文摘
采用治疗(BCT)零星的乳腺癌外科医生和病人都已被广泛接受。而银联信讬与身体的同侧的乳房肿瘤复发的风险更高(IBTR),它没有被证明能减少总生存期(OS)相比,乳房切除术。很多女性用BRCA1/2突变选择乳房切除术,而不是采用措施在乳腺癌的诊断。在某些情况下,这是由于害怕激进的疾病,但迄今为止,还没有研究提供了强有力的证据,保护乳房不应该给这些女性。BRCA1/2相关乳腺癌没有发现更激进或抵抗治疗比零星的肿瘤,并没有研究表明适当的实际生存优势乳房切除术治疗影响的突变携带者。在现有文献综述乳房保留手术决策BRCA1/2突变携带者。
1。介绍
知识乳腺癌易感基因1和BRCA2和突变患者应该如何对待以来一直发展缓慢的发现这些基因在1990年和1994年,分别为(1,2]。许多因素限制收集的数据在这个问题上,比如可用性的测试,费用,害怕测试,少数病人可用于研究。结果缺乏知识驱动和支撑病人焦虑,有时会促使他们选择乳房切除术治愈的希望而牺牲它美化身体形象,也许性(3,4]。在2003年的一项研究由范Oostrom et al ., 21 23 BRCA1/2突变携带者进行预防性乳房切除术(5]。这些病人报告不利于身体形象,而70%的人报告他们的性的关系的变化。预防性乳房切除术已被证明会降低乳腺癌发病率或复发的风险,但没有足够的数据来支持改善生存在受影响或影响航空公司,稍后讨论(6- - - - - -8]。管理决策中BRCA1/2运营商预防性或侵入性诊断癌症的时候是复杂的。病人会给治疗的不同方面不同的权重,一些有利于减少焦虑与监测和相关测试和一些有利于身体形象。没有足够的证据在这个时候放弃监视和保护乳房是可行的选择BRCA1/2突变携带者,选项提供给大多数其他形式的乳腺癌患者。
2。肿瘤的特点BRCA1/2相关的乳腺癌
BRCA1/2突变携带者已知会增加乳腺癌的发病率和癌变前的病变9- - - - - -13]。组织学上的差异乳腺癌易感基因1相关的肿瘤相比,零星的肿瘤已经描述。BRCA2相关肿瘤不同于那些非携带者程度不一样。浸润性导管癌,NOS(不是另有规定)类型,是最常见的遗传性乳腺癌组织学形式,包括乳腺癌易感基因1 -和BRCA2 -有关乳腺癌[14]。大多数乳腺癌易感基因1相关的肿瘤有官腔表型和ER−更频繁,公关−,Her2−,三级和髓亚型。大多数的研究表明在肿瘤大小或节点状态没有区别,生存因素,更重要的是基于我们目前的分期乳腺癌[15- - - - - -26]。官腔表型是很少发现BRCA2乳腺癌。BRCA2乳房癌往往ER +,公关+,Her2−,年级高于零星的年龄组(27]。的增长率BRCA1/2有关乳腺癌肿瘤不是加速。多变量分析显示明显的增长速度BRCA1/2相关的肿瘤被发现只有年轻的年龄相关诊断和绝经前状态(16,28]。
没有研究表明BRCA1/2有关乳腺癌抗乳腺癌化疗比零星的控制。这个问题是专门解决罗布森等人在2004年的一篇论文中,他发现,增加化疗否定任何生存的不同乳腺癌易感基因1突变携带者与零星的控制(19]。Kriege等人同样能够证明BRCA2蒽环霉素相关的肿瘤更敏感比零星的肿瘤(29日]。临床前和临床研究发现,乳腺癌易感基因1有关乳腺癌肿瘤铂代理和环磷酰胺(敏感30.- - - - - -34]。这些研究都很小但证实增加完整的临床反应BRCA1/2 -有关癌症而散在病例。
早期的担心BRCA1/2相关的肿瘤尤其对辐射敏感的(35),因为这些基因在DNA修复的作用35- - - - - -37),放疗可能刺激额外的肿瘤形成。格等人的研究和皮尔斯等人发现没有证据表明放射治疗在这个病人人口增加并发症,复发,或增加肿瘤发生[24,38]。
很多女性担心BRCA1/2有关癌症更积极比零星的肿瘤。回答最重要的问题是是否有差异在乳腺癌特定生存(bcs)和总生存期(OS)之间的遗传和零星的肿瘤。大量研究解决这一问题,但受限于小病人数量和不同的治疗。到目前为止,我们没有发现研究表明一个统计上的显著差异在bcs或操作系统在乳腺癌的诊断BRCA1/2运营商与匹配的零星的控制(15,18- - - - - -21,23,25,38- - - - - -41]。
3所示。乳房保留治疗影响的突变携带者
有有限的研究评估乳房保护BRCA1/2突变携带者诊断出患有乳腺癌(影响航空公司)。我们寻求学习的信息是关于身体的同侧的乳房肿瘤复发的风险(IBTR),对侧乳腺癌的风险(CBC),乳腺癌癌症特异性生存(bcs)和操作系统。一般来说,可用的证据评价小回顾性研究中发现,大多数用相对较短的跟踪。少数病人和缺乏长期跟踪问题很重要,因为它是事件的数量,提供所需的信息(表1)。同侧或对侧的疾病可能是新的或复发性疾病。身体的同侧的乳房,不同的象限或新初选的不同组织学指标。侧肿瘤侵入性或非侵入性,被认为是新的初选。
几个皮尔斯等人报道关于乳房保护BRCA1/2突变携带者脱颖而出,直接比较乳房切除术保留乳房治疗(BCT) (40]。他们的最新研究,出版于2010年,比较655年乳房保留乳房切除术的女性BRCA1/2突变被诊断出患有乳腺癌。302和353女性接受了银联信讬接受单边乳房切除术随访8.2年和8.9年。估计15年IBTR率是23.5% BCT组和5.5%的乳房切除术组(4.5、人力资源)。侧复发被认为是第二次初选16 23(70%)例。两个其他的研究发表在过去十年也显示不同IBTR这两组之间。Haffty等人报道发现22名患者BRCA1/2突变与105名妇女没有这个突变相比,(都接受银联信讬22]。所有的研究参与者被诊断出患有乳腺癌的年龄42岁,平均随访了12年。这些研究人员报道突变携带者的IBTR 49%比21%控制()。他们同样认为这些侧复发是第二个初选而不是真正的复发。Garcia-Etienne等人跟着54BRCA1/2病人和162个零星的控制与处理银联信讬平均跟踪4年(23]。他们报道预计10年期的IBTR率27%与4%相比,突变携带者零星的控制,人力资源3.9,基于6事件在托架和4事件控制臂。批评这些研究包括观察,有统计上的显著差异的平均年龄BRCA1/2突变携带者(33年)和零星的控制(37岁),(),没有一个突变携带者进行双边输卵管卵巢切除术(BSO),他们也没有接受激素治疗(零星的集团,而15%)研究Haffty et al。22]。皮尔斯等人的研究和Garcia-Etienne等人项目数据的时间点来估计不同肿瘤复发(23,40]。
其他信息发表的研究报告的速度IBTR患者接受旅战斗队,与上面的结果报道。皮尔斯等人的早期研究显示,在160年IBTR之间没有差别BRCA1/2突变携带者和445年的平均跟踪匹配控制所有接受银联信讬6.7到7.9年(21]。Kirova等人没有发现差异()IBTR 27相比时BRCA1/2突变携带者与乳腺癌家族史的104例261年跟踪匹配控制13.4 (20.]。Kirova在人发现年龄是最重要的预测IBTR,相对危险度(RR)的每个减少1.05岁()。另外两个研究报道在IBTR没有区别,但这些方法不同。226年在IBTR Brekelmans等人报道没有区别家族病史的患者BRCA1/2与311年相比有乳腺癌家族史的患者,但测试为阴性BRCA1/2家庭中,零星的乳腺癌患者与759年相比,平均持续时间跟踪从4.3到5.1年(25]。罗布森等人也发现没有区别在IBTR十年当他们比较28德系血统的女人BRCA1/2德系血统的突变,277名女性没有突变,但他们确实发现年龄< 50是一个显著的风险IBTR单变量分析(分别为16%和6%,),在多变量分析(RR 2.51,)[41]。有趣的是,似乎年龄诊断而不是BRCA1/2突变状态是影响预后的重要预测IBTR [20.,22,41]。
对侧乳腺癌的风险,皮尔斯等人率无显著差异的CBC报道在302年之间BRCA1/2突变携带者和353年接受银联信讬人BRCA1/2突变携带者进行单边乳房切除术(40]。我们回顾了所有其他的研究揭示了CBC从1%到11%不等的差异控制在突变携带者在25%到42%BRCA1/2突变携带者是患者家庭相比,非BRCA1/2有关乳腺癌和/或零星的控制(20.- - - - - -23,25,41,42]。
我们发现没有研究显示一种生存区别旅级战斗队乳房切除术相比时BRCA1/2突变携带者或旅级战斗队相比时BRCA1/2非突变携带者和家庭BRCA1/2有关乳腺癌和/或零星的控制(19- - - - - -21,23,25,40,41]。生存受到阶段疾病诊断、肿瘤的特点,和治疗。三阴性肿瘤似乎影响生存;因此,混合乳腺癌易感基因1和BRCA2情况下,在给定的纸也可能影响生存数据。因为小病人人口在这些论文报告,我们不能单独评估乳腺癌易感基因1和BRCA2CBC, IBTR bcs,操作系统在三阴性乳腺癌。由于风险增加IBTR和CBC的风险升高BRCA1/2突变携带者,降低风险的策略如BSO或使用它莫西芬,对于雌激素受体阳性肿瘤,应该采用他们已经可以减少乳腺癌复发(43]。
4所示。减少风险与双边预防性乳房切除术(BPM),双边输卵管卵巢切除术(BSO),和它莫西芬突变携带者的影响
许多妇女选择进行双边预防性乳房切除术(BPM)后学习的BRCA1/2突变状态。这一决定的原因是复杂的,将在下一节中讨论。BPM的好处影响突变携带者已知主要通过一些已发表的研究结果。散文的研究小组发表了两篇论文,详细BPM的好处。他们的第一篇论文,出版于2004年,跟踪调查了483名女性BRCA1/2突变的平均6.4年(6]。他们在105年乳腺癌患病率1.9%女性接受了BPM比例为48.7%的378名妇女进行监测。女人经历了预防性BSO被排除在外。他们的后续研究与其他病人,报道Domchek等人在2010年和三年的前瞻性跟踪,还指出在乳腺癌诊断、BPM的0%组非BPM的7%组(44]。研究比这些,Meijers-Heijboer et al。7前瞻性跟踪调查了139名女性BRCA1/2突变的意思是2.9到3年7]。76女性接受了BPM和被发现没有乳腺癌诊断,而8 63名妇女(12.7%)只接受筛查()。作者没有提供相关数据生存差异在这些论文,作为事件的数量太小,是后续的长度6,7,44]。
预防BSO预防性的好处似乎减少乳腺癌的患病率以及改善bcs并改善绝经前的操作系统BRCA1/2突变携带者(25,40,44]。因此,应当认真考虑这一预防措施在他们完成他们的家庭的女性,35 - 40年或个性化的基于理想的最早年龄卵巢癌诊断的家庭。女人BRCA1/2突变携带者和选择不接受预防性BSO可能希望考虑使用它莫西芬,因为它已被证明会降低乳腺癌发病率在这个群体43,45]。为年轻的女性BRCA1/2突变或否则高危乳腺癌,目前美国癌症协会指南建议筛查MRI的包容,在几项研究已经证明,增加敏感度(79.5%到91%)T2或更小的乳腺癌相比,乳房x光检查有或没有的超声(33%到50%)46- - - - - -49]。不存在任何建议后监测诊断乳腺癌的人口。
5。手术的决定影响,不受影响BRCA1/2突变携带者
几项研究已经解决了手术决策不受影响乳腺癌易感基因1和BRCA2突变携带者。采取降低风险的双边乳房切除术的女性的报道比例与强烈的监测是高度可变的。审查有限的文献显示6降低风险的研究,分析了利用乳房切除术和监测在影响女性携带乳腺癌易感基因1或BRCA2基因突变(50- - - - - -55]。
接受研究的279名成年男性和女性有一个确定的家庭成员乳腺癌易感基因1从注册表维护的基因突变Creighton大学遗传癌症研究所,43%的要求乳腺癌易感基因1测试结果(50]。先前确定的检测家族突变,46%(53 115选举获得结果)突变携带者。在不受影响的乳腺癌易感基因1突变携带者没有先前的预防性手术,17% 12(2)旨在降低风险的双边乳房切除术,但实际上已经接受手术后1个月BRCA测试。同样,伯特克等人记录了一个低利率的降低风险的双边乳房切除术37之间不受影响BRCA1/2突变携带者(51]。在测试后2年,没有女性经历了癌症预防乳房切除术;然而,一些报道称,他们强烈考虑手术。的女性,2的20个年轻女性(25 - 39岁)集团表示,它们正在考虑这个过程,和2的12个年长的女性(40岁及以上)航母战斗群表示,他们正在考虑它。伯特克等人报道,除了增加利用率影响载体之间的乳房x光检查和自我乳房检查女性没有选择手术。
相比之下,三项研究表明大量的未受影响BRCA航空公司的人当选为接受BPM。在来自鹿特丹的一项研究中发现突变的影响女性获得预防性手术,51%(35 68名女性)选择了降低风险的(双侧乳房切除术52]。作者报道,这些女人,有一个倾向乳房切除术在年轻的年龄;大多数是30至44岁。同时,接受BPM的决定通常是在第一年的收据BRCA测试结果。lod等人发现,53.8%的突变携带者(14 26不受影响BRCA航空公司)接受了BPM基因测试后一年53]。他们报告说,经常预防性手术的决定是由披露前的测试结果有50%的女人先天的携带一个已知家族的风险BRCA突变。最后,在251年最大的前瞻性研究证实BRCA突变纪念斯隆-凯特林癌症中心,29岁的194名妇女(14.9%)乳腺组织面临风险时获得基因测试结果进行了双边癌症预防乳房切除术后平均5.3个月内收到的结果(54]。二十的233BRCA航空公司曾当选BPM仅根据家族史。在面对癌症的风险提供的数据授权加入军队会议在2007年由史蒂夫·史蒂文博士和2008年出版的由麦特卡尔夫等人讨论国际变化进行预防性手术的决定(55,56]。史蒂文正在进行研究的数据来自8058年推出乳腺癌易感基因1或BRCA2来自11个国家的突变携带者。四年的跟踪时间内,36%的来自美国的航空公司选择了BPM的影响。整体248(18%)的1382年各国运营商选择预防性乳房切除术的影响。
许多BRCA1/2突变携带者诊断出患有乳腺癌(影响运营商)选择双边乳房切除术而不是旅级战斗队首次治疗的疾病。因此,遗传性癌症风险评估在诊断时可能会严重影响一个女人的治疗决策。四个研究调查手术决策BRCA运营商在乳腺癌的诊断确认通过文献检索。Weitzel等人发现,7的32例(22%)与新诊断乳腺癌的妇女带着一个有害的BRCA突变(57]。所有7的女性选择了侧预防性乳房切除术。194年的前瞻性研究新诊断在Lombardi癌症中心乳腺癌患者,31岁女性被认定为携带BRCA突变(58]。百分之四十八的运营商选择双边乳房切除术的外科治疗乳腺癌。埃文斯等人发现了20 70年新诊断乳腺癌患者50以下BRCA突变携带者(59]。四个女人意识到自己的基因状态的诊断和三个当选双边乳房切除术。四个女人被告知后4周内突变状态的诊断。其中,两个选择了双边乳房切除术虽然一个选择推迟对侧乳房切除术。剩下的12个突变携带者被告知他们的基因状态3-36几个月后诊断。这12个女人,一个选择了侧乳房切除术。在数据由史蒂文,乳腺癌幸存者选择侧预防性乳房切除术的比例提出了8个国家,与以色列显示预防性手术的比例最大(52%),其次是美国(49%)、加拿大(28%)、法国(20%)、澳大利亚(16%)、意大利(6%)和波兰(4%)(55]。
为妇女和家庭被发现携带的变种不确定的临床意义(VUS开头)乳腺癌易感基因1或BRCA2、筛选建议根据个人和家庭提供癌症史。很少有报告记录预防性手术和筛选的个人行为BRCA测试结果显示VUS开头,这是最有可能的反映医疗管理指导方针由美国国家综合癌症网络出版,国家社会遗传顾问,美国临床肿瘤学会(60- - - - - -62年]。手术决策上下文中的BRCAVUS开头也是基于个人和家庭历史,VUS开头是不提供信息的关于癌症的风险。那些经典的遗传breast-ovarian癌症综合症可以选择降低风险的手术仅根据家族史和自己的担忧和焦虑水平。没有数据支持预防性手术发表在《人口基于一个模棱两可的风险BRCAVUS开头。Weitzel等人报道,执行三种女性认同的vu乳腺癌诊断当选时降低风险的乳房虽然他们建议的结果BRCA排序是不提供信息的57]。那些病人引用相关癌症的恐惧和不确定性追求乳房发现VUS开头的原因。
虽然在其他遗传性癌症患乳腺癌的风险倾向综合症,如Li-Fraumeni和Cowden综合症,是显著高于一般人群(高达50%),适当的医疗管理和预防癌症的功效选择这些病人没有被广泛研究;因此,他们主要是基于专家的意见。当前建议讨论预防性乳房切除术在个案基础上的选项,包括详细讨论回顾风险降低的好处,癌症风险,和可用的重建选项(60]。
许多因素影响决策过程对增加了突变携带者监测和预防手术。这个过程是复杂和有强烈的心理冲击,一个主题在文献中也被广泛的研究。不受影响BRCA运营商选择预防性乳房切除术通常报告认为患乳腺癌的风险更高,更高水平的癌症相关的担心,和更高水平的癌症相关的痛苦比那些选择监测。个人选择降低风险的手术也可能意识到癌症的遗传本质在更长一段时间的家庭和报告更多的亲戚与乳腺癌和卵巢癌的家族影响,导致更多的第一手经验与癌症和使他们更倾向于考虑手术风险降低(53,63年,64年]。许多研究表明,年轻人倾向于选择双边乳房切除术的女性(30 - 43岁),有孩子,有一个害怕留下年幼的孩子(52,53,64年]。减少手术风险与意图也寻求延长生命,救援与显著减少癌症风险相关,负面肿瘤的病理特点,为了避免进一步的手术在稍后阶段的癌症(53,54,59]。
相比之下,BRCA突变携带者,他们选择监视引用相关原因可能不满一般身体形象乳房切除术后,性关系,他们相信监测模式。女性选择监测报告是担心他们不会觉得女性,不会感到有性吸引力,将问题在乳房切除术后的亲密关系(53]。不受影响BRCA运营商选择监测具体说预防双边乳房太激烈的干预,他们不愿意拥有健康乳腺组织切除。此外,这些女人觉得他们有时间去探索减少手术风险的选择同时进行监测。然而,认识到这些态度可能随着时间而改变,特别是在更长一段强化乳房监测和未能符合后续建议(64年]。
大多数女性选择降低乳房切除术对他们的决定感到满意(65年]。做后悔接受乳房切除术的女性报告的不满源于手术并发症,美容疗效不佳,残余疼痛、担心重建会阻碍乳腺癌检测,可怜的自我形象,性功能障碍,缺乏心理支持手术后,乳房切除术的主题是由医生而不是由病人自己(53,65年- - - - - -67年]。对于后者,许多研究表明医生建议手术决策的一个重要因素,特别是对新诊断为乳腺癌的女性,(58]。
决定接受预防性乳房切除术的影响BRCA突变携带者和新诊断的航空公司是一个主要的,不可逆转的决定。虽然少数BRCA运营商选择预防性乳房切除术在严密监测,大多数女性选择乳房切除他们的决定感到满意,报告减少手术后对患乳腺癌癌症相关的焦虑,并报告良好心理的结果。
6。结论
很明显,女性BRCA1/2突变有更高的患乳腺癌的风险比一般人群的风险生命周期12.5% (68年]。患乳腺癌的风险,70岁的载体乳腺癌易感基因1是57%到65%,而风险BRCA2运营商略低,为45%至49%,基于两个最近的发现metaanalyses [12,13]。许多女性选择进行双边预防性乳房切除术,这已经被证明可以降低乳腺癌的发病率在这些患者中,得知他们是突变携带者(6- - - - - -8,44]。bcs的降低影响运营商假设虽然没有客观量化,因为短时间的跟踪和低这些研究的事件数量。
看来,很多女性诊断为浸润性乳腺癌相关的BRCA1/2突变或一个强大的家族病史选择乳房切除术作为明确的手术治疗与辐照代替乳房保护。其他作者报道增加使用的乳房切除乳房保护与零星的普通人群乳腺癌也因为各种各样的原因(69年,70年]。它已经表明,影响运营商接受乳房切除术IBTR发生率较低(而非银联信讬19- - - - - -23,25,40,41]。也许有“安心”的好处,减少IBTR那些对待旅战斗队,因此,仍然受检查和活检,没有。
尚未证实,乳房癌症诊断的时候是最好的治疗选择,多项研究表明,bcs和/或操作系统BRCA1/2没有什么不同的零星的癌症(15,18,39,71年,72年]。研究评估乳房保留治疗侵袭性疾病BRCA1/2航空公司相比,在零星的控件显示有关IBTR好坏参半的结果,但没有显示在bcs和/或操作系统(20.,22,23,25,41,71年]。一项研究相比,乳房切除乳房保护BRCA1/2运营商指出增加IBTR OS(但没有差异40]。为BRCA1/2突变携带者选择旅战斗队,降低风险的策略,如使用它莫西芬(ER +肿瘤)或BSO,似乎是适当的,因为它们降低IBTR和CBC的风险21,22,40,43,45]。可以为任何个人的建议乳腺癌易感基因1除了BRCA2突变携带者,因为大多数研究认为他们在一起,到目前为止已经不足数字隔离两个尽管组织学差异,提出不同的细胞功能乳腺癌易感基因1和BRCA2控制(73年]。
在这个时候,使用突变携带者或患者采用治疗有很强的乳腺癌的家族史应当基于个案处理。病人应该被评估和了解当前现有的数据和结果最终手术前决定。和基因顾问咨询能帮助病人做出明智的决定。
确认
本研究支持的公共卫生服务补助nos。u10 - ca - 37377, u10 - ca - 69974, u10 - ca - 12027和u10 - ca - 69651国家癌症研究所,国立卫生研究院和美国健康和人类服务。作者也承认匹兹堡附属的苏珊·g·科曼的治愈他们的支持多学科乳房奖学金计划。