。
手术管理,除了组织学和乳房的大小,通常是实际尺寸的影响指数癌症和疾病的严重程度,由多个恶性病灶的存在表示在同一象限或在不同的象限主要病变,或反侧病变的存在。CE-MRM证明,尽管它的次优的特异性,它能够提供这种信息比传统放射学。
第一个CE-MRM的风险是,事实上,假阳性的数量可能会导致不必要的成像和活组织检查,这是一个主要限制在使用这个过程17]。在这方面,假阳性(假阴性)后CE-MRM可以归因于CE-MRM固有的技术限制,患者特点、质量保证的失败,和人为错误18]。这些因素包括错过了癌症的后果,可能更糟糕的预后,以及焦虑与干预相关的潜在危害良性病变(18]。
39/144,整个假阳性率(27.1%),其中CE-MRM-detected病变最终不是恶性的。在13/118(11%)的患者手术改变的决定(13/118),转换是不恰当的(表4)。
此外,11个女性从乳房肿瘤切除术升级到更广泛的切除或双乳房切除术,但组织学报告没有证实CE-MRM建议。分析这些记录在我们的数据库中,我们验证了四个病人拒绝有引导核心活检后重新审视;两个病人有一个负另眼相看CE-MRM suspiciousess高的结果。在这些情况下,病理标本显示良性病变的存在。另例B3和B4核心活检的结果。最终病理报告证实,不恶性病变导致。
在一个病人身体的同侧的更广泛的切除和反侧手术进行,组织学显示,乳房与指数癌症手术是合适的,但是,在反林侧乳房最终诊断是1。
此外,在一个病人,一个不必要的乳房切除术是编程,因为病变被CE-MRM高估了,,在组织学标本,附近的林1索引的存在癌症了。
考虑假阴性,在118年的六个女人,CE-MRM发现额外的病变,使更广泛的切除。这些患者边缘候选人采用药物治疗,一个详尽的咨询后,决定尝试一个更广泛的切除。不幸的是,组织学证实的存在更广泛的疾病(假阴性率5%),和随后的乳房切除术。
很多报告显示CE-MRM可以检测更多的焦点在大量的女性乳腺癌的新诊断(6- - - - - -9]。此外,许多非随机研究试图评估CE-MRM在外科治疗的效果和计划(10- - - - - -13]。唯一的证据的影响的前瞻性随机试验CE-MRM手术管理源自COMICE研究[19),随机对照试验,旨在衡量reexcision率作为其主要终点(特恩布尔et al ., 2010)。在这个实验中1625名妇女被随机评估手术前与乳房CE-MRM或不19]。Reexcision利率非常相似的女性随机接受传统的评估(19.3%)或接受CE-MRM除了标准成像(18.8%);NS (19]。
之前的报告也描述了识别先前未被发现的,同步在反侧乳房病变在平均5%的女性使用CE-MRM最近诊断为乳腺癌患者(20.- - - - - -22]。
CE-MRM-detected魂斗罗的侧乳腺癌早期阶段疾病的出现,表明在最近的一个评论(23),大约2/3的情况下,浸润性乳腺癌标本阳性(23,24]。
浸润性小叶癌的患者(ILC)共存的其他侵入性恶性病灶,被乳房CE-MRM,除了指数病变同侧乳房达到32%在最近的一项荟萃分析25]。此外,反横向ILC的检出率是另一个由CE-MRM只有7%的患者(25]。
我们的总体反侧乳腺癌的检出率是20/525 (3.8%)。被检测出所有魂斗罗侧病变CE-MRM guided-biopsy证明,只有其中一个被高估了。CE-MRM(表5)确定在3/67(4.5%)的两侧对称DCIS IDC的6/287(2.1%)和7/74 (9.5%;分别的ILC)。最后,CE-MRM-detected魂斗罗侧乳腺癌的数量与节点状态(表无关6)。治疗被认为是正确的,这一事实变化作为标本,病理结果验证了在19/20(95%)的情况下的反侧手术(表4),表明乳腺癌,特别是ILC,往往比感谢更广泛的传统成像。
我们的研究表明,CE-MRM可以提高检测其他恶性病变同侧和反(横向)添加到常规成像(乳房x光检查和美国)在乳腺癌的早期诊断。当前成本CE-MRM广泛使用在一般人群中排除,但这成像工具似乎提高了检测女性癌症的风险增加,比如最近诊断为乳腺癌的女性,和一些需要治疗的5是合理的在我们看来。
如果执行CE-MRM,假阳性率表明异常的发现应该调查与图像引导核心活检手术治疗之前,建立一个诊断,强调在最近的一个评论(26]。
这种方法的第二个风险当地举办更多的妇女接受治疗的乳房更激进的手术没有证明改善手术效果和预后。
基于对照临床试验的结果与死亡率的端点,乳房保留治疗(BCT)和乳房切除术提供相当于风险病人27- - - - - -29日]。如上所述,奥廖尔,Schnall (4的25 - 36%),局部复发率没有放疗和化疗的对应的频率多病灶的和多中心肿瘤发现只有传统成像(4]。可能10年术后复发率治疗之后,标准辅助治疗(放疗、化疗和激素治疗)将9 - 10% (30.]。此外,魂斗罗的绝对风险横向女性乳腺癌和乳腺癌的个人历史同步疾病的3%,而7%的女性会被诊断为metachronous疾病(22]。这种风险明显高于普通人群(31日]。在这方面,辅助疗法(本地和系统性)扮演一个关键的角色在实现局部控制女性接受手术。因此,采用治疗的目标是实现良好的局部控制,并提供女性希望保护他们的乳房美容效果很好。
一些人认为乳房切除术的速率的增加促使CE-MRM发现代表挫折的标准治疗(32,33]。由于放射治疗是假定根除或延迟残留病的恶化在大多数女性接受保护治疗,术前CE-MRM将有很少或没有影响的复发或死亡(32]。
另一方面,上阈值的残留病可以通过放射疗法尚未根除。虽然乳房保留后复发的速度很低,这不是零,每个病人应该为成功治疗提供了最好的机会。检测广泛的疾病可以避免不适当的保护,两个乳房肿瘤切除术与积极的利润率和reexcision积极利润率进行之前,疾病负担的全面理解。登台CE-MRM考试只显示一个癌症病变可能允许病人选择保护治疗有一定程度的信心,没有宏观的疾病将在手术错过了(34]。关于我们的假阳性,上面还解释,描述的病理报告四例抗利尿激素,林1的两种情况。在抗利尿激素的女性文学审查表明4 - 5倍浸润性乳腺癌的风险增加,而6 - 10倍风险ALH /林[35]。关于小叶肿瘤,随后侵入性癌症可能侧或反侧,和50%以上的这些诊断发生后超过15年小叶肿瘤的最初诊断(36,37]。因此,在我们看来,这些病变的切除,被认为是乳腺癌的临床危险因素是绝对正确的。
因此,如果我们认为重要的是明确肿瘤切除乳房疾病的利润率(非典型增生和原位microinvasive癌),以减少局部复发的风险,它应该遵循小焦点都在CE-MRM也保证识别和发现乳房切除。
值后36个月的跟踪,我们报道5/118(4.2%)与15/407(3.7%)的女性(NS)局部复发与转换手术,治疗的患者相比,任何改变(图2)。然而,两个种群不同方面转移风险,如此能够撤销可能的地方利益的影响。在我们的系列中,我们观察到更高的更大的癌症率> pT1(39/118, 33.0%和92/407,22.6%)和节点参与(58/118,49.1和144/407,35.4;)的情况下修改和未修改的手术。这个条件可以进行更高的遥远的复发。事实上,我们观察到这一次9/118(7.6%)的事件前组和11/407(2.7%),后者。这几个事件不允许我们区分任何子群的风险,这是multicentricity和较大肿瘤的大小。kaplan meier生存分析显示两个曲线重叠在5年97%左右(数字3- - - - - -4)。其他地方的报道(12),大的肿瘤大小是一个独立因素的有益改变新诊断乳腺癌的手术治疗的患者接受CE-MRM(优势比1.66;95% C.I.,1。04- - - - - -2。66) [12]。
不管怎样,之前说CE-MRM对局部复发有很少或没有影响率和存活率,因为女性的风险较高,远处转移,观察和跟踪的数量应该实现。
5。结论
使用CE-MRM导致有益的改变99/525(18.8%)的患者的手术治疗。额外的恶性病变中发现大约每五人一个病人接受CE-MRM。
这些数据表明,CE-MRM扮演了一个角色在新诊断乳腺癌的分级评价。
我们的经验证实,当针吸活组织检查是错过,CE-MRM-imaging发现的疑心是不足以建议改变手术规划(六高可疑CE-MRM-detected无术前组织学确认导致良性病变手术)。因此,我们得出结论,引导穿刺活检总是推荐来验证额外CE-MRM-detected病变。
本研究需要解决的有一些限制。这是一个连续患者的回顾性报告证明新乳腺癌的诊断。病人的数量是相当大的,但平均跟踪不久使公司统计的结论。
因此,未来的研究是强制性的探索的价值CE-MRM手术结果和预后的改善通过减少复发再次手术,降低利率的必要性。