文摘
客观的。探讨更好的时间开始肠内营养对危重病人,如在录取或录取后24至48小时。方法。parallel-controlled,这是一项前瞻性随机单盲,介入的临床试验。共有100名患者承认我们医院的重症监护室(ICU) 2017年1月至2018年12月在本研究招募了。这些患者被分为对照组和干预组由计算机生成的随机数字表,每组50个病人。对照组,胃管插入开始肠内营养在入院后24至48小时。干预组,nasojejunal管被放置在入学开始肠内营养。主要的端点包括血清白蛋白、前白蛋白在入学和3天,7和14后承认,ICU停留的长度,通风时间,和并发症,如腹泻、胃潴留,食管反流和肺部感染。结果。结果表明,血清白蛋白、前白蛋白明显高于干预组比对照组(< 0.05)。ICU停留的长度(< 0.05)和呼吸机时间(< 0.05)均显著缩短在干预组比对照组。胃潴留的发生率、食管反流和肺部感染干预组明显低于对照组(< 0.05)。结论。如果没有禁忌症,肠内营养可以启动后立即进入ICU(6小时内),和喂养建议nasojejunal管。它可以提高关键患者的营养状况及预后,提高喂养效果,缩短的长度在ICU呼吸机的使用,并减少并发症的发生率。
1。介绍
不足营养在危重患者中非常普遍承认的重症监护室(ICU),和加强营养支持这些病人。的第一选择是肠内营养在危重病人营养支持(1,2]。对于这些患者,早期肠内营养是至关重要的恢复正常的肠道通透性,防止肠道感染和肠道失败,和改善结果3,4]。肠内营养的起始时间和喂养的路线是当前研究的重点。肠内营养的起始时间,大多数当前的指导方针和研究建议在24小时内入院后再启动肠内营养(5- - - - - -7]。然而,研究表明,这种方案仍然会导致延迟。
在一项多中心研究中,平均ICU患者的肠内营养起始时间为46.5小时(8]。延迟喂养导致摄入不足和营养不良的病人,这进一步导致预后不良,死亡率增加9,10]。一些先前的研究调查早期肠内营养的好处(11- - - - - -13];在这些研究中,肠内营养在入院开始早4个小时。然而,研究在阻塞性黄疸患者进行烧伤,分别,不包括其他危重病人。因此,研究呼吁提高病人喂食是在ICU护理质量的重点14]。
本研究旨在调查开始肠内营养在招生和录取后24至48小时在危重成人患者中,以找到最好的肠内营养和营养途径起始时间严重疾病的病人,减少进食延迟,改善营养和严重疾病患者的预后。
2。材料和方法
2.1。研究设计
parallel-controlled,这是一项前瞻性随机单盲,介入的临床试验。
2.2。主题
从2017年1月至2018年12月,病人承认我们医院的重症监护室(ICU)参加本研究。这些患者被分为对照组和干预组通过电脑生成的随机数字表。对照组,胃管插入开始肠内营养在入院后24至48小时。干预组,nasojejunal管被放置在入学开始肠内营养。本研究根据赫尔辛基宣言和我们医院的伦理委员会批准。所有参与者签署了知情同意。
2.3。包含和排除标准和组分配
入选标准如下:(1)一般成人ICU的患者;(2)患者≥14岁;(3)患者签署知情同意。
排除标准如下(5):(1)血流动力学不稳定(平均动脉压< 60毫米汞柱);(2)禁忌症为肠内营养功能,结构,或生理胃肠疾病如肠缺血或阻塞,胃肠道穿孔或瘘,腹部筋膜室综合征,或积极的上消化道出血;(3)其他肠内营养的禁忌症,如选择性小肠镜或肠道手术。
2.4。样本容量的计算
样本大小的计算G (两个独立样本t -测试,两面,显著性水平为0.05,0.8统计的力量,影响的大小0.6217计算手段和偏离两组试验研究)。结果表明,84名受试者被要求,应该登记100例考虑排除率20%。
2.5。小组作业
电脑生成的随机数字表用于随机化。病人被分配一个ID号码从1到100的时间承认,和SPSS 25.0 v是用于生成一个随机数与每个病人相关ID。患者随机数字从1到50分配给干预组,和那些从51到100年被分配到对照组,每组50例。随机过程是由指定的研究小组的成员之一。分配结果被密封在一个不透明的信封和数据收集工作人员没有透露。
2.6。干预措施
2.6.1。管材料
硅胶肠内营养管与导丝钩(F12)是用于两组。管的长度是80厘米在对照组和干预组145厘米,20厘米的额外的长度。
2.6.2。培训
tube-insertion护士团队和一个观察护士团队建立和训练。这两个团队是相互独立的,有不同的成员。第一个团队插入管;第二小组,小组作业是不可见的,记录所有结果的措施。
2.6.3。管插入和管理
在对照组,插入胃管,长约60厘米从鼻子到胃入院后24至48小时(插入长度:60厘米,额外的:20厘米;两段都贴上“肠内营养管”)。干预组,一个管插入到十二指肠,长度125厘米从鼻子到十二指肠(入学后不超过6小时)(插入长度:125厘米(确认超声波通过幽门)(15),额外的:20厘米;两段都贴上“肠内营养管”)。两组接受例行肠内营养管理。插入后,观察护士提供管理和记录所有结果的措施。患者没有禁忌症,提出的床头是30°。每日肠内营养(Nutrison纤维,纽迪希亚,荷兰1千卡/毫升)开始在20毫升/小时(20千卡/ h)和营养泵注入以恒定速率。每4小时胃内容物的向往。如果追求内容的体积小于150毫升或小于注入的数量超过4个小时,注入率增加了20毫升/小时,直到喂目标(30千卡/公斤/ d)在2天了。如果向往内容不少于150毫升或注入的体积超过4小时(表明胃潴留)或者如果发生腹泻和呕吐,注入率降低了50%。4小时后,如果向往的体积胃内容物体积仍不少于或者如果呕吐持续注入/ 4小时,喂养是终止。
2.7。结果测量
主要结果的措施包括血清白蛋白、前白蛋白在入学和3天,在入院7和14。二次结果措施包括ICU停留的长度,通风时间,并发症在ICU(重症监护病房)在第一次14天。
并发症包括腹泻、回流愿望、胃潴留、肺部感染。并发症评估如下(16):(1)腹泻:如果排便频率等于或大于4每天或每天增加了2倍,腹泻被认为是;(2)胃潴留:胃潴留如果向往的体积被认为是胃内容物(每4小时)不少于150毫升或不少于音量注入超过4小时;(3)肺部感染:肺部感染被认为是如果有新的迹象表明炎症在胸部x光片任意两个以下症状:咳嗽、呼吸困难、发热、白细胞增多,喘息,罗音/听诊。
2.8。统计分析
我们使用软件SPSS 25.0(美国芝加哥IBM)进行统计分析。正态分布的连续变量表示为均值±标准差,非正态的分布的连续变量表示为中位数(四分位距(差),和分类变量表示为频率(百分比(%))。Kolmogorov-Smirnov (KS)测试是用于分析连续数据的常态。正态分布数据与两个独立样本进行了分析t -测试;分析了非正规的分布式数据与Wilcoxon rank-sum测试。分类数据分析χ2测试。重复测量,分析了正态分布的数据重复测量的方差分析和一般线性模型(处理效应、时间效应和两者之间的相互作用);非正规的分布式数据分析了广义估计方程。< 0.05被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
3.1。退学和排除标准
共有100名患者被招募。然而,总共5患者退出研究由于不到72小时的住院,包括3对照组在干预组和2。总共8患者退出研究由于静脉注射白蛋白输注在观察期间,包括4对照组在干预组和4。最后,44名患者在干预组和对照组(43N= 87)完成了研究。
3.2。的一般特征
共有87名病人的ICU医院2017年1月至2018年12月参加本研究,其中包括44名患者在干预组,对照组43例。有59岁男性和28岁女性,15至88岁(平均:56.8±16.8)。没有观察到显著的差异在疾病构成和年龄,性(表1),或者基线数据例如APACHE II在录取分数,白蛋白在入学,入学前白蛋白水平(表2)。
考虑到病因对结果的影响,分析两组患者的病因,结果显示(见表1)的病因没有区别对照组和干预组。为了分析不同的疾病严重程度和不同的肠道功能的影响对结果指标,我们比较了两组,结果显示(见表2),对照组没有差异和疾病严重程度,干预组preintervention白蛋白、前白蛋白。
3.3。意思是白蛋白的变化随着时间的推移,两组之间
结果表明,两组白蛋白水平最初相似。随着时间的推移,干预组的值增加,而降低然后仍在对照组低。Mauchly的球形检验表明,交互项治疗时间,因变量不符合球形假设(χ2= 22.379,≤0.001,Greenhouse-Geisserε= 0.508),因此需要Greenhouse-Geisser修正。如图所示的细节1。
结果表明,修正后的交互效果的治疗时间是F(1.524,22.855)= 3.033 (= 0.08),表明没有统计学意义或缺乏交互的情况下,和白蛋白治疗的主要作用是统计学意义(= 0.039)(表3)。在干预组白蛋白水平高于对照组的2.761 g / L(95%可信区间(CI): 0.157 - -5.365)。对白蛋白(没有显著影响= 0.809)。
3.4。前白蛋白水平变化在两组之间
基于拦截(0.187,< 0.001)参数估计和测试,平均初始前白蛋白水平在两组明显高于零。在干预组,前白蛋白水平0.002的速度改变随着时间的推移,表明前白蛋白水平的微小但微不足道的增加(= 0.148)。前白蛋白水平高于干预组比对照组0.048 mg / L (= 0.002)。之间无显著交互效应观察治疗时间和集团(= 0.598)。表中列出的细节4。
3.5。ICU停留和通风机的时间长度在两组之间
在干预组,ICU停留的长度为6.4天(3.3,10.7),和呼吸机时间为3.6天(1.2,6.0)。在对照组,ICU停留的长度为7.9天(5.6,12.1),和呼吸机时间为5.5天(4.1,8.8)。结果表明,ICU停留和通风时间的长度明显短在干预组比对照组(< 0.05)。表中列出的细节5。
3.6。并发症两组之间
在对照组,5例(11.6%)有腹泻,5例(11.6%)有胃潴留,7例(16.3%)有肺部感染。在干预组,2例(4.5%)有腹泻,任何情况下(0.0%)有胃潴留,1例肺部感染(2.3%)。结果表明,群体间的差异无显著意义腹泻的发病率。胃潴留和肺感染的发生率显著降低在干预组比对照组(< 0.05)。表中列出的细节6。
4所示。讨论
肠内营养是指提供通过胃肠道营养来维持身体的新陈代谢。胃肠道免疫防御中起着重要的作用。与肠外营养相比,肠内营养不仅具有更多的优势生理营养物质的吸收和利用,而且也帮助维护肠道黏膜结构和屏障功能的完整性。
启动延迟的原因之一是危重病人肠内营养摄入不足。早期肠内营养的“共识危重患者的临床实践”(5)肠内营养支持的2018个国家应提供相关的禁忌症后尽快排除在外。临床研究表明,启动延迟病人无法达成的原因之一是目标和它有副作用,恢复(14,17,18]。的一个关键因素,以确保病人受益于营养治疗是减少启动延迟为了达到目标尽快进食。由于临床实践和担忧危重病人肠内营养的耐受性差,临床医生经常等在入院24小时内决定是否启动肠内营养,这是启动延迟的原因。早期开始肠内营养在招生减少了观察在入院等待时间,从而减少启动延迟和改善的结果。这项研究表明,肠内营养的起始承认提高血清白蛋白、前白蛋白和减少ICU停留和通风时间的长度相对于开始肠内营养在入院后24至48小时。
由于技术和设备的限制,通过鼻胃管仍然是最常见的方法提供早期肠内营养支持;然而,镇静、镇痛和作用于血管的药物通常用于危重病人,导致不同程度的胃活性的降低。因此,胃喂养与愿望和肺部感染的风险很高。它的安全性是不到满意的(19,20.]。几项研究[16,21- - - - - -23]表明,胃喂养与喂养不耐受的发病率高有关,导致高发病率和死亡率和ICU停留时间延长,与负面影响病人复苏。Nasojejunal喂养降低愿望和肺炎,改善结果和胃肠道耐受性,减少并发症和到达的时间喂养目标(24,25),允许启动早期肠内营养和安全。早期营养干预nasojejunal喂养可以减少并发症的发生率。
富恩特斯帕迪拉et al。26)报道,尚不确定是否早期肠内营养,与延迟肠内营养相比,30天内影响死亡率的风险,喂养不耐受或胃肠道并发症,由于非常低质量的证据或肺炎。田et al。27)报道,早期肠内营养降低死亡率和肺炎与延迟肠内摄入量相比,但没有明确早期肠内营养的临床优势在肠外营养。然而,我们的研究发现,早期肠内营养可以改善关键患者的营养状况及预后,提高喂养效果,缩短的长度在ICU呼吸机的使用,并减少并发症的发生率。总之,对危重病人需要早期肠内营养支持和没有禁忌症,肠内营养应立即启动招生(6小时内)。早期营养干预nasojejunal喂养便于改善营养状态,减少ICU停留和通风时间的长度,并促进经济复苏。
本研究仍有一些局限性:首先,这是一个小(N= 87),单中心研究。大型多中心研究需要进一步验证结果。其次,在这项研究中,观察到的措施只有通过入院后第14天,并没有长期影响的观察。研究有更长的观察期是需要进一步验证结果。
5。结论
如果没有禁忌症,肠内营养可以启动后立即进入ICU(6小时内),和喂养建议nasojejunal管。它可以提高关键患者的营养状况及预后,提高喂养效果,缩短的长度在ICU呼吸机的使用,并减少并发症的发生率。
数据可用性
使用的数据集或分析在当前研究可从相应的作者在合理的请求。
伦理批准
本研究根据赫尔辛基宣言和我们医院的伦理委员会批准。
同意
所有参与者签署知情同意。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
朱昱,谢YM,总部概念和设计的研究,写了手稿,批判性知识内容的修订后的手稿。钟MX和王F导致数据的采集。黄HC和聂L分析和解释数据。刘XF和小曼氏金融执行统计分析。所有作者出版批准了最终版本。
确认
这项研究受到了科技支持计划资助江西省科学技术厅、中国(批准号20151 bbg70081)。