文摘
介绍。在创伤患者,脓毒症的发展作为一个医院的并发症与发病率和死亡率显著相关。我们旨在评估相关的风险因素与住院死亡率创伤脓毒症患者在住院。材料和方法。利用2017年全国创伤数据库,进行回顾性队列研究来确定成人创伤患者脓毒症住院期间。感兴趣的主要结果是住院死亡率。多变量分析是用来确定风险因素与死亡率相关。结果。1782年创伤患者脓毒症。567名患者(31.8%)在住院期间死亡。以下病人住院的几率更高的死亡率相关的因素:年龄(或= 1.045 - 95% CI = 1.036 - -1.054),慢性肾功能衰竭(或= 2.564 - 95% CI = 1.528 - -4.301),和肝硬化(或= 3.699 - 95% CI = 2.267 - -6.033)。患者心脏骤停(或= 4.994 - 95% CI = 3.381 - -7.378),急性肾损伤(或= 3.808 - 95% CI = 2.837 - -5.110),急性呼吸窘迫综合征(或= 1.688 - 95% CI = 1.197 - -2.379),和中风(或= 1.998 - 95% CI = 1.075 - -3.714)住院期间死亡的机率较高。更高的格拉斯哥昏迷评分(13 - 15)在演讲是降低死亡率的可能性(或= 0.467 - 95% CI = 0.328 - -0.667)。结论。在创伤患者败血症、年龄、慢性肾功能衰竭、肝硬化,心脏骤停的发展,急性肾损伤,急性呼吸窘迫综合征,和中风在医院与患者住院死亡率有关。这些因素可以用来识别患者不良结果的风险和实施标准化或protocol-driven方法改善病人护理。
1。介绍
脓毒症和脓毒性休克仍然是一个全球公共卫生负担。脓毒症是最常见的条件在重症监护病房(ICU)患者(1]。在北美和欧洲,它占了10.4%的ICU招生有一个关联的28天死亡率的36.7% (2]。创伤,另一个全球公共卫生负担,是导致死亡的主要原因为个人在44岁以下(3]。在2014年,它导致了136053人死亡,2900万年负责急诊(ED)访问美国3]。多个与较差的预后相关因素在创伤患者生存初始复苏如脓毒症(4,5]。损失的组织完整性和破坏宿主防御机制增加感染的风险在创伤患者6- - - - - -8]。在一项由Eguia et al .,百分之六(N= 320450)人口总数的创伤在美国发达的脓毒症住院期间(9]。系统回顾显示,死亡率变化在创伤患者脓毒症住院期间;四个研究显示死亡率小于百分之七,而其他6人报告死亡率为10%至23% (10]。脓毒症创伤患者与医院的总长度增加和ICU停留以及较高的单个或多个器官衰竭(11,12]。几个危险因素与脓毒症的发展在创伤患者已确定。包括损伤严重度评分(ISS),格拉斯哥昏迷评分(GCS)较低,现有的医疗条件,修改后的创伤评分(RTS),年龄,男性性别,红细胞的数量单位输血和手术程序的数量(11- - - - - -14]。
死亡率的预测研究创伤脓毒症患者住院期间稀缺。这项研究的主要目的是确定风险因素与死亡率相关的创伤脓毒症患者住院期间使用国家创伤数据银行(NTDB)。NTDB收集的数据来自一百万个外伤病人的平均每年超过900中心,被认为是最大的创伤注册中心在美国。
2。方法
2.1。研究设计
这是一个回顾性队列研究的急诊医学教师在黎巴嫩贝鲁特美国大学。2017年全国创伤数据库(NTDB)使用数据集。NTDB收集的数据来自一百万个外伤病人的平均每年超过900中心,被认为是最大的创伤注册中心在美国。这个数据集提供了洞察送往医院之前的病人和医院特点,医院并发症,结果,和创伤相关的细节,如创伤类型和严重程度(15- - - - - -17]。
所有创伤患者住院≥16岁了脓毒症并发症包括作为一个医院。根据NTDB,脓毒症的诊断必须被记录在病人的医疗记录,必须发生在病人的初始呆在医院。排除标准失踪时代(N= 88),ED放电处理记录不清楚/不/不适用(N= 97),或者转移到另一个医院(N= 2),出院的性格也不知道/不记录(N= 9)或接受转诊小组设施传输(N= 633)。
2.2。感兴趣的变量和结果
关于病人的人口统计数据,并存病、创伤特点,干预措施在住院期间,医院的并发症和其他结果(例如ED和医院处置和住院时间)从数据库中获得。感兴趣的主要结果是住院死亡率。二级结果ED放电处理、住院时间、ICU停留的长度,和总机械通风的日子。
2.3。统计分析
社会科学统计软件包(SPSS 24.0版;公司、IBM公司、芝加哥、IL)采用执行统计分析。综述了连续变量的均值和标准差,而分类变量提出了通过频率和百分比。比较患者的人口统计学和临床特点的结果(死亡:是的/不),皮尔逊卡方或确切概率法和Mann-Whitney测试被用于分类和连续变量,分别。Shapiro-Wilk测试,峰度和偏斜度z分数,直方图显示的可视化违反常态分布的连续变量(血压、脉搏、呼吸率、脉搏血氧定量法,输血的血液(4小时),输血的血液(24小时),血小板输血(4小时),血小板输血(24小时),住院时间(天)、总ICU住院时间,和总排气天)。因此,参数测试”学生的T测试”不是因为没有一个连续变量进行正态分布这正当理由使用Mann-Whitney测试比较所有连续变量的结果(死亡:是的/不)。
进行多变量分析来确定相关因素与患者的死亡率。更具体地说,使用逐步逻辑回归模型选择的方法是通过控制所有临床和统计学意义的因素。进入模型的变量:年龄(年);性;竞赛;种族的;吸烟史;高血压;糖尿病;慢性肾功能衰竭; congestive heart failure; chronic obstructive pulmonary disease (COPD); myocardial infarction (MI); cerebrovascular accident (CVA); peripheral arterial disease (PAD); cirrhosis; disseminated cancer; currently receiving chemotherapy for cancer; bleeding disorder; anticoagulant therapy; functionally dependent health status; steroid use; substance abuse disorder; systolic blood pressure; pulse rate; respiratory rate; pulse oximetry; trauma type; mechanism of injury; nature of injury; body region; signs of life; injury severity score; Glasgow coma scale; blood transfusion (4 hours)—central line-associated bloodstream infection (CLABSI); deep surgical site infection; cardiac arrest with CPR; catheter-associated urinary tract infection (CAUTI); pulmonary embolism; extremity compartment syndrome; unplanned intubation; acute kidney injury; myocardial infarction; organ/space surgical site infection; acute respiratory distress syndrome (ARDS); stroke/CVA; superficial incisional surgical site infection; ventilator-associated pneumonia (VAP). Almost all study variables were included in the multivariate logistic regression except for those having a high percentage of unrecorded data (surgery for hemorrhage control type (72.0%), blood transfusion at 24 hours (72.0%), platelet transfusion at 4 hours (72.3%), and platelet transfusion at 24 hours (72.3%)) and those being as outcomes (such as length of hospital stay, ED discharge disposition, total ICU length of stay, and total ventilation days). The variance inflation factors of all independent variables in the regression model were found to be less than 10, indicating the absence of a multicollinearity problem. The final model was a good fit to the data as indicated by the Hosmer and Lemeshow test ( ),它有一个很好的两类之间的歧视的结果(死亡/幸存)如图所示c-statistic(曲线下的面积= 0.774;值< 0.001;95%置信区间:0.750—-0.797)。一个值≤0.05是用来表示统计学意义。
2.4。缺失数据和异常值
描述性分析显示,所有变量的缺失数据的百分比是无关紧要的,因为它是低于5%,因此它不是通过多个归责过程。值得注意的是,其中一个变量提出“手术出血控制类型”是不包括在多变量分析,是因为它有一个非常高的比例没有记录的数据(72.0%),不能治疗由多个归责方法。所有病例被发现的库克的距离小于1,表明估计的参数不受任何影响观察。
3所示。结果
创伤患者的总数包括在数据库中是997970年。2507医院创伤患者脓毒症并发症NTDB被确定。删除病人见面后排除标准之一,共有1782人被包含在数据分析(图1)。所有包括患者的平均年龄为56.22±19.64年。72.8%是男性(N= 1298)。31.8%住院期间死亡(N= 567)。Nonsurvivors比幸存者(61.91±18.20年和53.56±19.73年,值< 0.001)。他们也有更高比例的下列并发症:高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、恶性肿瘤(50.3%比39.2% ,25.9%比20.3% ,9.0%比3.7% ,9.9%比6.7% ,16.9%比12.9% ,10.2%比3.7% ,1.8%比0.7% ,分别)。更高比例的nonsurvivors在抗凝治疗(13.8%比10.1%, )(表1)。
的百分比nonsurvivors出现收缩压小于90毫米汞柱高相比,幸存者(17.2%比12.4%, )。两组之间没有显著性差异对其他生命体征。创伤类型表示两组之间明显不同( ),腹部钝伤是最常见的创伤在两组。nonsurvivor组略高的钝伤患者(85.8%比82.5%)。在格拉斯哥昏迷评分表示两组之间明显不同( ),与nonsurvivors有更多患者提供agc≤8(22.5%比18%)。两组之间没有显著差异的性质方面受伤,身体的损伤,损伤严重程度评分,和生命的迹象表示(表2)。
此外,没有显著差异的两组之间的输血和血小板输血后24小时4和演示。同样,幸存者和nonsurvivors之间没有差异观察关于手术出血控制(表的类型3)。
关于医院的并发症,中央线的总利率相关血液感染,catheter-associated尿路感染,与机械通气相关肺炎和是:2.2% (N= 40),5.1% (N= 91)和16% (N分别= 286),(没有统计上显著的幸存者和nonsurvivors)之间的差异。Nonsurvivors有较高比例的心脏骤停,插管,急性肾损伤,急性呼吸窘迫综合征,和中风(23.8%比6.2%, ,28.7%比22.6% ,40.4%比17.9% ,21.7%比14.3% ,5.3%比2.3% ,分别)。否则,两组之间没有差异观察并发症(表对其他医院4)。
ICU的医院住院时间、总长度,和总通风几天幸存者组显著升高(33.26±29.38天、19.59±22.91天,20.69±18.39天、15.28±15.30天,17.14±15.77天与分别为13.89±15.93天 )(表5)。
在多变量分析中,发现以下变量相关的死亡率;年龄(或= 1.045,95% CI -1.054 = 1.036,值< 0.001),慢性肾功能衰竭(或CI = 1.528 - -4.301 = 2.564 95%值< 0.001)、肝硬化(或CI = 2.267 - -6.033 = 3.699 95%,值< 0.001)。患者心脏骤停,急性肾损伤,ARDS,和中风住院期间有更高的死亡率(或= 4.994,95% CI -7.378 = 3.381,值< 0.001;或CI = 2.837 - -5.110 = 3.808 95%,值< 0.001;或CI = 1.197 - -2.379 = 1.688 95%,值= 0.003;或CI = 1.075 - -3.714 = 1.998 95%,值= 0.029)。最后,高gc是降低死亡率的可能性:13 - 15(或= 0.467,95% CI -0.667 = 0.328, )(表6)。
4所示。讨论
总共1782创伤患者脓毒症住院期间和31.8% (N= 567)去世。在这些患者中,年龄、慢性肾功能衰竭、肝硬化被发现与患者住院死亡率有关。患者心脏骤停,急性肾损伤,ARDS和中风并发症住院期间死亡的机率较高。gc是降低死亡率的几率更高。
各种研究报道,年龄是一个独立的危险因素与脓毒症和脓毒性休克住院死亡率有关,即使有足够的早期干预(18- - - - - -20.]。Brakendrige等人研究了年龄和先天免疫反应之间的关系在一个队列研究涉及感染性创伤和手术的病人。岁患者的队列(> 55岁)有更糟糕的临床结果和28天的死亡率高于年轻组(21]。水平的提高分解代谢的生物标记被报道的老年群体。这些生物标志物的持久性28天表示免疫抑制状态在老年患者脓毒症的历史(21]。在我们的研究中,年龄也与感染性创伤患者住院死亡率相关。
医疗并发症与死亡率有关脓毒症和创伤。感染性休克的28天,1年死亡率更高CKD患者与non-CKD患者相比(70%比50%, ,和82%比64 ,分别)。CKD仍显著相关,28天,1年死亡率为潜在的混杂因素调整后22]。相比其他并发症(包括高血压、癌症史、糖尿病和肝脏疾病),慢性肾病风险比最高为90天的死亡率在一项研究中涉及腐败的白种人患者(2.25,95%可信区间[1.46 - -3.46])(23]。肝硬化,尽管管理进步,仍然是一个风险因素对创伤和败血性shock-related死亡率。肝硬化患者的死亡率发展脓毒性休克被发现60 - 80%范围,可能由于先天免疫反应的破坏和过度刺激促炎细胞因子(24- - - - - -27]。最后,研究使用国家创伤银行(NTDB)的数据显示,在肝硬化患者死亡率显著升高(15.8%比8.1%, )荟萃分析显示高死亡率对肝硬化的几率相比创伤患者noncirrhotic病人(4.52,95%可信区间[3.13 - -6.54])(28,29日]。在我们的研究中,慢性肾病和肝硬化与感染性创伤患者住院死亡率有关。
这项研究的结果表明,感染性创伤患者GCS评分较高的几率较低的死亡率(或= 0.467,95% CI -0.667 = 0.328, GCS = 13 - 15比≤8)。从历史上看,格拉斯哥昏迷评分被发现与创伤患者的死亡率增加有关。Sewalt等人发现在2013 - 2016年间154476例创伤的审计和研究网络。他们发现GCS评分是三个最重要的预测因子的住院死亡率(30.]。可能降低患者GCS被视为高风险的病人需要更及时和积极的护理,以及更好的监督和帮助,在医院里。
感染性创伤患者心脏骤停的历史或中风住院期间被发现有更高的死亡率。Postsepsis、心肌梗死或中风是独立增加180天(HR = 2.16, 95% CI 1.69 - -2.76)和365天(HR = 1.90, 95% CI 1.54 - -2.32)死亡率(31日]。此外,创伤性心脏骤停与贫穷相关结果;研究报告的整体存活率为2.6%和5.6%32,33]。在另一项研究中,创伤性脑损伤后中风患者有更高的死亡率比那些只持续创伤性脑损伤(10.2%比3.2%, )以调整相对死亡风险(RR)为1.46 (95% CI = 1.15 - -1.84)34]。同样在我们的研究中,心脏骤停的发展或中风感染性创伤患者在住院期间与死亡率的增加有关。
在危重患者中,急性肾损伤(AKI)是一种常见的并发症和死亡率增加有关35]。脓毒症是发展的主要贡献者之一阿基在危重病人36]。在5680年的一项研究感染性和感染性休克病人,57.7%发达。阿基组有更高的死亡率(16.4%比2.9%)和增加AKI严重程度与死亡率增加有关(37]。创伤阿基的发展也是一个主要因素(38,39]。413创伤病人的ICU一级创伤中心,开发安琪在第一周的24.9%。阿基与增加30天(17.5%比5.8%)和1年死亡率(26.2%比7.1%)(38]。25182年一个荟萃分析创伤ICU的患者,阿基的发生率为24% (39]。创伤患者阿基的长度有显著提高ICU停留和死亡风险(RR = 3.4)39]。同样,在我们的研究中,感染性创伤患者住院期间阿基有更高的几率住院死亡率。
最后,ARDS的脓毒症是最常见的原因(40]。米凯尔森在研究et al ., ARDS败血症的患者的发病率为6.2%。ARDS患者的住院死亡率较高(60%比14%)(41]。创伤性损伤代表了ARDS的第三大常见原因(42]。在一项研究中使用2010 - 2014年全国创伤质量改进数据集,ARDS的发病率从3%到1.1%,但死亡率增加相关(18%至21%, )(43]。严重创伤性脑损伤病人被发现有ARDS的20 - 25%的发病率。ARDS患者的死亡率增加相关(44]。同样,在我们的研究中,感染性创伤ARDS患者住院期间有更高的几率住院死亡率。
最后,老年人,CKD,肝硬化把创伤脓毒症患者在更高的风险类别。这些病人可能受益于更频繁和仔细的监视和管理。同样,感染性创伤患者发展阿基,心脏骤停,中风,或ARDS预后不佳,积极管理,防止这些条件应该发生在加护病房设置。
5。限制
本研究的限制之一是其回顾性质。获得我们的示例中,我们使用icd - 10 CM创伤和败血症。可以有编码的变化从一个到另一个医院。这个会影响样品的选择不包括所有合格的感染性创伤患者。患者错过ED的性格被排除在外;这可能导致选择性偏差。我们的研究包括患者诊断为败血症的医疗记录。没有使用Sepsis-3标准因此有些脓毒症患者可能没有被包括在内。有一些潜在的混杂因素,我们想调整为从数据库但失踪,如实验室参数,成像结果,脓毒症的病因,脓毒症严重程度得分。此外,数据库只包括医院位于美国,从而限制了推广这项研究的其他人群。 However, this database consists of the largest trauma registry in the United States, making the results of this study generalizable to the United States health system. There might be differences in the data quality collected from the different hospitals in the NTDB. Despite these limitations, the data is under continuous monitoring and reviewing in order to maintain its high quality.
6。结论
本回顾性研究使用数据从NTDB获得。我们旨在识别预测创伤脓毒症患者住院死亡率作为医院的并发症。老年,CKD、肝硬化和心脏骤停的发展,中风,阿基,ARDS与住院死亡率增加有关。更高的GCS评分与降低患者住院死亡率的几率。
数据可用性
和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者在合理的请求。
伦理批准
这是一个观察性研究。贝鲁特美国大学研究伦理委员会已经确认不需要伦理审批。
信息披露
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的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
这个概念是由红细胞,NK,妈,SH,女士;设计是由红细胞,NK,妈,SH,女士;知识内容的定义是由红细胞,NK,妈,SH,女士;theliterature搜索是由红细胞,NK, MA和SH;数据采集是由RB;数据分析是由RB;统计分析是由RB;手稿准备是由红细胞,NK, MA和SH;手稿编辑和手稿评论是由红细胞,NK,马和SH。