优化辅助辐射在乳房保留治疗:我们可以减少不妥协吗?

文摘

乳房保留手术后辅助乳腺放射疗法推荐,因为它收益率显著减少局部复发的风险,并带来一个潜在的总体生存受益。虽然标准的乳腺放射疗法历来在5 - 7周内交付;乳房辐射更新奇,更短的课程目前正在使用,提供更多的便利和更少的时间的优势。在此,我们回顾最近的文献充实这些缩写辐射治疗方法和交付方法。此外,我们讨论成像制导技术目前被用来进一步完善辅助乳腺放射疗法的交付。

1。介绍

多个随机研究已经证明了等价的生存结果乳房切除术和乳房保留治疗(旅战斗队,乳房保留手术(BCS)和辅助放射治疗)治疗早期乳腺癌[1,2]。此外,牛津荟萃分析令人信服地证明了不仅显著改善局部控制,还总存活率的优势与辅助放射治疗BCS后(3]。因此,旅级战斗队已经建立的标准照顾有限阶段乳腺癌提供乳房保护的优势,提高生活质量,和它美化。乳房保留手术,除了在极少数情况下,辅助放疗(RT)紧随其后。典型的辅助辐射是45至50 Gy在25到28分数(1.8 - 2 Gy /分数)交付给整个乳房的影响。提高5到8 10到16 Gy的分数通常规定为额外的本地控制效益乳房肿瘤切除术腔证明了两个开创性的研究(4,5]。

与标准RT时间表,需要5 - 7周的承诺。对大多数患者来说,这是很不方便,麻烦因为就业和社会责任,经常困惑通过远程距离工作或居住地的治疗中心。事实上,这种治疗时间的承诺已经被认为是一种不遵守佐剂乳房辐射的主要原因(6]。这种需求成为推动发展的缩写政权对整个乳房辐射。

这样一个时间表是加拿大广泛采用的分离,在16个分数42.5 Gy(每部分2.65 Gy) / 3周(7]。这和其他方案,40 Gy 15分数和39 Gy 13个分数超过3周,部分承担从一开始,详细讨论了在此(7- - - - - -11]。

从概念上讲,一个较短的放射治疗需要辐射放射生物利用高剂量每一部分来实现等效的有效性标准,更长期计划(12]。从放射生物学原理,因为后期反应正常组织每一部分对增加剂量更敏感,先天的,大剂量每一部分应该产生更多的长期毒性(12]。因此,站得住脚的,保留在一些医生是删节方案可能与高临床“标记”价格长期治疗的毒性。因此,挥之不去的问题是我们能减少治疗时间在不影响毒性吗?

利用hypofractionated整个乳房RT同生了更有针对性的方法,加速局部乳腺癌放射治疗(APBI)。顾名思义,辐射只是针对部分乳房,乳房肿瘤切除术腔定义的边界和一个2厘米边缘正好[13]。这个政权有不同的治疗方法提供一个加速hypofractionated辐射,一个时间表从20 Gy管理1分数在术中放射治疗(IORT) 38.5 Gy 3.85 Gy每天两次分数与体外放射连续超过5天。

部分乳腺照射的基本原则是,超过85%的同侧乳房复发发生在同一象限半径1 - 2厘米内的索引病变。通过这个前提,部分乳房RT不应显著影响治疗结果与整个乳房辐射相比,在低风险的患者13]。此外,器官的风险(浆)等辐射诱导毒性影响侧乳房、肺和心脏受到部分乳房应该低于全乳腺放射疗法。

部分乳腺癌临床辐射提供了一个理想的星座优于传统的辐射,包括缩短治疗时间和减少正常组织的毒性。然而,这种方法固有的假定乳房肿瘤切除术腔的准确定义。这引出了一个问题:我们能自信地最小化目标量在不影响治疗结果?图像制导承诺提高目标定位精度,应该允许目标体积减少。

在此,我们回顾最相关的结果hypofractionated整体和部分乳腺癌研究和讨论的意义。我们得出一个简短的讨论图像指导和效用的整体和局部乳房辐射。

2。Hypofractionated整个乳房辐照

随机的临床试验已将整个乳房放射治疗的疗效与常规分离(即。,1.8 - -2.0 Gy分数)需要五到六周的日常治疗与hypofractionated(即。> 2 Gy分数)放射治疗需要更少的治疗方法。总的来说,这些试验表明等效局部控制乳腺癌和乳腺癌手术美容的传统分级与hypofractionated方案。加拿大试验相比hypofractionated整个乳房方案交付一个剂量的42.5 Gy 16分数2.66 Gy每日分数超过22天传统分馏的50 Gy 25日报分数2 Gy (14]。两个方案都没有规定顺序乳房肿瘤切除术腔提振。12年平均跟踪,10年期局部控制是93.3%和93.8% ()传统与hypofractionated辐射分别与它美化方案收益率等价。

另一项试验集中在皇家马斯登医院相比传统50 Gy 2 Gy分数两个hypofractionated武器,交付39 Gy 13 3.0或42.9 Gy Gy或3.3 Gy分数,分别超过35天。研究取得了相当于10年局部控制率为87.9%,85.2%,90.4%,常规分离和两个hypofractionated放疗方案,分别为(15]。

英国两个附加试验,启动并开始B(乳腺癌放疗的标准化),用较短的跟踪(5年)同样证明了等价之间的局部控制治疗武器(16,17]。

相比之下,英国正在进行快速试验(加快乳腺癌放疗的放射治疗)随机患者常规分次放疗和两个hypofractionated时间表,28.5 Gy五5.7 Gy分数和30 Gy五6 Gy分数超过35天交付。这项试验的结果尚未公布全文形式(18,19]。

提供乳房肿瘤切除术的可行性腔增强的问题在加拿大和其他分离整个乳房时间表已经提出。开始和皇家马斯登试验规定增加超过30%的研究对象(15- - - - - -17]。这也是解决由单个机构的纪念斯隆凯特林癌症中心回顾性系列hypofractionated整个乳房放射治疗(42.4 Gy 16分数2.65 Gy)于128年交付给病人,后跟一个传统分离的(10 Gy 5分数每2 Gy) (20.]。研究显示类似的化妆品结果传统的一部分,并没有三年级以上毒性后平均1.5年的跟踪记录。英国另一个大的单一机构系列确认可行性和良好的结果与加拿大分数提高[紧随其后21]。

2010年,美国放射肿瘤学协会(ASTRO)发表的循证指南hypofractionated整个乳房放射治疗(22]。合适的候选人hypofractionated放射治疗被确定为≥50岁妇女与pT1-2 N0 M0肿瘤和那些没有得到细胞毒性化疗。后者的标准,有更少的延迟交付的放射治疗的优势。还不确定是否所有的女性同样得益于hypofractionated相比常规分次放疗方案。回顾探索性试验加拿大的亚组分析显示hypofractionated方案是有效和高档女性肿瘤(10年期局部复发15.6%和4.7%,hypofractionated与传统的分离方法,分别地。)(14]。额外的数据,继续跟踪从随机试验将在决定重要的长期疗效和手术美容hypofractionated整个乳房放射治疗方案。

3所示。加速部分乳腺照射

加速部分乳腺照射(APBI)是另一个用来交付的放疗技术在一个更短的时间内,通常情况下,5天。这个方案是提供给患者的一个选择子集(23]。APBI目标组织只在肿瘤切除肿瘤的边缘的床上。这本书可以与各种有针对性的放射治疗技术,如体外放射治疗(三维适形、强度调制,或电子放射治疗),近距离放射疗法(间质或气囊导管),和术中放疗(电子或表面的光子)。随机的临床试验比较整个乳房正在加速部分乳腺照射。的NSABP B-39 / RTOG 0413试验,4300年目标收益,将患者随机化之间的整个乳房辐照或加速部分乳腺照射(选择高剂量率间质近距离放射疗法,精神状态气球导管,或外部鲷三维适形放射治疗技术)34 Gy的剂量或38.5 Gy 3.4 Gy或3.85 Gy分数在5 - 10天。这个试验的最终结果尚未报道。

迄今为止最大的报道APBI审判,TARGIT(有针对性的术中放疗)试验,随机的2232名妇女(不包括某些高风险患者临床病理的特性)之间的整个乳房辐照和单剂量20 Gy与术中放疗与肤浅的低能光子。在4年,没有区别之间的局部控制整个乳房(99.1%)和部分乳房(98.8%)武器(24]。

结果采用电子术中治疗(艾略特)在1822年早期乳腺癌的女性已经出版,展示局部复发率97.7% 3年和5 - 10年的幸存者的89.7%和97.4,分别提供减少正常组织的辐射(25]。

GEC-ESTRO (Groupe纽约de Curietherapie-European社会放射治疗学和肿瘤学);快速(随机试验的加速部分乳腺照射);进口低(强度调制和部分器官放疗)的例子当前随机试验评估加速部分乳房放射治疗与整个乳房照射治疗低风险乳腺癌。

成熟的治疗和美容结果和正在进行的临床试验应有助于澄清处理标准和适当的分层患者部分乳房和整个乳房辐照。

4所示。体外放射治疗乳腺癌使用形象指导

图像引导放射治疗(IGRT)包括定位技术的使用在日常治疗核实准确的定位。这个努力的目标是减少病人设置变化,为了方便使用较小的利润目标卷使用。较小的利润应该转化为正常组织的体积明显较小,辐射应该反过来减少急性和正常组织的毒性。

在乳腺癌治疗的情况下,这种方法可以减少后遗症的乳腺组织,心脏和肺。一起使用本地化的目标量,尤其是在部分乳腺照射的情况下,IGRT可能分析改善日常目标剂量范围,因此改善局部控制结果。即使在整个乳腺癌治疗的设置,使用IGRT可能促进小利润以及先进技术,如同时集成提升和调强放射治疗(IMRT),这两个肯定需要更高程度的设置有效地用于治疗(26,27]。

调整骨解剖,在MV和KV或锥束CT成像,提高安装精度比传统的表面使用纹身(28,29日]。使用乳房表面或intraparenchymal外科剪辑的位置提高定位在严格的骨结合,即使使用CT引导[30.]。仍有一些不确定性与肿瘤床体积目标的描述,因为重要的interobserver可变性(31日,32]。例如,肿瘤放射治疗组(RTOG)进行了一项多机构interobserver研究九放射肿瘤学家专门从事乳腺癌,确定目标体积的变化程度和器官在风险描述三个样本情况下(33]。他们发现只有72%的结构意味着重叠乳房肿瘤切除术腔节点结构,在一个案例中,可怜的协议不同观察者之间的重叠百分比低至10% (33]。这种变化导致实质性的治疗计划和剂量范围的变化。因此,RTOG发表了乳房的阿特拉斯,胸壁,节点区域,和器官风险指导更一致的轮廓(可再生的方法34]。

我们最近报道我们的经验在莫菲特癌症中心使用fiducial-based IGRT前瞻性群组的整个乳房和部分乳腺癌患者。我们使用纹理黄金基准标记,坚持周围的软组织,基准的稳定和一致的可视化的可能性增加。事实上,100%的MV基准可视化成像和最小变异,我们能够验证基准迁移(35]。

部分乳房群组,有最小的运动由于intrafraction运动从呼吸或呼吸运动的变化之间的4 d CT扫描时模拟的治疗(35]。基准点国米之间的平均距离变化量,intrafraction范围有一个小2 - 3毫米,误差范围内的总大小的基准。基准标记位置是稳定的治疗期间,没有实质性的证据基准迁移在5毫米的范围内。基准质量中心的位置相对于血清肿的中心也稳定,确认IGRT的稳定性和适用性和变形基准APBI[的设置35]。

整个乳房队列,同样,在小范围内国米intrafraction运动,呼吸运动,和基准移民观察(36]。我们的数据表明,与fiducial-based形象指导,PTV保证金可以安全地从更多的标准10毫米减少到约5毫米,显著减少正常组织的体积不必要的辐射。其他研究者使用外科剪辑或基准点乳腺癌放疗也报告了类似的结果(37- - - - - -41]。

5。乳房IGRT的新技术

虽然网上锥束CT (CBCT)允许更准确和可再生的对齐在骨三维解剖相比表面纹身或端口电影对齐,预处理CBCT intrafraction交付并不能保证准确42,43]。延长治疗时间和旋转沙发可以显著降低交付准确性(44]。为了解决这个问题,“病人表面安装系统和实时跟踪系统最近探索。数据表明,表面成像可以提供更精确的设置比激光或纹身与减少类似错误fiducial-based IGRT [45]。超声波定位系统和跟踪日常治疗肿瘤床的也一直在调查,显示良好的位置之间的相关性肿瘤床上3 d超声和CT,预测在不久的将来我们3 d的效用(46]。同样,植入式电磁转发器基准点被用来实时追踪乳腺肿瘤床上运动(47]。日益关注的累积辐射剂量与多个CT成像和二次癌症的终生风险,形式如3 d超声图像指导可能会提供一个有吸引力的选择。

6。结论

Hypofractionated乳腺癌放射治疗提供了有吸引力的替代短疗程的不仅是方便病人,而且时间和成本效益。的首要问题依然存在,我们可以减少不妥协吗?随机和大型单一机构研究的结果似乎支持实现这理想的平衡的法令确实是可能的。

体积减少的目标,如体外APBI技术的情况下,要求更多的细化与图像引导放疗治疗的交付,确保准确交付高剂量的辐射,同时保留正常组织如心脏和肺。

执行IGRT的各种方法,包括植入基准点,CBCT,表面映射和超声波可衡量的改进安装误差允许PTV利润减少到5毫米。每个机构应该为自己的临床实践应用最优IGRT技术符合中心的设备可用性、医生、技术员经验。,整个乳房辐射,辐射更大体积的心脏和肺部,有一个令人信服的论点将IGRT在日常设置,实现最优结果用最小的毒性。尤其是加速部分乳腺照射,IGRT应该系统地纳入我们日常处理算法。

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