Subgross形态学、病叶假说和保护乳房的成功

文摘

乳腺癌有复杂的subgross形态在大多数情况下。恶性的转换通常涉及一个乳房叶和可能证明外围,节段性或叶的增长模式在原位阶段。在入侵阶段,肿瘤可能超出影响叶的边界。涉及叶的尺寸和参与的模式确定疾病的程度在早期阶段,与大小、类型和位置的侵入性疫源地在更高级的情况下被额外的决定因素。乳房癌的有限的范围内(占据一个组织区域< 40毫米)是采用适当的候选人。在其他情况下,小心个人术前评估疾病程度是必要的决定最合适的手术方法,考虑损伤的位置(s)在乳腺癌、乳腺的尺寸,和病人的偏好。

1。介绍

手术与术后完成辐照导致良好的局部控制的疾病,与侧局部复发(相对较少1,2]。相当数量的病人,然而,仍然经历局部复发,甚至在一些情况下手术切除的利润率一直被认为是癌症。这个数字要高得多,如果术后辐照是省略了1,2]。除了错误的可能性的评估手术利润率作为解释,另一个可能性是留下的癌灶或风险组织看似完整的手术后乳房内(3]。

大多数乳腺癌癌有一个复杂的形态,通常明显已经在疾病的早期阶段3- - - - - -8]。早期病变往往nonpalpable,小,几乎肉眼可见。然而,尽管他们体积小,早期乳腺癌癌通常是多病灶的和广泛的4,8,9),小个体焦点可能是分布在一个面积几厘米的体积,导致很大程度上的疾病。这些看似矛盾的事实表明需要使用特殊nonfragmenting组织学技术在这种情况下也强调详细radiological-pathological相关性的重要诊断乳腺癌在现代的时代。

采用治疗成功的影响因素很多,治疗选择的最终决定因素是疾病的程度,能够容忍放射治疗,和病人的偏好10]。本文讨论了乳腺癌的subgross形态与疾病的局部控制的成功特别注重疾病的程度。

2。理论背景

乳房腺体器官,叶的形态。乳房叶由一个单一的输乳管开放在乳头上,其节段,subsegmental,分支与终端ductal-lobular单位(TDLUs)末端的分支树。叶的报道数量在一个成熟的乳房变化显著的文学,27中值在一个详细的研究(11]。叶是个别单位没有吻合的之间的联系。

根据我们的假设的病叶12- - - - - -14),乳腺癌是一种大叶性疾病在原位同步或异步地出现或侵入性肿瘤病灶发展在一个病叶和癌变结构局限于病叶的面积在疾病的早期阶段。病叶可能包含更多或更加精准的祖细胞比其他叶相同的乳腺癌和内源性或外源性致癌刺激更敏感。这个假说是一致的概念承诺祖细胞(15),以及乳房癌化领域的概念(16]。最重要的这些概念的含义是一个面积几厘米大小的转基因组织可能存在于乳腺癌和乳腺癌在这一领域发展,而不是在一个单一的点。根据我们的相关假设,生物理论的时间(9,13),完成的时间承诺祖细胞的恶性转化,取决于所需的额外的数量遗传改变,主要是部门中获得的这些细胞。这种转变可能出现在一个病叶内的轨迹,同时在多个轨迹或相当大的时差,或者大量的位点导致单焦,灶状或弥漫性恶性过程,分别。虽然乳腺癌形态学的变化几乎是无限的,癌症发展的三种模式似乎是最典型的早期阶段:外围模式(涉及TDLUs),节段性模式(包括一个节段导管及其分支和终端单元),和大叶性模式(涉及整个病叶或大部分地区)(14]。图1说明了这些模式为原位癌。

在大量研究证明(17- - - - - -19],进一步突变在恶性肿瘤细胞和细胞周围的基质可能导致癌细胞失去能力保持导管周围的肌上皮层和基底膜和终端单元,和正常periductal intralobular,小叶间基质进行重构。个人癌症细胞和组织细胞直接接触基质元素和可能滞留在改建的基质。他们也可能接触到prelymphatic空间和淋巴管,入侵他们,通过淋巴运输空间和淋巴系统内(外)。通过这种方式,侵入性肿瘤可能超出了叶的面积。通过恶性肿瘤细胞的增殖、侵袭性肿瘤的组件可能增长,不仅在原位预先存在的过程,同时,其乳房内的传播后,在遥远的地点。肿瘤病灶可能最终合并,给更大的肿瘤质量与更复杂的形态。通过进一步突变和去分化,新的细胞克隆可能出现在侵入性疫源地,导致瘤内和intertumoral异质性在同一乳房。通过这些机制,肿瘤逐渐进入高级阶段。

3所示。评估早期乳腺癌的Subgross形态

在我们的方法中,侵入性的分布和原位组件相同的癌症分别确定。原位癌被认为是“单焦”如果他们似乎包含一个或多个TDLU邻近TDLUs一起属于subsegmental或节段性导管(年代)。他们指定为“灶”,如果涉及几个遥远TDLUs冷漠乳房组织之间和“扩散”如果他们主要涉及更大的管道(6- - - - - -9]。原位癌的单焦模式对应的节段模式,多病灶的模式外围模式,并扩散到大叶性癌症发展的模式,正如上面所讨论的,如图1。这些替代术语反映了两种方法:peripheral-segmental-lobar名称反映了生物方法基于病叶假说和unifocal-multifocal-diffuse名称反映了实际的常规诊断方法。

侵入性的病变被认为是“单焦”,如果只有一个侵入性关注的是观察,它可能或不可能包含一个原位组件。“灶”入侵病变的特点是存在多个well-delineated侵入性肿瘤病灶由冷漠乳房组织分开,不管焦点之间的距离。肿瘤分散在一个大区域的部分,就像一个蜘蛛网,没有明显的肿瘤质量被归类为“扩散”,但他们通常大,并不代表早期癌症(图中2)。癌症可能缺乏原位或侵入性组件虽然他们中的大多数都;任何进一步的结合原位和侵入性组件可能描述个案。从理论上讲,有16个这样的组合(6]。在我们实际的方法,然而,在最初的独立评估的分布原位和侵入性的焦点,我们将发现,弥散分布的原位或侵入性组件限定病变肿瘤有弥漫性病变分布相结合。Multifocality原位或侵入性肿瘤组件,或者两者兼有,导致多病灶的联合损伤分布。

图3演示了不同subgross肿瘤分布的百分比(增长模式)对原位组件,侵入性组件,分别和组合模式。材料由连续565例新诊断在我们部门,所有记录在巨幅组织学幻灯片。四十原位肿瘤(7%,40/565)缺乏一个组件,而80/565(14%)纯粹是原位病灶缺乏一个侵入性组件。总共有25%(138/565)的原位肿瘤扩散(涉及的大部分病叶的导管系统),但只有约5%(26/565)的肿瘤显示典型的蜘蛛网状的扩散模式的入侵组件。原位组件在33%(189/565)和多焦点的单焦在35%(198/565),而入侵组件单焦在一半的情况下(48%,274/565)和多焦点的三分之一的病例(33%,185/565)。的联合分布原位和侵入性组件如下:单焦在37%(209/565),多病灶的35%(198/35),扩散在28% (158/565)。

因此,subgross病变的分布是复杂的大多数乳房癌,并为其适当的评估,密切和详细radiologic-pathologic相关使用足够的nonfragmenting组织学技术一样重要。病变分布的评估是至关重要的,因为它代表了独立的形态在乳腺癌预后参数,而肿瘤大小一样重要。具体来说,多病灶的入侵和扩散分布病变与倾向增加转移性肿瘤扩散(6- - - - - -8,20.,21)生存和缩短乳房癌症特异性22- - - - - -25]。

4所示。疾病的程度

虽然病变分布往往是复杂的、疾病程度是一个形态参数,在乳房的团队更容易沟通。这个参数被定义为乳房组织的面积或体积包含所有的原位,侵入性和血管内恶性肿瘤病灶。重要性,疾病的程度和肿瘤大小(定义为最大的尺寸最大的乳房内侵袭性肿瘤重点)不同于彼此在绝大多数情况下,不变的只有在单焦浸润性癌病例没有原位组件外部入侵的焦点,这包括不超过15%的情况下。

乳房形态组织学标本反映了状态感知的动态进步和退步流程之间的平衡,停止目前的组织固定;它仍然是一个帧从一个持续的过程。显微分析的样本给我们有限的信息这些过程但代表了一个重要的检查站在试图重建损伤的自然历史。这对于确定疾病程度重建尤为有效。

必须强调,疾病的严重程度相关的术语不单个组件的肿瘤,但所有恶性结构在相同的乳房。广泛的导管内组件的参数(共同)26疾病程度上)是不相同的。使用我们的方法,我们想象恶性转变的大部分导管和/或树内的小叶病叶导致广泛的疾病在相当数量的情况下。这种情况代表了负面预后参数(27),类似但不完全相同,证明与启德集团(例26,28]。

4.1。疾病的严重程度:乳腺叶的尺寸

乳腺叶的尺寸相差很大在同一乳房也单独。最大的叶在为数不多的相关研究包括乳房体积的25%,最小的只有1%的乳房体积(29日]。叶大乳房的上外象限的内侧部分(30.]。此外,叶的尺寸也年龄相关;他们在年轻女性更大,发生退化,绝经期后。叶内侧象限的乳房并接受对合的发展早于叶的侧象限(30.]。在恶性病叶的结构转型,新的癌变TDLUs和导管(27)可能发展和增加了叶的维数。

年轻的时候强烈与术后局部复发的高危手术,放疗是否给(31日]。这种关系与病叶的尺寸有关,这是一个重要的因素在决定手术的成功。

4.2。疾病的严重程度:生物学恶性转变的时机

提交的祖细胞分散不均病叶内可能发生恶变外源性和内源性致癌刺激的影响下(15]。根据我们的假设,这一转变的时机是由所需的基因改变的数量决定的,而主要是获得在这些细胞的分裂。这个假设被称为生物时机的假说。恶性转变可能出现在一个单一的病叶内的轨迹,同时多个轨迹或相当大的时差,或者大量的位点,收益率节段,外围,和叶的恶性转化的模式,分别,正如上面所讨论的。

的时机和恶性转化的模式在病叶的主要决定因素是疾病程度,除了叶的尺寸。恶性转变可能出现在一个小段的大叶,导致有限的范围内的单焦早期乳腺癌(节段模式)。额外的肿瘤病灶可能会在同一个叶几年或几十年之后,将被视为一个最初的肿瘤被切除后局部复发。如果恶性转化目标遥远个人TDLUs(外围模式),这个过程将是多病灶的从它开始。这种恶性的程度将取决于病叶的尺寸和影响TDLUs之间的距离;这种疾病可能是广泛的或有限的程度。异步的参与额外TDLUs导致局部复发,如果病叶被手术不能完全清除。大叶性的恶性转变发展模式的结果同时变更的祖细胞在许多位点,以及在极端情况下,整个生病的叶。这些肿瘤包括广泛地更大的管道内和许多TDLUs生病的叶。这些肿瘤通常是广泛的发展从一开始(图1)。在我们的一个研究中,原位癌扩散疾病平均52.7毫米的程度(范围16 - 180毫米)(32]。

4.3。疾病的严重程度:病叶的边界之外的入侵

可能出现在一个单一的轨迹或入侵(同步或异步)在几个位点的病叶的原位癌。侵入性组件可能入侵病叶的面积之外,尤其是在疾病的一个更高级的阶段。两种机制可能会导致乳腺癌的侵袭性成分的multifocality:单独的入侵焦点可能相互独立发展从原位癌的不同部分病叶,或者他们可能是由于乳房内的肿瘤通过(pre -)淋巴系统扩散。后者可能性的影响可以解释multifocality肿瘤的转移能力和生存。

罕见的弥漫性浸润性癌发展同时在许多位点的病叶和经常入侵却没有引发任何基质反应,而在其他情况下可能会限制tumoral增长(图2)。结果是一个广泛的入侵过程涉及的大部分乳腺癌和不局限于病叶的面积。这些肿瘤大部分是小叶的类型(33),目前是巨大的和广泛的临床或放射检测。在我们的研究中,这些肿瘤平均大小为55.9毫米(范围27 - 91毫米)(32]。

4.4。疾病的严重程度:达标

没有国际共识的定义广泛的乳腺癌。两个短裤,15毫米和40毫米,用于凡奈预后指数评分系统(34),但这个评分系统是限于导管原位癌的病例。上去帮忙et al。5)定义为广泛的癌肿瘤病灶超过1公分,与乳房癌的有限的范围内,由作者提出采用适当的候选人。因为疾病的程度是指体积或面积的乳房组织包括所有恶性结构在乳房内,我们宁愿使用截止定义体积或面积而不是焦点之间的距离。

我们广泛的肿瘤定义为那些占据组织区域至少40毫米的最大尺寸与乳房癌有限的范围内(7,9]。最重要的原因选择这个截止10年跟踪结果对我们的材料(1996 - 1998),提出了表1,2,3。

测试不同的达标(20毫米,30毫米,和40毫米)导致的结论是,某种程度上40毫米或更多的代表了正确的目标截止在选择病例采用手术。此类肿瘤由我们的材料三分之一的癌在本系列中,表现出相对风险为2.75为开发身体的同侧的局部复发而nonextensive肿瘤如果保护手术和辐照处理。此外,同侧复发率显著差异被认为在当地广泛的肿瘤治疗时乳房切除术和手术进行比较。这种统计上显著的差异不能被证明与20毫米或30 mm的截止值。值得一提的是,疾病的程度大于或等于40毫米也代表着survival-related负预后参数(24,25]。

4.5。疾病的严重程度:肿瘤大小有关

我们比较的疾病和损伤的分布在一系列连续的120纯原位癌,332年早期浸润性癌(< 15毫米),340年更高级的浸润性癌(≥15毫米),发现广泛的情况下在这些类别的比例分别为45.0%,42.5%,和42.4%,分别为(9]。癌1 - 14毫米大小的另一项研究中,我们发现,96年的301(31.9%)多病灶的侵入性组件,没有人表现出扩散入侵增长模式(8]。因此,早期乳腺癌癌一样经常广泛,经常多病灶的更先进的同行;他们不同于个人的规模较小的先进癌侵袭性损伤(年代)。

4.6。疾病的严重程度:周围的正常组织

基因改变类似或相同的癌症可能会发现在正常乳腺组织形态,发现强烈支持病叶假设。这种变化是在普通乳房组织到4厘米的癌症甚至在组织学上可核查的乳房自由(14,35]。虽然手术边缘的状态显然是与发展中局部复发的风险,一个清晰的边缘,免费的微小的肿瘤病灶,并不是一个保证已经开发了遥远的肿瘤病灶或风险组织代表携带基因异常的潜在来源癌症病灶后并没有留下一个看似完整的干预。尽管术后辐照显著减少局部复发的风险(表4),适当的疾病和识别病人的术前映射叶是必不可少的在规划适当的手术。

早期乳腺癌的外科手术切除的目标已经开发和放射检查和形态明显的癌症病灶与周围的转基因但形态正常高危组织。换句话说,目标是消除整个病叶病变在一起;病叶代表的部分切除肿瘤复发的风险。因为每个形态的变化,适当的活体的映射的乳房叶和识别病叶的边界是非常困难的。删除lobe-like三角块从乳房组织(节段切除)似乎是一个更合适的方法在病叶的上下文中理论比简单的乳房肿瘤切除术。现代乳房超声检查技术可能想象的中心轴叶和铅放射科医生和外科医生切除适当的结构(30.]。图4演示了一个例乳腺癌管道通往该地区的侵袭性肿瘤。Dooley提出常规乳房手术内窥镜检查在肿瘤切除手术直接干预对病人的病变部分叶(36];他的长期经验与这种方法在目前的报道乳腺癌的国际期刊的问题。

乳房癌的有限的范围内(占据一个组织区域< 40毫米)是采用适当的候选人。在其他情况下,小心个人术前评估疾病程度是必要的决定最合适的手术方法,考虑损伤的位置(s)在乳腺癌、乳腺的尺寸,和病人的偏好。

5。结论

乳腺癌是一种大叶性疾病,在绝大多数情况下,这是局限于一个病叶的结构在其早期阶段。发现病叶和映射的导管树的一部分(s)是必不可少的在引导足够的外科手术。乳房癌的有限的范围内(< 4厘米),无论是单焦或灶状,是采用适当的候选人。充足的乳房保留在更广泛的肿瘤应该仔细评价术前在每一个个案。原位癌与大叶性增长模式(弥漫性导管原位癌)和乳腺浸润性癌扩散的类型通常代表广泛的疾病,限制了手术的成功。

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