文摘

当女人被诊断出患有乳腺癌的许多方面她的身体,情感和性整体性受到威胁。迅速扩大的oncoplastic领域乳房手术旨在提高医生致力于恢复病人的形象和自信。通过结合多学科的方法来诊断和治疗与oncoplastic手术,成功的结果在病人和医生的眼中明显更可能发生。来援助oncoplastic团队决定哪种方法最适合他们的病人的肿瘤大小、肿瘤位置、身体体质,想要整容的结果我们现在回顾几个oncoplastic手术方法。乳房切除术位于任何地方的,径向椭圆侧切口和circumareolar节段切除方法进行了讨论。在上部或中部乳房切除术,新月乳房固定术,蝙蝠翼战斗机切口,hemibatwing切口,甜甜圈乳房固定术,B-flap切除,中央quadrantectomy进行了综述。对于病变的乳房,三角形切口,inframammary切口,减少乳房固定术进行了讨论。外科医生感兴趣添加oncoplastic保留乳房治疗他们的技能被鼓励去实现这些外科技术适用和寻找乳房奖学金或增强培训在适当的时候。

1。介绍

乳腺癌的诊断是一个改变人生的经历。它不仅让女人面对她的死亡,而且手术治疗的乳腺癌是伴随着生理变化可能显著的乳房和身体,并经常永久改变感知她的身体、情感和性的整体性。

自从早期乳腺癌实验合作组建立了相等的乳房切除术和乳房保留治疗1985年,保留乳房手术一直的最佳外科治疗乳腺癌患者(1]。保留乳房手术的目标是消除乳腺癌的足够的外科保证金和维护通过化妆接受病人的乳房。乳房有或没有乳房重建是治疗的选择当肿瘤切除和手术美容是高不可攀的。考虑到可以理解的愿望保持一种整体的感觉,这并不令人惊讶,许多女性认为乳房切除术是不可接受的化妆品选择保乳手术。

增加使用乳腺筛查和新辅助化疗使得70 - 80%的乳腺癌患者乳房保留手术的潜在候选人(BCS)。尽管如此,BCS仍高度未得到充分利用,近50%的女性选择或被建议接受乳房切除术(2]。尽管未充分利用的BCS可能部分反映了有限访问放疗或病人的欲望减少局部复发的风险,医生判断是至关重要的在评估潜在的手术美容。此外,美学在BCS的成功是依赖于各种各样的病人,肿瘤特异性因素。小乳房大小、内窥镜乳房形状,庞大的身体体质,大型肿瘤大小、中央,内侧,或降低象限肿瘤位置、节段性或肿瘤灶状分布,> 20%的肿瘤re-excision,切除乳房体积都被确认为预测它美化可怜的(3,4]。

优化的目标的化妆品和肿瘤结果近年来解决了BCS oncoplastic手术领域的出现。最初定义为各式各样的体积置换技术由整形外科医生来代替全部或部分切除乳房体积的对于组织皮瓣,oncoplastic手术的定义最近已扩大到包括范围广泛的体积位移或体积再分配过程由乳腺外科医生和普通外科医生来优化乳房形状和乳房体积乳腺癌手术后(5- - - - - -9]。也包括在“oncoplasty”的定义是乳房不对称的外科矫正通过减少或与对侧乳房重建。oncoplastic手术的出现反映了日益增长的对乳腺癌手术美容的重要性,许多外科医生获得高级训练的意愿改善病人的美容效果。因此,传统的强调疤痕位置(即。,Langer’s lines and Kraissl’s lines) and skin preservation is gradually being replaced or complimented by an appropriate emphasis on breast shape, volume, and symmetry. While traditional volume replacement oncoplastic procedures (e.g., myocutaneous flap reconstruction) remain beyond the skill set of most oncologic surgeons, a wide range of volume displacement procedures are relatively easy to learn and can be gradually incorporated into an oncologic surgery practice.

2。多学科方法

Oncoplastic手术需要一个和多个学科相关的乳腺癌治疗方法特点是乳腺外科医生之间的密切合作,放射科医师、放射肿瘤学家,并且在适当的时候,整形外科医生,医疗肿瘤学家,遗传咨询师、心理学家共同努力帮助病人实现最好的手术结果(10]。一般要求辅助放射治疗的要求配合放射肿瘤学家。手术的时间也应该配合医疗肿瘤学家在接受新辅助化疗或内分泌治疗的病人。遗传咨询和心理分析应该促进治疗计划(例如,侧预防性乳房切除术)和心理健康。做出决定,乳房保护是可以实现的,可取的,明确的管理方法选择指数和对侧乳房的共识之间的外科医生,病人,整形外科医生。准确的诊断评估和病变定位应与放射科医生计划。

3所示。对侧乳房的管理

乳房不对称造成BCS可以通过侧乳房缩小术或乳房固定术恢复乳房对称。均衡手术可以在BCS的时候执行,第二次手术,或可能无限期推迟,取决于外科医生的利益,病人的愿望,临床,整形手术技术的可用性(11]。侧乳房手术的时间是有争议的因为担心手术的利润和潜在的需要re-excision或乳房切除,放疗后乳房体积的变化,和乳房水肿造成乳房或腋窝手术。

4所示。在开始之前:一般原则

因为oncoplastic程序可能提供病人她最好的或实现整容成功的最后机会,oncoplastic外科医生必须接受高度责任实现在最初的乳房肿瘤的成功操作。外科利润率不足不仅肿瘤学和妥协的结果,但乳房re-excision可能会削弱一个最初的审美效果,增加乳房不对称,或需要转换乳房切除术。提高初步成功的几率,外科医生考虑oncoplastic方法应该遵循下面的建议。

4.1。限制Oncoplastic手术的护理

Oncoplastic手术应该留给明确诊断乳腺病变的治疗管理。对于未确诊的患者,诊断性活检应获得使用微创乳房活检技术(例如,芯针吸活组织检查),以避免广泛的良性乳腺癌患者手术条件,可能不需要手术切除。限制oncoplastic乳腺癌的治疗管理也避免了手术切除多余的乳房组织或手术切口的位置可能会危及后续腺或dermoglandular组织的灌注皮瓣(12]。如果需要手术切除诊断(例如,对径向伤疤,非典型腺管增生,或乳头状病变),切口位置应该预见oncoplastic技术的潜在用途在后续程序。

4.2。不透射线的标记应用于外科的利润率

oncoplastic保乳手术的基石的动员和分配是乳房腺重建乳房。由于几乎所有的病人都将接受辅助放疗和很少re-excision,放置多个不透射线的组织标记(例如,Hemoclips)手术的利润率应该执行规划,促进辐射保证金re-excision,和随后的乳腺监测13]。

4.3。使用多个托架电线

线定位nonpalpable或模糊损伤使用多个托架电线建议明确病变和所需的手术的利润率。只放置一个线通过病变的中心应该避免更大的损害,因为它增加的概率接近或积极的利润14,15]。最佳线定位应该包括本地化线两侧的病变位置(例如,颅和尾或内侧和外侧),但放置额外的钢丝表面的病变也可以使用覆盖的皮肤保护计划。在放射科医生马克皮肤覆盖nonpalpable病变也会帮助外科医生珩磨的损伤,减少过度隧道通过乳腺实质的需要。

4.4。利用术中超声利用超声明显病变

术中超声推荐有经验的外科医生在乳房超声检查的使用和解释16,17]。oncoplastic外科切除术术中超声的价值是最为明显,当接近的后部乳房病变,比如inframammary方法,直接可视化的病变乳房的后表面就不需要满足其位置基于皮肤标记或本地化电线进入的前表面的乳房。术中超声,单独使用或结合线定位,还可以改善手术边缘的宽度,减少过度的切除乳腺组织(18]。

4.5。考虑乳腺MRI评估疾病程度

有相当大的持续争议有关的值对比度增强乳腺MRI在乳腺癌手术的术前计划(19,20.]。尽管越来越多的证据表明,MRI可能不会改变re-excision率保留乳房手术后,发生的乳房重塑或重塑oncoplastic乳房手术,必须获得清晰的利润率在初始的外科手术操作。出于这个原因,可能会有更大的理由进行术前超声造影乳房核磁共振在oncoplastic手术21]。然而,对比度增强MRI的敏感性和假阳性结果的潜力需要组织学确认核磁共振的发现与超声波或MRI引导下芯针吸活组织检查(理想情况下)前显著改变oncoplastic方法或者把乳房切除术。

4.6。使用手术排水

相反的乳房肿瘤切除术患者血清肿形成瞬变保护乳房轮廓,oncoplastic手术的目标是提供持久的卷再分配乳房重建的实质。由于巨大的潜在空间中创建的性能oncoplastic手术,手术排可能是防止积累大量血清肿可能会使伤口愈合和恢复对乳房产生过度紧张和切口。

4.7。东方手术标本

准确定位手术标本的保证质量乳腺癌的保健至关重要。oncoplastic手术来说,没什么比这个更重要的是,在未能准确定位手术标本可能需要宽re-excision关闭或积极的利润,影响美容的结果,可能需要转换乳房切除术(22]。

4.8。获得术中病理咨询

获得清晰的利润率在初始的外科手术的重要性在oncoplastic手术切除在怎么强调都不为过。降低肿瘤的风险失败,外科医生应该大方地利用术中病理咨询包括毛重和冰冻切片分析外科利润率和标本的放射学(23]。如果需要保证金re-excision, re-excision影响的整个边缘应该执行,以确保新的最终利润反映整个原始手术。

4.9。保存于复杂的感觉

第四肋间神经外侧皮支的主要来源的感觉神经支配于复杂和乳房的过程中保持相对稳定24]。左胸上,神经一般出口胸壁胸小肌的外侧边缘,进入乳房的后外侧表面大约4点钟位置,然后遍历腺组织内乳晕在5点轴。右乳房,乳房的神经通常进入后外侧的表面8点钟位置和遍历进入正确的乳晕腺沿着7点钟轴。避免这些神经的轨迹,特别是当执行circumareolar切口和推进皮瓣,将保留于复杂的感觉和改善乳腺癌患者的生活质量。

4.10。获得术前和术后的照片

文档oncoplastic手术的术前外观和术后的结果将有助于外科医生评估和提高他或她的结果。此外,机密分享这些照片与潜在的病人会给他们一个更清晰的了解他们可能希望从oncoplastic手术。

5。病人的选择

Oncoplastic手术可以用于广泛的乳腺癌患者达到切除的乳腺癌接受和改善乳房外形。图1显示一个选择列表oncoplastic BCS方法可能由普通外科医生和乳腺外科医生以适当的培训。对于一个给定的病人选择最佳操作取决于肿瘤的特性,乳房大小和形状,和外科医生的能力。省略了从本文oncoplastic乳房手术涉及的使用对于组织瓣(例如,背阔肌miniflaps)因为这些程序可能仍然超出了最一般的技能集和乳房外科医生。

6。促进皮瓣

促进皮瓣或邻近组织转移是一项基本技术共同体积位移oncoplastic程序和应掌握的外科医生寻求合并oncoplastic手术在他或她的外科实践。促进皮瓣retromammary除以脂肪飞机执行后的乳房肌肉筋膜允许动员和水平位移的乳房腺相对底层的胸大肌肌肉和胸壁。这种技术是最容易练习与侧切口,皮肤,薄壁组织,和胸肌筋膜周围的癌症切除全体,其次是动员和分配的相邻dermoglandular组织消除由此产生的外科腔。在解剖retromammary脂肪飞机,应该小心保护最内侧和外侧穿支血管的重要支持dermoglandular组织皮瓣。尽管乳腺癌的多余的血液供应一般适用于广泛动员和破坏,浅薄的分工射孔船只可能devascularize腺体或dermoglandular皮瓣,导致部分或完全皮瓣的损失。广泛动员脂肪或年长的乳房也会增加脂肪坏死的风险。

7所示。在乳腺肿瘤位于任何地方

7.1。径向椭圆侧

的径向椭圆侧是一个通用的程序,可用于切除位于任何象限乳腺癌的乳房12,25,26)(图2)。椭圆的标本由皮肤、腺体组织,和底层胸肌筋膜是一种理想的方法切除病变躺邻近皮肤或胸壁或延长径向向乳头。切口的宽度是为了提供足够的前边缘间隙表面损伤。深层病灶,窄保证金减少皮肤切除。作为一个椭圆形切口,椭圆的长度通常是宽度的3倍。腺组件的宽度和长度一般近似皮肤边缘的尺寸,与强调保持宏观腺边缘1厘米或更多潜在的显微镜下明确的利润最大化。要注意保持腺解剖平面相对垂直于皮肤表面,以避免意外的扩大或缩小标本解剖后方延伸至腺。避免过度收缩的高度移动的乳房腺可以防止无意切线通过腺体组织解剖。

准备伤口闭合,全层dermoglandular推进皮瓣是由破坏腺体垂直于长轴侧肺腔。破坏的程度取决于手术腔的宽度和应由简单近似评估间歇性手术利润率来确定全层伤口关闭没有过度紧张。最小的破坏需要的两个极点椭圆腔自伤口关闭这些地区可能不需要动员。全层伤口关闭是由近似手术边缘的长轴使用2 - 0或3 - 0中断可吸收缝合线放在后部的腺体组织,其次是位置1或2额外的缝合层关闭中间,前腺组织的深度。如果腺解剖后延伸到于复杂,应特别重视实现充足的中央和全层关闭retroareolar组织防止于复杂收缩成一个潜在的腔。皮肤伤口关闭完成后由近似在一个或两层使用小计可吸收缝合线。

径向椭圆的肿瘤优势侧和进步皮瓣应该显而易见:切除皮肤使亲密或积极的肤浅的融资融券相关肿瘤切除胸肌筋膜不需要re-excision关闭或积极的保证金。这种手术方法(即明显的缺点。,removal of proportionally more breast tissue near the apices of the ellipse resection and the need for longer incisions) are largely overcome by the advantage of reconstructing the breast mound and expanding the options of breast conserving surgery for patients who may be unsuitable candidates for the standard lumpectomy incision. This approach also minimizes the breast deformity commonly produced by resection of tumors from the central, medial, and inferior quadrants. Use of the radial ellipse segmentectomy is generally discouraged for resection of upper inner quadrant lesions where the resulting scar would be visible in the cleavage or above the bra.

7.2。Circumareolar节段切除方法

的circumareolar节段切除方法是一个有用的替代径向椭圆侧当面向径向的疤痕是不受欢迎的,例如乳房的上内象限(图3)。然而,这种通用的方法可能被执行在任何象限的乳房。自从circumareolar方法完全保留病变上方的皮肤,这种方法应该限制不近似皮肤切除的乳腺癌积极肤浅的保证金的风险降到最低。保护皮肤,手术标本由一个椭圆或楔形腺组织和底层的胸肌筋膜的质量。放置本地化电线表面,以及两侧,nonpalpable病灶边缘间隙改善。

在开始这个过程之前,病变的位置标记在上覆皮肤作为参考和邻小区的边缘概述表明切口位置。circumareolar切口延长多达1/3的周长乳晕通常提供足够的访问小肿瘤切除的肿瘤患者中,大乳晕大小。小乳晕或较大的肿瘤患者最好使用管理甜甜圈乳房固定术(圆块)切除技术,它允许更大的访问,和动员,乳房腺[7]。

节段切除的circumareolar方法的乳晕边缘由雕饰进入皮下平面,然后切割广泛包含恶性肿瘤的乳房的象限为肿瘤的切除创造足够的空间和足够的利润。一般来说,小区的边缘的皮瓣应延长乳腺癌和跨度的外围最小乳房表面积的25%。宽皮瓣解剖需要更大的乳房切除术。外科医生应该获得足够的表面皮肤边缘覆盖下的恶性肿瘤,同时保持足够的皮下脂肪皮瓣,以确保足够的皮肤灌注。放置的本地化导线表面的损伤将会改善表面的间隙。一个椭圆或楔形切口然后在乳腺实质包含乳房恶性肿瘤和毛利率1厘米或更多。本地化电线,如果使用,可能被重定向皮瓣下帮助肿瘤切除。实质解剖继续后方直到遇到底层肌肉筋膜,然后解剖扩展后的恶性肿瘤移除标本的肌肉筋膜的连续性。

伤口关闭是通过破坏和执行的推进皮瓣乳房腺的方向垂直于长轴侧肺腔。解剖的retromammary脂肪的程度近似平面应足以允许张力手术的利润率。因为只有覆盖的皮肤腺皮瓣是先进的独立,扩大皮瓣的可能是必要的,防止皮肤拘束,并允许自由和独立运动的腺体襟翼。分层的过程完成后关闭使用松散的腺体组织应用2 - 0或3 - 0可吸收缝合线,避免中断组织绞窄和坏死。分层的皮肤关闭完成后用小计可吸收缝合线。

8。乳房肿瘤位于上部或中部

8.1。新月乳房固定术切除

的新月乳房固定术切除允许切除癌症中心乳腺癌优于但不涉及乳头或乳晕(图4)[27]。理想的新月乳房固定术切除病变位置是periareolar 10到1点钟的位置。使用这个过程更多的内侧或外侧病变将取代于复杂的方向,通常被认为是不可取的。新月乳房固定术切除由一个新月形的地区优越的皮肤和腺体组织切除边界的乳晕,有提升的作用于复杂伪劣乳腺癌和实现温和的对上睑下垂矫正。作为替代标准circumareolar切口,肿瘤的优势原则新月乳房固定术切除的皮肤覆盖在表面的乳房肿瘤,从而确保清晰的表面的边缘。

新月乳房固定术切口设计图纸两个semiparallel“C -”的优越和相邻行乳晕,包括皮肤立即覆盖乳房恶性肿瘤。新月形的切口是重要的技术限制皮肤长度差距上(长)和(短)皮肤的利润率较低,可在一定程度上克服关闭期间的皮肤切口,以较大的水平缝口沿长皮肤边缘和短垂直缝合口沿较短的优势。这产生一个乳晕直径略大。一般来说,乳房大的乳晕或小病灶的大小将更加适应新月乳房固定术方法。小乳晕或较大的病变可能需要使用蝙蝠翼战斗机或hemibatwing切除术。

执行过程与乳房集中放置在胸肌。乳房恶性肿瘤周围的皮肤和腺组织被切割切除病变和广泛的毛利率。而扩展到胸肌解剖将促进伤口闭合的小乳房和大病变,解剖的肌肉通常是不必要的大乳房足够优越的中心乳房体积允许简单的近似伪劣腺利润率。当小乳房大小或大病灶大小呼吁全层dermoglandular和胸肌筋膜切除术,伤口关闭是通过破坏邻近的腺体组织retromammary脂肪平面和发展的优势和劣势dermoglandular利润允许分层关闭腺组织和皮肤。

8.2。蝙蝠翼战斗机切除

的蝙蝠翼战斗机切除可能被用来作为替代吗新月乳房固定术切除广泛切除的乳房恶性肿瘤位于上层中央方面的乳房在几厘米,但是没有直接涉及,乳头(图5)[12,27]。月牙形的蝙蝠翼战斗机切除由中心区域的皮肤和腺的2三角形或附加物的相邻区域的皮肤和扩展两边的乳晕腺。类似于新月乳房固定术切除,乳房下垂的蝙蝠翼战斗机切口允许修正提升乳房的下半部分,于复杂。然而,由于皮肤和腺切口内侧和外侧延伸于复杂,更大的蝙蝠翼战斗机切口还允许切除病变扩展几厘米于复杂的内侧或外侧。此外,大面积的皮肤和腺体组织切除的蝙蝠翼战斗机切除允许更大的修正比新月的上睑下垂乳房固定术切除。整容的结果是一个更小、更少的内窥镜乳房拥有两个水平疤痕(9 - 10点和2 - 3点钟位置)连接到一个不太明显的circumareolar切口在乳晕的上半部分。相反的乳房会正确的乳房固定术乳房不对称。

执行蝙蝠翼战斗机切除,batwing-shaped切口是画在皮肤包括乳房上方的皮肤恶性肿瘤。的下半部分图纸应延长沿着乳晕边缘的上半身。上蝙蝠翼战斗机的中心边缘切口最终将成为新的高级小区的边缘。为了防止过度的侧向位移于复杂,乳头应该保持集中在一条线从本机乳头位置内的结和中间三分之二的锁骨从mid-sternal等级(大约8 - 10厘米)。这将于复杂稍微内侧是乳腺癌转移到一个更高的位置。

乳房的蝙蝠翼战斗机切口进行定位集中在胸肌上。规划后的切口,皮肤和腺体组织切割和解剖后进行乳房恶性肿瘤。根据病灶的位置,外科医生可能偏见腺体切除一个方向或另一个获得更大的间隙在恶性肿瘤和保护腺体组织,它可能是有利的。伤口闭合,腺体组织切除颅和尾腔一起先进允许分层关闭腺组织和皮肤用可吸收缝合线。

8.3。Hemibatwing切除

顾名思义,hemibatwing切除类似于蝙蝠翼战斗机切除除了只有一个“翅膀”是切除(图6)[27]。hemibatwing切除的最优使用宽的上外象限periareolar病变局部切除延伸在9点钟(左)(右)或2 - 3点轴,清除皮肤、腺体组织,和胸肌筋膜优化手术利润率和可以提供温和的对上睑下垂矫正。Hemibatwing病变切除术不太常用的象限,切口延长到上层内象限乳沟会留下明显疤痕。除了这些重要的区别,执行hemibatwing切除的方式本质上相同的蝙蝠翼战斗机切除。

8.4。甜甜圈乳房固定术切除

的甜甜圈乳房固定术或圆块技术(图7)允许慷慨访问任何象限的乳房而封闭小区的利润率的切口(7,12,28,29日]。类似于保留乳房切除术,甜甜圈乳房固定术的最好方法是利用设置一个恶性肿瘤,不延伸到皮肤或于复杂。甜甜圈乳房固定术利用一对同心circumareolar皮肤切口;一个放置在小区的边缘,第二个是谁的半径至少1厘米长。其间的皮肤切除环(无论是全部或部分厚度厚度)和广泛开发皮瓣指数和侧翼象限,使局部切除的恶性肿瘤和毗邻的胸肌筋膜。放置本地化附近电线前和恶性肿瘤将改善边缘间隙。肿瘤切除后,重建腺由破坏,推进和执行分层关闭侧翼腺乳房组织使用2 - 0可吸收缝合线。full-circumferential,如果全层皮肤切口利用,必须采取特别关注于复杂的破坏会损害最小化潜在的腺体组织的血液供应。皮肤关闭,一个可吸收财政的缝合皮肤外边缘放在减少其直径的正常乳晕。皮肤关闭然后完成利润这两个皮肤的缝合在一起,形成新的小区的边缘。

甜甜圈的主要优势乳房固定术切除,减少皮肤的信封是它对乳房的提升效果。手术美容可以进一步增强的不对称,更向头部地放置较大的同心圈,产生于进一步高度复杂的伤口缝合。技术原理这种方法的缺点是它的更大的复杂性和于复杂的去神经,结果全层环形切口的网状。

8.5。B-Flap切除

当接近于复杂需要切除的肿瘤于复杂,B-flap切除(Grisotti乳房固定术技术)是最理想的方法重建中央的乳房在一个女人足够的乳房体积或中度乳房下垂(即。,距离≥8厘米的乳头inframammary皮肤褶皱)(图8)[30.- - - - - -33]。B-flap切除是命名的“B -”形切口,切除和重建乳房。circumareolar切口的上部的“B”和下部分“B”被定义为一个磁盘的皮肤保留乳房下方,调换(连同一个劣质椎弓根的腺体组织)中央乳房代替切除乳晕、重建乳房缺陷。结果手术标本由于复杂和腺体组织的中心柱扩展到胸肌筋膜。

在设计B-flap切除,乳房是定位集中在胸肌和小区的边缘了。乳晕直径的测量,然后盘直径相等的皮肤画在乳房的皮肤就差于复杂。这个圆盘的皮肤会形成新的乳晕。反常地把肿瘤,一个更大的circumareolar切口可以设计包括前皮肤病变。在这种情况下,圆盘的直径的皮肤应该基于正常乳晕的直径保持对称。另一方面,使用更大的circumareolar切口允许灵活地定位于复杂的矫正上睑下垂。接下来,两条曲线线都来自外侧和内侧边缘的原生晕和皮肤瓣。行通过不如皮肤盘,都是弯下侧的收敛的横向方面inframammary皮肤褶皱。

B-flap切除从乳晕边缘切口的开始。解剖继续后方,同时保持一个慷慨的毛利率在恶性肿瘤,直到遇到胸肌。成就标本后,皮肤的面积中概述的下侧的乳房de-epithelialized除了皮肤的环绕盘将形成未来的乳晕。De-epithelization很容易完成使用剪刀腱特许权的色素上皮细胞层,留下完整的白色网状真皮层“深”。

伤口关闭是由雕饰乳腺癌和inframammary折叠的内侧边缘de-epithelialized皮肤,扩展这个切口胸壁通过底层的腺体组织。低外象限的乳房然后解剖底层胸壁允许优越和内侧旋转和促进皮肤盘和底层中央乳房腺体组织。这让皮肤瓣的位置原始于复杂,部分恢复中央乳房的体积使用劣质和外象限腺体组织。中央乳房丘被缝合转置组织进一步重建手术保证金使用中断2 - 0或3 - 0可吸收缝合线在多个层。低的部分破坏内在象限促进全层近似下乳房腺。分层关闭然后由皮肤缝合边缘的磁盘到原始网状皮肤的保证金和近似epithelialized皮肤利润infero-lateral乳房后埋葬de-epithelialized真皮皮肤表面以下。重建的乳头和乳晕的纹身可能在稍后的日期完成。

8.6。中央Quadrantectomy

中央quadrantectomy通过执行circumareolar切口跨越50%的蜂巢周长,患者可用于广泛包括乳房大小(30.,31日)(图9)。手术标本由一个气缸的乳房组织扩展到胸肌subareolar飞机包括乳房恶性肿瘤与慷慨的手术。本地化电线插入前内侧和恶性肿瘤的前外侧方面将促进subareolar组织的解剖平面和优化手术边缘的间隙。当接近于乳头肿瘤需要切除的复杂,连续性的删除于复杂的缸底层腺体组织。

从circumareolar皮肤切口,进行解剖subareolarly创建dermoglandular于复杂的皮瓣。解剖这架飞机然后扩展外围地四面八方数厘米到单独的中央乳房皮肤从中央乳房腺。这将促进切除的标本和随后的伤口关闭。保持一个相对粗网状皮瓣确保适当的灌注是很重要的。一旦网状皮瓣和邻近皮肤脱离中央乳房丘,本地化线托架的损伤识别在皮下飞机,用于定义中央乳房切除的毛利率。解剖的中心柱然后延伸到胸肌的分离以及肌肉筋膜。

伤口关闭是由放置2 - 3层的财政上的缝合后,中间,和前深度的圆柱形中央乳房切除腔将堆在一起retroareolar位置。可能需要额外的破坏的皮瓣来释放领域的皮肤变得拴在当中央腺是近似的。关闭蜂窝边缘reapproximation和分层完成关闭皮下组织和皮肤。

9。肿瘤位于乳房的下半部分

9.1。三角形切除

乳腺恶性肿瘤的切除乳房的下半部分有很大可能造成乳房缺陷。标准的乳房肿瘤切除术中执行这个位置可能产生的“鸟嘴”畸形于复杂或中央乳房悬臂在乳房下凹区域。这种缺陷可以避免使用的三角形切除能够实现广泛切除病变5 - 7点钟地区下的乳房,同时允许调整杆的乳房相邻的组织发展到外科腔(图10)。三角形切口是适合径向导向或近似皮肤病变,但它也有助于更深的病变。使用这种技术,由此导致的皮肤全层楔形标本和腺体组织允许切除相对较大的病变在这个位置27]。

执行三角切除,三角形的或楔形切口是画在乳房上方的皮肤病变。三角形的底部应该相交inframammary皮肤褶皱和三角形的顶点应该指向,但不一定扩展,小区的边缘低劣。解剖开始被雕饰的三角形区域的皮肤和分裂底层腺组织胸壁。切除的标本完成通过扩展的平面解剖后的试样表面的前锯肌肌肉或腹直肌筋膜下inframammary折叠,这是后来分裂。如果有必要,前锯肌腹直肌筋膜和/或可能切除确保-深保证金后的标本。特别要注意保持腺解剖平面相对垂直于皮肤促进近似的外科的利润率。谨慎也应该采取避免过度牵引的标本解剖过程中,这可能会导致因疏忽解剖背后,向头部地乳头和过度正常腺体组织切除。

伤口闭合,相邻低外,降低内部象限必须结合在一起,使全层近似的腺体组织。这是通过扩展inframammary折向内侧和外侧切口乳房的边缘,破坏乳房的下半部分创建低外象限和较低的内在象限dermoglandular皮瓣,并近似dermoglandular襟翼使用多层2 - 0或3 - 0可吸收缝合线。由此产生的长度差异乳腺癌和inframammary褶皱皮肤边缘通常可以很容易克服暂时的近似的边缘与皮肤主食,沿着长边,短边的再分配和使用上面描述的缝合技术(见部分8。1)。避免过度紧张的乳房皮肤边缘,inframammary褶皱切口可能扩展的内侧和外侧允许额外的动员dermoglandular襟翼。完成过程,inframammary褶皱关闭在多层近似乳腺的腺和纤维组织的纤维组织inframammary折叠使用2 - 0或3 - 0可吸收缝合线打断,紧随其后的是关闭小计缝合皮肤。

从灌注的角度来看,最脆弱的部分乳房dermoglandular襟翼的内侧和外侧皮瓣远的角落,他们聚集在inframammary褶皱(27]。有限担保血液流动在这些角落让他们容易缺血,导致部分或全层坏死的角落。这个可以最小化的组织处理,减少伤口闭合,紧张局势,避免收起工具的使用在这些角落的趋势进一步伤害到皮肤和潜在的乳腺组织。另一个策略是“圆滑”这些角落减少风险的underperfusion远的角落。由此产生的“皮肤缺损”可以由保存可比面积皮肤inframammary褶皱的中点。

9.2。Inframammary切除

的inframammary切除是一个多才多艺的切口切除癌症从不同的位置低或后乳房的各个方面(27)(图11)。切除乳房恶性肿瘤通过inframammary inframammary皮肤褶皱的切口方法地方背后的“隐藏”,胸部以下。由于病变上方的皮肤是完全保留,inframammary方法应该被限制在切除的乳腺癌不位于表面的乳房积极肤浅的保证金的风险降到最低。间接或“后门”的方法切除,外科医生必须使用多个托架电线和/或术中超声在适当的时候,以确保广泛切除的恶性肿瘤。

使用inframammary方法,一个皮肤切口inframammary褶皱和扩展的胸壁皮下层和纤维层。部分切口的长度取决于病变的大小、损伤的位置和程度的动员需要访问病变和手术腔。更大更向头部地病变需要更长的切口方便进入乳房上。更小、更尾病变可能通过一个短切口在内侧,中央或横向inframammary皮肤褶皱。解剖然后贯穿retromammary脂肪飞机至少3厘米一个位置向头部地恶性肿瘤,确定的位置,使用双手触诊,皮肤斑点,本地化电线,这些技术的超声波,或一些组合。然后开一个切口后表面的乳房周边的病变,然后扩展先前地广泛切除肿瘤慷慨表面的边缘。放置的本地化导线表面的损伤将会改善表面的间隙。如果使用本地化的电线,本地化电线应该确定物质内的腺和外部的电线应该被重定向,这样他们项目的后表面的乳房外科腔。本地化电线的视图中,切除的标本进行广泛切割本地化电线和带括号的标本。切除相应区域的肌肉筋膜也应该考虑更深层的病变。

伤口关闭是由近似手术利润率,以防止或减少收缩皮肤底层外科腔。这一步可以相对容易地执行自乳房已经从胸壁广泛动员。然而,如果需要额外的动员,解剖的retromammary皮下组织脂肪飞机或飞机可以促进腔进行关闭。最后伤口关闭完成后由inframammary reapproximation使用2 - 0或3 - 0可吸收缝合线分层关闭小计可吸收缝线)紧随其后。

9.3。减少乳房成形术

的减少乳房成形术切除结合当地广泛切除乳房恶性肿瘤与减少乳房成形术病人欲望乳房缩小术。减少乳房成形术切除乳头可能有或没有执行保护取决于癌症的位置。保存于复杂时,执行的乳头一般recentralization将于复杂的更前和乳房丘上的优越地位。减少乳房成形术的主要肿瘤的优势是能够实现大局部切除的大乳房恶性肿瘤,特别是那些可能不是可保乳手术使用标准的乳房肿瘤切除术。乳房重排是有用的为掩蔽较大的节段性缺陷,同时创建一个乳房美学的堆。这种方法的多功能性使其适用于切除病变位于4 - 8点钟轴之间的乳房,以及retroareolar或supra-areolar位置。减少乳房成形术切除术被认为是更复杂的oncoplastic乳房保护程序和不应由缺乏适当的培训在塑料或oncoplastic外科医生手术。它包含本文旨在提供一个广泛的概述的方法在oncoplastic手术外科医生考虑适当的培训。

任何减少的关键基础技术包括血管供应的保存于复杂和血管供应剩余的乳腺实质。第一个技术方面的减少乳房成形术切除皮肤切口的计划。虽然传统的方法一直是“明智的模式”(微创切口(图)12)[34,35),减少垂直技术已成为非常受欢迎的(36]。“智慧模式”创造了经典的倒“T -”或anchor-shaped切口关闭伤口和通常包含一个基于劣等dermoglandular椎弓根。当切除于复杂的需要,中央皮肤切口由一个倒“V”的顶端放置于复杂的上方。一般来说,“V”的顶点被放置在十字路口的纵向线延长结内部和三分之一的乳头(即锁骨。、乳房子午线)和第二个层面的横向线inframammary折转置到上级乳房皮肤在直立位置。“V”的顶点通常是18 - 20厘米从胸骨上切迹。交点上网状点。从上级网状点,两条腿的“V”应该通过下级的左派和右派于复杂的长度3 - 5厘米,加上一个额外的长度5厘米以上的总长度大约10厘米。从这一点上,线是水平扩展的内侧和外侧方向加入inframammary褶皱的内侧和外侧结束。皮肤标记执行与患者在直立坐或站的位置(37]。

当恶性肿瘤的位置使保存于复杂,初始标记是如上所述,替换一个倒“U -形切口,而不是“V -型切口位置的倒“U”的顶点在新优越的网状点。胸部伤口关闭时,竖线将跨越的距离差小区的指向inframammary折叠,水平线会形成优越的新inframammary褶皱的皮肤边缘。修改标准的劣质、内侧或外侧切口乳房也被描述为保护和包括调整切口将切除区域(38]。

设计后的皮肤切口,切除乳腺恶性肿瘤是由雕饰inframammary褶皱,受影响的皮肤,和腺利润率胸壁,保持解剖平面直角皮肤表面。如果乳头和乳晕保存,应该小心保护血管供应于复杂的通过避免破坏于复杂薄壁椎弓根或通过维持保留真皮至少三分之二的网状周长。此外,de-epithelialization其余小区的边缘之间的皮肤和新优越皮肤保证金可用于优化灌注,于复杂的神经支配。离开中心的病变位于(例如,在3 - 4点或7 - 8点钟位置)外科医生可能会选择“欺骗”腺体切除内侧或外侧获得足够的间隙在恶性肿瘤。完整的恶性肿瘤切除后,dermoglandular襟翼使用剩余的乳房组织也可以注册填写重大缺陷(39]。

伤口闭合与主食由tailor-tacking前切口,从下开始,内侧和外侧切口。如果最初画圆形模式在明智的顶点模式(“U”形)是对称的,乳头也可以插图,埋葬de-epithelialized组织下切口。如果需要更好的对称于复杂,一个千篇一律的可用于创建一个新的优越的切口边缘切口关闭后倒“T”。任何额外的皮肤去除由de-epithelialization执行。当于复杂被切除,皮肤可以关闭在横向或纵向模式,这取决于类型的减少。分层的实质的闭包,真皮,和皮肤确保维护最终乳房的形状。

结合减少乳房成形术和恶性肿瘤切除的并发症发生在17%的病人(39]。皮肤和脂肪坏死是最常见的并发症和吸烟和肥胖患者更容易发生。Nipple-areola坏死发生在大约3%的患者。

10。总结

本文提供的过程构成一个广泛的概述最常执行的oncoplastic乳房保护程序优化肿瘤切除手术美容。本文提供了一个起点oncoplasty添加到外科医生感兴趣选项,他们提供给他们的病人。虽然有些程序可以介绍没有专门培训,乳腺癌和普通外科医生寻求高级训练oncoplastic手术应该参与乳房奖学金计划或一个oncoplastic手术过程。Oncoplastic手术提供的课程是几个专业的社会,包括美国乳腺外科医生协会和美国社会的乳房疾病。