:乳房保留手术的艺术

文摘

乳房保留手术可用于绝大多数患有乳腺癌的妇女。新辅助治疗和oncoplastic外科技术允许甚至大肿瘤管理采用的方法。乳房的大小和体积之间的关系要切除的组织决定了需要体积位移或更换。这种方法也可以用于精心挑选的管理多病灶的或男性乳腺癌病例。小说技巧的作用,如内窥镜乳房手术和射频消融术,尚未精确定义。

1。介绍

更换的乳房切除术,激进的或修改彻底,单纯乳房切除术或广泛的局部切除和辅助放疗,反映了一个范式转变的理解乳腺癌病理和生物(1]。多通道的组合治疗,局部区域,保护形式的手术和放疗,内分泌治疗和化疗和系统性,导致减少手术后的发病率在不影响肿瘤的结果(2]。的概念,争取降期可射频肿瘤通过新辅助化疗或内分泌治疗越来越多地应用于提高成功的机会保护手术以同样的方式,因为它可以提供可操作的操作(3,4]。采用oncoplastic外科技术允许更大的肿瘤切除安全不影响美容的结果。目前,唯一的绝对禁忌症乳房保护与胸壁肿瘤介入有关,患者重要的皮肤的参与,和广泛的恶性微钙化物质或炎性癌(5,6]。多病灶的和多中心肿瘤仍相对禁忌症尝试保留乳房手术。这类患者需要仔细咨询关于可能需要进一步手术如果不完整切除,局部区域复发的风险增加。细致的术前规划是必要的,如果保护是成功的在这种情况下(7]。救助乳房保留手术的角色管理的局部复发,或metachronous主要癌症,是有争议的,应考虑与谨慎。

而在美国的一些研究表明,乳腺癌的发病率增加可能已经开始平整(8从欧洲国家),数据没有反映出这一变化(9,10]。从乳腺癌确实改善生存11,12],它遵循,因此,有更多的病人现在活着,从乳腺癌中存活下来,比其他任何时候。审美问题和期望是可以理解病人的议程上高于先前并保持一种心理发病率乳房切除术后或如果从乳房保留手术结果很穷12,13]。因此oncoplastic方法的重要性,定义为整形外科的应用部分乳房重建技术在乳腺癌手术,肿瘤和化妆品的结果的优化保护乳房,从来没有如此强烈地感受到[14- - - - - -16]。

2。优化肿瘤因素

肿瘤可能成功地与新辅助化疗和/或前台的内分泌治疗,使大多数病人接受乳房保留手术(4,17]。在这种背景下,决定继续保留乳房手术的指导下新辅助治疗的临床和放射反应。磁共振成像优于乳腺x光摄影检查或超声检查在评价新辅助治疗的响应和应当使用偏好18- - - - - -20.]。而新辅助化疗方案通常持续约6个月,期间新辅助内分泌治疗的背景更多样化。虽然只用了三个月的冲击试验(21),减少肿瘤大小足以让大部分乳房保留治疗。新辅助内分泌治疗有时是与一个更逐步减少肿瘤的大小和可以安全地持续了更长时间之前进行治疗(乳房保留手术22]。

小病灶,无形的或困难的感觉,应该是局部stereotactically或超声波。许多技术可用,利用hookwire本地化,放射性珠子,或放射性同位素注入胶体,后者是特别有吸引力的情况下执行手术结合前哨淋巴结活检(23,24]。

术中标本的使用x射线可以帮助确认完整切除的放射性异常25]。这已被证明有助于减少因为保证金需要进一步手术的积极性,进一步腔刮胡子可能被处理如果标本x射线引起警惕26]。

最佳的肿瘤治疗要求的完整切除恶性组织消极的手术部位边缘肿瘤细胞切除。什么是利润率为负并不明确。在早期的研究中,只有利润> 1厘米被认为是负面的27,28]。最近的荟萃分析显示相同的局部复发与利润率近1 - 2毫米(29日,30.),但近利润与利率有关的局部复发病例中出现的类似与积极的利润(31日,32]。

术中冰冻切片的使用评估利润,可用,有助于减少第二程序需要实现明确的利润(33,34]。进一步腔刮可以来自任何保证金发现积极的术中冰冻切片。术中还可以使用触摸印记细胞学的利润评估,但与冰冻切片,需要的可用性专家cytopathologist报告幻灯片处理(35]。

常规腔活检的作用是有争议的36]。凿et al。(2009)发现可怜的手术部位边缘肿瘤细胞切除的状态之间的相关性和腔活检。系列,腔活检的状态是一个更好的预测breast-cancer-specific和总生存期。这种方法的两个关键好处是减少需要第二个操作如果标本边缘是积极和腔活检阴性,否则神秘多病灶的诊断疾病,常常需要乳房切除术(37]。相反,可以说,这种做法是不必要的,考虑到不连续的小病灶充分治疗疾病的放射治疗(28)和不受欢迎的,因为它不可避免地导致组织比必要的切除,对化妆品产生潜在的不利影响的结果。

术后局部复发手术的发病率明显降低使用辅助放射治疗,乳房切除术后给的总体存活率相似率(38),因此应被视为一个标准的护理,除非手术后很快就发现远处转移(39,40]。术后体外乳腺放疗仍是最常用的技术,尽管部分乳腺癌放射治疗是可行的,并可能进行处理或术后,通过体外,近距离放射疗法或者光子发射(41- - - - - -44]。有证据表明,部分乳腺癌放疗可能优越的整容的结果(45]。这通常被视为一个重大优势整个乳房放射治疗,这是与许多不利的整容后遗症,如乳房淋巴水肿、纤维化和萎缩的乳房组织,经常导致原有小实质乳头的缺陷和失真。然而,尽管短期利率部分乳腺照射后局部复发的看起来相似,长期数据(即。与传统乳腺,超过10年)显示等效体外放疗尚未公布。减少利率5年局部区域复发的重要性的强调是与15年死亡率的关系。减少20%的5年局部区域复发相关的放射治疗乳房保留手术死亡率下降5%对应于一个在15年46]。

3所示。优化后的整形结果乳房保留手术

化妆品的乳房乳房保留手术后看,首先,在乳房切除体积的相对比例,以满足肿瘤需求和,其次,在乳腺肿瘤的位置。

内侧肿瘤切除造成的外观缺陷,尤其是在上层内象限,明显比外肿瘤的乳房的一半。估计要切除的乳房体积的比例是一个重要的考虑在规划手术(47]。成功的肿瘤和审美结果取决于充分的术前计划。乳房x光检查和超声可能低估的程度来演示multifocality疾病和失败。磁共振成像使用越来越多的在这种情况下,因为它已被证明给一个更准确的估计的真实分布的恶性肿瘤,特别是对小叶癌(48,49]。

4所示。手术原则

概述。(我)一般原则(一)切口的选择,(b)避免乳头偏差。(2)切除的< 10%的乳房体积的技术。(3)技术切除乳房体积:10 - 20%的(一)体积位移,(b)中央肿瘤,(c)周边肿瘤。(iv)技术切除的> 20%的乳房体积:(一)组织转移。

切口应遵循兰格的台词,半圆形,同心乳晕的边缘,或Kraissl的线条,平行于水平皮肤皱纹。放射状切口可以很有用,但必须注意确保nipple-areola复杂不可能取代疤痕合同在伤口愈合的过程中,放射治疗。circumareolar切口可以访问大多数病变除极端外围的乳房。

癌症只需要上方的皮肤切除如果有问题关于皮肤的参与,例如,如果有皮肤的或固定起涟漪。广泛切除术后,产生的疤痕和放射治疗的变化往往会引起乳头偏差对疤痕。这可以避免破坏皮肤和断开nipple-areola背后的管道复杂。如果需要,剩下的腺体组织也可以削弱允许旋转和近似的组织缺陷。如果重要的NAC偏离预期,那么de-epithelialisation新月的皮肤从对面小区的边缘,疤痕和补考乳头调整预期偏差通常是有益的。

一般而言,切除的乳房体积的10%作为一个简单的大局部切除了接受整容的结果(47]。结果可以在一定程度上解决充盈缺损慷慨地破坏周围腺体组织允许它填补广泛切除腔。对于那些情况下缺陷尽管乳房重塑自体脂肪转移(数据的使用1(一)和1 (b))正成为一个有吸引力的选择50]。然而,营养不良的钙化后脂肪坏死可能导致增加召回筛查性乳房x光检查后活检(51]。

对癌症占据20%的乳房体积,可能需要某种程度的位移量来填补缺陷(52]。这是通过动员和换位的邻国腺组织有或没有覆盖皮肤(见表1)。合适的患者足够的乳房体积可能希望接受治疗乳房成形术(53]。手术对侧乳房可能要求改善对称和可能采取的形式减少乳房成形术或乳房固定术。

癌症占20 - 40%的乳腺癌、体积位移仅可能是不够的,因此体积替代自体组织转移可能成为必要。

5。它美化优化:中央占据10 - 20%的乳腺肿瘤体积

Subareolar肿瘤曾被视为由中央切除乳房但可以安全地接近nipple-areola复杂的切除(54,55]。皮肤伤口可以关闭一个钱包字符串或水平缝,虽然这种倾向于减少乳房丘的投影。中央切除体积位移使用Grisotti dermoglandular皮瓣更适合大乳房下垂的大度(56]。nipple-areola复杂,潜在的肿瘤切除后,从下侧的乳房dermoglandular皮瓣是收获。然后de-epithelialised除了皮瓣的乳头皮肤注定要重建。自由旋转取决于从prepectoral筋膜皮瓣被释放。一个inverted-T(明智的模式)乳房成形术(53),去掉了nipple-areola复杂,是一个受欢迎的选择,与乳头可能被重建在稍后的日期。

对于中央肿瘤不涉及nipple-areola复杂的另一种选择是使用Benelli圆块的技术(图2)[57]。同心圆是雕刻在乳晕周围,和皮肤切除,允许访问periareolar组织。这允许重塑乳房的动员邻近组织和皮肤缝合关闭通过钱包字符串(58]。另外这类肿瘤可能切除结合蝙蝠翼战斗机乳房固定术,否则称为ω整形术,同时保留nipple-areola复杂(59]。短暂,半圆的切口:一个circumareolar,另一个短的距离,这些都是加入了角度的“翅膀”的乳晕。切除乳房病变后,缺陷被推进乳腺组织和关闭关闭皮肤。

6。它美化优化:周边肿瘤占据10 - 20%的乳房体积

不同的oncoplastic技术能切除的病变在某些位置(见表2)。肿瘤高于nipple-areola复杂可能切除和缺陷充满一个劣质椎弓根乳房成形术。

肿瘤的切除乳房的横向方面:肿瘤不如nipple-areola复杂可能会通过一个垂直切除乳房成形术(60,61年]或保留乳头inverted-T乳房成形术(53)(图3(一个)和3 (b))。中等大小的肿瘤在较低外象限可能切除使用修改后的方法,有时被称为J-mammoplasty,通过一个inverted-T或L-mammoplasty较大的肿瘤切除。

肿瘤接近inframammary褶皱可能被删除一个椭圆的皮肤和乳腺组织,只是关闭所产生的缺陷。虽然这减少了距离乳头inframammary褶皱,这通常是在既存的上睑下垂患者不明显。

7所示。它美化优化广泛切除后的20 - 40%的乳房体积:组织技术转让

切除乳房体积的20%以上时,组织动员本身可能不是成功的达到一个满意的结果,除非病人的欲望更小的乳房,体积替代组织转移可能是必要的。大多数情况下,这需要使用有蒂的背阔肌miniflap(图4(一)和4 (b)),它可以调动来填补一个缺陷在任何象限(62年,63年]。第一阶段的手术需要切除乳房病变,然后背阔肌miniflap用于填补缺陷推迟一到两周后允许保证金状态评估(64年]。如果术中冰冻切片手术利润率的分析是可用的,然后一个单级过程是可行的(65年,66年]。备选方案包括腋窝组织动员在胸背动脉穿支lipodermal皮瓣(7)或使用肋间动脉穿支皮瓣66年]。一个新颖的方法采用我们的单位是腹腔镜收获一个网膜的皮瓣(数据5(一个)和5 (b))来填补当地的缺陷67年]。而有蒂的皮瓣通常承受放射治疗,尽管大量的并发症,使用自由皮瓣在这种情况下是禁忌。

8。多病灶的优化管理和多中心肿瘤

管理多病灶的肿瘤,在同一象限,和多中心的肿瘤,在不同的象限或在同一象限但广泛分离(> 5厘米),是有争议的。传统上这些场景只能决定乳房的肿瘤声音的过程。如果一个保守的过程被认为是在这些患者中,需要仔细选择关于肿瘤位置和乳房大小和形状和建议关于手术的可能性进一步增加利润应该积极的,和可能的局部复发的风险增加,这可能需要完成乳房切除术。没有随机对照试验来解决这个问题的乳房保留手术的肿瘤安全性上下文(7]。多病灶的患者的回顾性研究结果比较和单焦癌症显示相当于总体生存和在局部区域复发的风险并没有增加68年]。

一般来说,肿瘤内密集乳房一起可以利用适当的技术比如omegaplasty或inverted-T乳房成形术上面列出,而单独的广泛切除术更适合肿瘤隔开> 5厘米。仔细的术前计划是至关重要的。这可能通常包括使用磁共振成像和图像引导本地化的所有病变切除是必要的。术中冰冻切片组织学,而理想的减少需要进一步手术在保证金参与的情况下,并不是一个绝对的先决条件。

9。优化管理的局部复发或Metachronous侧原发性乳腺癌

进一步尝试保护乳房的作用之前经历了广泛的局部切除的病人身体的同侧的癌症是有争议的。乳腺放射疗法只能给一次,因此进一步乳房保留手术,与乳房切除术,受到同样的差距功效时宽局部切除,放疗,而原发性乳腺癌乳房切除术(28]。因此,也许多达40%的女性以这种方式将与局部复发有进一步的问题。考虑到这些可能性,很多女人会选择乳房切除术,而不是进一步尝试保护乳房,但部分乳腺癌放疗可用于这种情况下为了降低失败的风险(69年]。目前,部分乳腺癌放射治疗只提供少数的病人。随着这些技术获得更广泛的接受,进入日常实践,更大比例的患者可能有资格获得进一步的乳房保留手术管理局部复发或metachronous侧原发性乳腺癌。

10。优化对称:当执行侧手术

大量切除术,患者乳房缩小术是可取的,常常导致明显不对称,应当予以纠正。没有共识关于侧手术的最佳时机。同时程序方面的吸引力减少病人不便,需要第二个承认和全身麻醉(数据6(一)和6 (b))。相反,postradiotherapy变化都是不可预知的,因此,一些喜欢执行侧减少在这些有时间解决,改善的机会实现良好的对称性。延迟的方法还考虑的可能性,可能需要进一步的手术切除边缘的形式或者完成乳房切除术切除是不完整的59]。如果侧削减计划同步过程,然后稍微组织应该切除乳头略高,模拟预测postradiotherapy形状(55]。

11。小说的未来技术和优化乳房保护

内窥镜乳房良性和恶性疾病的手术被描述在一些小案例系列(70年,71年]。二氧化碳注入技术创建一个工作空间,宽皮下乳房切除术和局部切除一直使用这种技术。尽管通常受雇于导管癌的管理原位,T1癌切除也被成功执行(72年]。能够可靠地与清晰的手术切除肿瘤的利润率是不完善由于体积小的案例报告,和之前还需要做更多的工作将容易采纳为常规实践(73年]。

射频消融术对小乳房肿瘤目前正在评估(74年]。程序可以监视术术后超声和磁共振成像。广泛的局部切除可能射频消融术后执行,以确保足够的肿瘤治疗(75年]。担心能够准确评估响应目前仅靠磁共振成像排除孤立地使用这种技术(76年]。细针穿刺细胞学与磁共振成像已经被用来评估响应不接受切除的病人77年),但这种方法不应使用以外的临床研究由于其未经证实的敏感性和无法充分样本消融的“保证金”,由于缺乏相关数据的长期结果。

12。结论

乳腺癌的手术在管理中的作用从霍尔斯特德的发展已经发生了显著的变化,反映出方式的改变乳腺癌被认为是系统性的,而不是局部区域、疾病过程。多模式治疗,特别是在新辅助化疗和内分泌治疗的形式,增加了女性的比例符合乳房保护。采用相对简单的外科技术实现体积位移可以给上级整容结果较大的肿瘤患者。体积置换技术要求更高,但职权范围内的外科医生有兴趣oncoplastic手术或可以执行与一个整形外科医生。

多病灶的管理或多中心癌症和进一步的管理保护手术后复发或metachronous侧主之前广泛的局部切除有争议的问题。理想情况下,多中心随机对照试验应该为解决这些问题而设计的。手术对侧乳房改善对称应该提供给所有的病人。这种手术的时机,同步的优点和延迟的方法,应该与病人讨论。

在未来,内窥镜乳腺癌手术和射频消融术治疗可能会变得更受欢迎,但是更大规模的研究需要更长时间的跟踪评估肿瘤安全性之前广泛采用。

现在病人受益于改善无病和总体生存率,整容的结果是非常重要的为患者寻求达成协议后,乳腺癌及其治疗。它美化的重要性,在情感和性心理健康(78年- - - - - -80年),要求的原则oncoplastic乳房保留手术方法在治疗患有乳腺癌的妇女使用。

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