文摘
背景。在癌症患者泌尿生殖器的紧急情况是常见的。大多数癌症治疗门诊管理,和患者并发症常去急诊室。然而,最近没有急诊医学文献综述关注生殖泌尿系肿瘤人群的紧急情况。客观的评论。增加对常见的癌症患者泌尿生殖器的突发事件和使这些条件的及时识别和适当的管理。讨论。癌症患者泌尿生殖器的紧急情况需要多学科的方法来治疗。癌症患者最常见的泌尿生殖器的突发事件相关感染,阻塞性肾病变,出血性膀胱炎,并发症尿改道。在患者感染的治疗方法,包括病毒感染,类似于那些没有癌症。理解的解剖学变化尿路改道或瘘管可以帮助患者泌尿生殖器的突发事件的管理。结论。熟悉的独特性在癌症患者泌尿生殖器的突发事件对急诊医师很重要。
1。介绍
泌尿生殖器的(古)突发事件构成大部分癌症患者的并发症,尤其是在那些有泌尿生殖恶性肿瘤(1),他们往往在急诊室看到(ED) (2]。这些并发症出现从直接肿瘤扩散,而另一些则治疗相关的并发症手术造成的放疗或化疗(3- - - - - -5]。这样的突发事件,包括阻塞性肾病变,尿路感染(UTI),出血性膀胱炎(HC),手术后的并发症,直肠膀胱/ vesicovaginal瘘和并发症尿转移技术(3),可能会增加病人的发病率和死亡率(6]。因此,重要的是急诊医师充分认识、评估、和管理这些条件导致的发病率和死亡率顾并发症可以减少适当的调查和及时干预措施(7,8]。因此,这个故事的目的,基于证据的审查是描述常见的泌尿紧急癌症患者为了增加这些条件的及时识别和适当的管理。
2。讨论
2.1。方法
我们进行了文献搜索PubMed、EMBASE,谷歌学者。搜索包含术语如“泌尿突发事件”,“泌尿并发症在癌症,”“前列腺活检并发症,”“肾造口术的并发症,”“阻塞性肾病变,”“输尿管梗阻”,“出血性膀胱炎,”“睾丸癌,”“penile-sparing手术,”“阴茎癌,”“阴囊癌症,”“放射性膀胱炎,”“膀胱癌,”“直肠膀胱瘘,”“vesicovaginal瘘,”和“直肠阴道瘘管。“我们也搜索相关研究确定文章的引用。我们有限的搜索全文出版物用英语,西班牙语,或者德国处理人类的疾病。搜索导致超过500篇文章,其中65是包括经过仔细审查和删除重复。
2.2。阻塞性肾病变
顾、妇科和腹膜后肿瘤可引起阻塞性肾病变导致急性肾损伤。阻塞性肾病变发生在正常的尿液流受阻,导致输尿管积水或肾盂积水(9]。表示取决于几个因素。阻塞性肾病变患者急性腰痛,耻骨弓上的疼痛,减少尿输出,或高血压9]。那些部分,而不是完整的膀胱或输尿管梗阻可能多尿症,夜尿症、尿频。有一个完整的阻塞可能会出现无尿。检查显示正常肌酐水平和患者的肾小球滤过率急性或部分障碍或异常患者的肌酐水平和肾小球滤过率完成障碍物。肾盂积水的肾脏超声可能有助于评估;然而,障碍可能错过重要的腹膜后疾病患者或输尿管装箱9,10]。在这种情况下,计算机断层扫描(CT)扫描可以帮助进一步描绘阻塞的原因。及早发现和纠正任何实质性的潜在阻碍对肾功能的保护至关重要,最小化cancer-therapy-related并发症(11]。
尿路梗阻患者经常接受位置的经皮肾造口术(PCN)管或输尿管支架设置的输尿管梗阻或膀胱出口梗阻不适合直接膀胱引流。术后并发症PCN位置包括导管移位、出血、泌尿道和皮肤感染(12- - - - - -14]。放置PCN管报道增加前列腺癌患者的死亡率风险(14]。对于疑似导管变位,立位腹平片、肾超声或CT扫描可以执行评估导管的定位。可以评估导管明显只是用无菌盐水冲洗导管。此外,如果怀疑出血或感染,腹部的CT扫描(对比如果病人有足够的肾功能)可以做评估肾周的血肿或脓肿(10]。如果症状(如发热、剧烈疼痛、脓性排水,萎靡不振,精神状态改变)怀疑泌尿道感染,尿液文化应该得到,和抗生素开始。尿的患者可能需要一个新的PCN管放置的介入放射学家根据年龄和开放的管。患者的支架,支架失败率可高达58%,和那些在支架失败最终将需要一个PCN管位置(15]。Stent-related并发症包括支架不适(如膀胱痉挛),移民,和妨碍。
2.3。膀胱的并发症
紧急情况包括患者的膀胱是常见的癌症,包括感染、出血,或与癌症治疗相关的并发症。最常见的尿路并发症病人的脸,HC,手术相关并发症(例如,根治)和卡介苗(BCG)治疗(3,16- - - - - -19]。
2.3.1。尿路感染
癌症患者更容易比没有癌症患者尿和尿脓毒病,因为从他们的疾病或慢性免疫抑制治疗(16]。最常分离病原体在这个病人的人口大肠杆菌(大肠杆菌),普罗透斯,肠杆菌属,假单胞菌,假丝酵母物种。虽然真菌感染是罕见的,他们可以经常发现患者的尿导管。同样,肺结核尿路感染不常见但应怀疑不育患者脓尿和持续发烧3]。临床上,癌症患者目前病人没有癌症和治疗是相似的。然而,生物膜的存在,常与尿导管、疤痕组织,或阻塞性泌尿道,将通常需要更高剂量的抗生素。时这是一个需要考虑的治疗癌症患者经常有留置导尿管或尿路梗阻的历史16,20.]。
2.3.2。出血性膀胱炎
丙型肝炎是一种常见的癌症患者膀胱紧急状况,它可以发生在经历了盆腔放疗的患者,在接受特定类型的化疗,或由于传染性病因16,17,21]。从长远来看,放射治疗引起动脉内膜炎,慢性纤维化和瘢痕的膀胱上皮内的辐射。这反过来会导致膀胱上皮的脱落,随后,大量出血。虽然HC可以发生后48 - 72小时早在调节干细胞移植疗法,慢性并发症的发病可能发生放射治疗后15年(16,17,21]。此外,一些病例报道HC与毒品发生,环境毒素,即使使用氯胺酮(21]。
相关的药物大多数HC系统性化疗药物如环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安,idarubicin,和卡铂;和膀胱内的化疗药物如阿霉素、丝裂霉素,盐酸表柔比星,波士顿咨询公司(16,17,21]。HC患者可能会出现典型的泌尿道感染的症状,如频率、紧迫性和排尿困难。在大多数病人,HC礼物与复发性轻度出血有显微血尿(7%至53%22]。然而,血尿的频率和数量是不可预测的,在20%的情况下可以严重到足以HC输血(16]。连续膀胱出血的风险增加了膀胱内的血栓形成,致使患者血栓的保留和膀胱出口梗阻。这种情况尤其在老年男性良性前列腺增生患者(3]。
大约5%到25%的病人在接受造血SCT开发BK病毒相关病毒HC (BKV) [23,24]。BKV感染90%以上的普通人群在儿童时期,尽管它仍然潜伏在免疫活性的患者中,复杂的移植后课程25%的SCT患者(23]。因为它是与大量的发病率有关,早期识别和治疗病毒性HC是很重要的。病人在接受SCT和发展HC通常表现出HC的SCT后约2个月;肉眼血尿持续大概2到4周的时间,在此期间,55%的患者体验凝块(23]。血球减少和高档病毒血症与较差的预后相关,长时间的疾病(23]。
其他病毒与HC巨细胞病毒,JC多瘤病毒,单纯疱疹病毒(22]。尽管cidofovir用于病毒膀胱炎,其使用仍存在争议和管理仍然是支持,而不是治疗(22,24]。其他传染性HC的原因包括细菌等变形杆菌,大肠杆菌,葡萄球菌saprophyticus和克雷伯氏菌物种。真菌生物包括白色念珠菌、新型隐球菌、来自烟曲霉菌,球拟酵母属glabrata(22]。
最初的丙型肝炎患者的治疗方法是评估病人的血流动力学状态,作为任何出血病人应该做。必须排除其他原因的血尿,尿、尿石病,或medication-induced出血,如与抗凝剂的使用。应采取历史,包括问题病人的抗凝剂使用,放疗和化疗,免疫抑制状态,和最近的仪表或泌尿道手续。检查应该包括一个完整的血细胞计数评估血小板和血红蛋白数量,凝固面板,肌酐水平,验尿尿文化。成像技术如超声膀胱,腹部放射学或腹部的CT成像可以明确出血的来源(3,16]。床边超声可以立即有用的评估血栓的严重性和保留。抗生素治疗感染上述生物应该启动和重新评估一次文化的结果是可用的(22]。
ED的初始管理应该包括稳定和复苏的血液流动不稳定的病人。明显膀胱出血,尤其是血栓保留,需要插入一个大孔(≥20法语),三方膀胱导管与盐水灌溉。膀胱应该手灌溉与无菌液体,开始连续之前删除所有可约血块膀胱灌溉。如果出血是棘手的,泌尿外科团队可能需要干预与膀胱镜检查血栓疏散和电凝法22]。其他辅助治疗可能包括膀胱内的安装止血剂,尿与肾造口术管分流,对耐火材料选择性栓塞出血,,作为最后的手段,外科干预来创建一个尿转移(22]。
2.3.3。尿转移
除了一个治疗HC的杀手锏,手术治疗(例如,根治尿转移)是黄金标准治疗organ-confined muscle-invasive膀胱癌。各种postcystectomy尿转移技术在文献中描述(数据可以分为三个类别1- - - - - -3)[25,26]。
文献描述并发症发生后的第一个90天内尿转移程序早期并发症,而90天后被认为是后期并发症发生(26]。早期并发症发生在20%至57%的患者,主要是由于外科手术(26]。早期最常见的并发症是胃肠道并发症感染和伤口并发症(26]。由于使用肠尿路改道,患者可能出现ED脱水,麻痹性肠梗阻,障碍物,吻合的泄漏或消化道出血。通常存在复发性尿路感染、尿脓毒病、腹腔感染,或伤口并发症(25]。后期可以对手术相关并发症(例如,stoma-associated并发症,ureteroenteric吻合狭窄,切口疝,尿潴留)或长期代谢问题(例如,电解质紊乱、维生素缺乏、骨疾病,受损的肝脏代谢,尿石病)(25,27,28]。ED的诊断需要完整的实验室调查,尿液测试和成像。
2.3.4。并发症BCG治疗
膀胱内的BCG治疗自1970年代以来一直用于治疗膀胱原位癌和膀胱癌没有入侵的肌肉。卡介苗是一种减毒,住分枝杆菌,其滴剂进入膀胱被认为引起局部炎症反应导致细胞因子的释放和抗肿瘤的免疫反应的诱导18,19]。
尽管BCG滴剂是安全的,本地和系统性副作用和并发症发生19]。轻微的症状通常出现后48小时内第二或第三滴剂,包括膀胱炎、排尿困难,轻度发热、疲劳、不适,甚至血尿(18]。尿液应该培养区分细菌性泌尿道感染BCG膀胱炎。一次通过无菌文化细菌性泌尿道感染被排除在外,BCG膀胱炎的管理支持,和病人与非甾体类抗炎药可以治疗,非那吡啶和/或抗痉挛。应该血尿持续3周以上,膀胱镜检查是保证排除一个持久的癌症(18]。
严重的症状非常罕见,通常发生在48小时的BCG滴注法。这些症状包括高烧、肉眼血尿和下尿路刺激,可以涉及固体器官系统,导致血流动力学不稳定由于败血症或过敏反应,需要立即治疗(18]。最初的检查和经验治疗应包括尿和血培养细菌和抗酸的细菌与糖皮质激素管理,广谱抗生素,对公开药物(29日- - - - - -31日]。
2.4。并发症患者的前列腺癌
前列腺癌的诊断和治疗包括各种程序可能导致并发症导致ED访问。前列腺癌的诊断涉及前列腺biopsy-either transrectal或transperineal [32,33),和治疗一般包括辐射、手术,或全身化疗34]。Transrectal前列腺活检是最相关的尿潴留的早期并发症,降低尿路症状,血尿、便血,hematospermia,虽然担心并发症尿脓毒病。其他感染包括无症状菌尿、发热性泌尿道感染、急性细菌性前列腺炎,睾丸炎,附睾炎(33]。氟喹诺酮类耐药性导致增加的感染性并发症,最常见uropathogenic大肠杆菌;然而,最近采用协议导致尿脓毒病减少和预防前列腺炎(32,35- - - - - -37]。在最近的一次全面审查,严重的主要并发症transrectal前列腺活检后需要住院治疗的范围从0.5%到6.9%,随着时间的推移增加了32]。尽管transrectal前列腺活检仍然是黄金标准,transperineal前列腺活检是越来越受欢迎,几乎消除感染和败血症(0 - 0.2%);然而,有一个轻微的疼痛和尿潴留增加风险(32,33,37,38]。
治疗前列腺癌的大体包括放射治疗和根治性前列腺切除术。放射治疗是外部交付或通过植入近距离放射疗法的种子。外部光束和hypofractionated放疗与0.8 - 9%的中度到重度的胃肠道(GI)和顾并发症39,40]。短距离放射治疗胃肠道毒性是罕见的,但顾毒性范围从6到8%。联合疗法、胃肠道和顾毒性可高达18 - 31%,分别为(39]。ED演示等毒性可能包括直肠出血,瘘,溃疡,无血尿HC,或急性尿潴留由于排尿功能障碍或尿道狭窄。正如以前讨论的无血尿应该管理。尿道狭窄疾病可能是由插入一个小硬硅(例如,法国12)导管或可能需要泌尿外科咨询尿道dilation-with或没有cystoscopy-or耻骨弓上的导管放置。
根治性前列腺切除术包括手术切除前列腺、精囊、近端血管deferens-with或无盆腔淋巴节点和vesicourethral与导管位置吻合。膀胱尿导管放置,以便休息和尿液引流而vesicourethral吻合术治疗。通常,导管将保持在3 - 7天(时间均37]。自2012年以来,70%的根治性前列腺切除术与机器人执行援助(41)和实施机器人技术已导致ED访问比开放手术(少42]。短期并发症可能导致ED演示包括导管故障、泌尿道感染、膀胱颈挛缩(即。、尿道狭窄)和尿潴留,结合历史上被报道在7.5%左右(43]。其它并发症包括淋巴管瘤、静脉血栓、感染和尿失禁。Catheter-associated立即术后并发症应与泌尿科协商解决。
2.5。在阴茎癌患者手术并发症
阴茎癌是一种罕见的恶性肿瘤在发达国家。其发病率在北美,0.4%到0.6%,它通常发生在生命的第六个和第七年(44- - - - - -46]。阴茎癌的发病率在发展中国家,更高的利率高达10%至20% (47]。手术治疗是最常见的治疗方式的所有阶段阴茎癌,和手术方法的选择取决于病变的阶段,年级,和位置。大多数(80%)阴茎癌涉及到龟头,冠状沟、包皮,如果这些位置是确定早期癌症没有扩散,表面损伤可以用penile-sparing技术,如局部切除有或没有割礼,莫氏手术,大局部切除,glansectomy [44,48,49]。对于更高级的阶段,阴茎癌,标准的外科治疗涉及广泛的切除部分或全部显示。根据切除的程度,皮肤移植可用于弥补缺陷。重建技术和尿道成形术用于恢复功能。阉割手术是用于先进的肿瘤,包括完整的切除阴茎,阴囊和睾丸。癌症深处阴茎通常需要腹股沟前哨淋巴结活检淋巴结切除,腹股沟淋巴切除术,或盆腔淋巴结手术,根据淋巴结的数量(45]。
阴茎癌手术后的并发症包括更易管理penile-sparing手术后手术部位伤口感染更严重的并发症如来自更多侵入性和广泛的程序。委拉斯凯兹的研究等。50)发现显示并发症的总发生率为19.7%;最常见的并发症有尿(3.0%),手术部位感染(3.0%),出血需要输血(3.9%)。文献中描述的其他并发症包括尿道狭窄和弗尔涅坏疽(47]。如果在执行腹股沟淋巴结解剖,手术并发症的风险增加;感染是最常见的并发症后血肿形成和血栓栓塞(51]。
虽然从阴茎癌手术并发症患者占所有患者的一小部分的ED,阴茎癌手术并发症率高;因此,识别和提示这些并发症的管理势在必行。医生应该询问评估阴茎功能的尿量和排尿疼痛来确定一个尿道狭窄或感染。床头膀胱扫描和postvoid残余尿液测试应该考虑患者小便有问题。临床医生也应该评估感染和静脉血栓和出血需要输血。体检需要深入检查手术部位寻找可能的感染,血肿,必须执行和下肢的考试来确定潜在的深静脉血栓形成的检查也是必要的。急诊医师应该有一个低阈值使用CT图像手术区域排除感染和其他并发症。管理咨询服务和治疗泌尿外科并发症应包括基础条件。
2.6。手术并发症患者的睾丸和阴囊癌症
睾丸癌是一种罕见的泌尿肿瘤非常有利的即使在晚期疾病患者治愈率。睾丸肿瘤的管理包括手术无论转移的存在;手术通常需要一个激进的腹股沟睾丸切除术切除tumor-containing睾丸和精索相关联。根据肿瘤阶段和类型、腹膜后淋巴结解剖移除主动脉和下腔静脉周围的淋巴结也可能执行(52,53]。如睾丸癌,主要阴囊癌非常罕见,建议手术切除局部肿瘤切除。执行关闭伤口通过主要或次要的意图或皮肤移植54]。
激进的腹股沟睾丸切除术并发症包括感染和阴囊或腹膜后血肿继发于术后伤口出血。从阴囊手术最常见的并发症包括感染、血肿和持久的水肿。腹膜后淋巴结清扫后可能发生的并发症在36%的患者中,与主要的并发症发生在多达19%的病人(55]。急诊医师应该知道的短期并发症包括伤口感染、肠道性肠梗阻和阻塞,乳糜性腹水,肾血管的损伤,神经损伤。腹膜后淋巴结切除的并发症表现的同时睾丸切除术影响不到5%的患者;伤口感染是主要的一个。肠阻塞也是可能的,发生在不到2%的患者(56,57]。腹膜后淋巴结解剖进行化疗后的并发症率高(57,58]。鉴于接受这个过程可能有并发症的患者,更大的难以介入肿瘤位置和肿瘤可能坚持脉管系统和重要结构,总体发病率是20%到30%,死亡率是0.1%到0.8%57,58]。
患者手术后的并发症引起的睾丸和阴囊癌症是由医生决定的程度的怀疑后,彻底的历史和身体检查。如果怀疑感染,促使政府的抗生素是必要的,和成像的影响区域可能是必要的。体征和症状性肠梗阻或妨碍需要腹部影像学和手术咨询。可以通过阴囊血肿诊断超声波。
2.7。动静脉瘘
直肠膀胱和vesicovaginal瘘管可使癌症患者的病程。他们可能由于化疗,放疗损伤,恶性肿瘤入侵,盆腔手术并发症(59,60]。虽然这些瘘管很少危及生命,他们大大减少病人的生活质量61年,62年]。Vesicovaginal瘘管,异常阴道和膀胱之间的连接,通常表现为通过阴道漏尿,出血,局部疼痛(59,60]。因为大多数是由侵入性肿瘤,手术修复是首选治疗方法(61年,63年]。然而,vesicovaginal瘘治疗的时机和最佳的手术方法是有争议的64年]。直肠膀胱瘘,异常连接腔之间的结肠癌和膀胱,是罕见的62年]。它仍然是一个挑战性的条件由于其复杂性和罕见。因为它可以导致严重的泌尿道感染、粪尿气尿,尿直肠,它严重影响病人的生活质量65年]。直肠膀胱瘘的手术方法不同,并没有共识关于修复的理想方法。最初管理应急部门涉及膀胱瘘应包括插入导管留置膀胱的尿转移。如果瘘缺陷太大,经皮肾造口术管可能需要被放置。
3所示。结论
顾癌症患者的紧急情况是常见的。最常见的情况是感染,阻塞性肾病变,HC,并发症不同类型的尿路改道。熟悉这些顾突发事件的特点可以提高急救医生提供的医疗服务的质量。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
D.N.L.构思和设计项目。所有作者的手稿的起草和编辑。所有作者阅读和批准最终的手稿。A.G.H.创造了插图。
确认
图像是由A.G.H.作者感谢德克萨斯大学MD安德森癌症中心的研究医学图书馆为编辑提供援助。