多重创伤后菌血症的危险因素

摘要

背景。菌血症是创伤患者常见的一种主要的院内感染，发病率和死亡率不断上升。本研究的目的是确定危险因素，并描述创伤后早期(EOB)和晚期(LOB)菌血症的流行病学模式。方法。我们回顾承认2011年1月和2015年十二月间的信息收集为每一个病人，并记录在计算机数据库中的外科重症监护病房和普通病房的所有创伤病人的病历：发病初期菌血症（EOB）被定义为当7天内发生发病外伤后，和迟发性菌血症（LOB）定义为当发作后从创伤7天发生。结果。在住院期间34例859（4％）发生菌血症：4（11.8％）开发EOB，26（76.4％）LOB和4（11.8％）患者发展为他们两个。菌血症六十事件发生在这些患者：9（15.0％）和EOB 51（85.0％）LOB。两组革兰阳性球菌的分离率均高于革兰阴性杆菌。革兰阳性球菌被更频繁地在EOB比LOB隔离;否则，差异无统计学意义（77.8％比64.7％， )。中央静脉相关血流感染(CLABSI)和手术部位感染(SSI)是LOB最常见的来源。肝脏的存在(OR: 2.66， ）盆腔损伤(OR: 2.25， ）消化道穿孔(OR: 5.48， ）大量输血(OR: 3.36， ）代表危险因素菌血症。结论。骨盆和肝损伤在到达急诊室的存在，消化道穿孔，和创伤后出现的第一个24小时内大量输血成为菌血症显著的危险因素。

1.介绍

菌血症是危重病人发病和死亡的重要原因[1]。特别是严重创伤的患者，由于皮肤屏障的破坏和对这些患者实施的侵入性操作，他们患菌血症的风险更大[2，3]。血流感染（BSI）增加停留时间的长短，在医院死亡的风险，以及外伤患者的住院费用[4，五]。

影响创伤患者细菌感染的危险因素包括自然障碍，如皮肤损伤;侵入性装置，如中心静脉导管或气管内管由于重症监护的长期应用;手术治疗如清创和受伤组织的排水;和免疫系统因大量失血和输血[退化2，6]。

菌血症可能反映了宿主对严重损伤的一系列免疫反应导致的先天免疫反应失败，从而导致免疫瘫痪[7]。创伤后并发症与促炎介质的过度产生和细胞调节的先天免疫失衡有关。免疫系统的持续失衡可导致炎症反应或免疫抑制，最终导致多器官功能障碍[7，8]。初次入院时出现非细菌性全身炎症反应的患者常因细菌重复感染而出现败血症，创伤后长期免疫抑制可增加机会性感染的发生频率[9]。创伤性免疫功能障碍期间发生的败血症与较高的死亡率相关，因此需要更积极的治疗[8，10，11]。

菌血症的流行病学和临床方面的分析对制定治疗策略很重要。Antonelli等人认为早发菌血症(<96小时)更容易发生在腹部和胸部损伤后，而晚发菌血症(≥96小时)的危险因素包括血管内置管和机械通气[2，4]。造成菌血症创伤患者潜在的细菌性病原体识别也可能是使用的预防和经验性抗菌治疗很有帮助[12]。

本研究的目的是描述早发型(EOB)和晚发型(LOB)菌血症的流行病学模式，并确定创伤后菌血症的危险因素。

2.方法

2.1。患者及数据收集

考上峨山医学中心创伤，从2011年1月至2015年12月患者为研究对象。共有859例患者在此期间，被送往重症监护病房（ICU）或普通病房通过急诊科。下面的信息被收集用于每个患者：人口统计;根据损伤严重度评分（ISS）和缩写损伤评分（AIS）创伤的严重程度;根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）昏迷的严重程度;气胸，胸部挫伤，血胸，肝损伤，胃肠道穿孔，胰损伤，软组织损伤，和骨盆损伤的存在;使用机械通气的;和休克，输液的存在入院急诊。所有的病历和X线影像进行回顾性分析。该研究经峨山医学中心（机构审查委员会没有。二零一八年至1583年）的机构审查委员会。 This trial is registered withNCT04042636。

2.2。定义

菌血症的情节被定义为第一或新血培养阳性前述血培养阳性后获得超过48小时。当人体温度为38度以上或更高或怀疑感染时血培养进行。早发性菌血症（EOB）被定义为创伤后7天内发生的菌血症。所有菌血症后创伤7天定义为迟发性菌血症（LOB）出现。血液样品从末梢血管和动脉/静脉导管收集和血液取样的位点进行分类。在所有样品中BACTEC培养瓶进行培养，并温育5天。抗微生物易感性由盘扩散法进行[13]。如果在经验性和最终的抗生素治疗中至少包括一种有效药物，则认为抗生素治疗是适当的[14]。

Shock was defined as systolic blood pressure less than 90 mmHg or a mean arterial pressure less than 60 mmHg or reduced by more than 30 mmHg in a hypertensive patients for at least 30 minutes [15]。

中央线相关的血流感染（CLABSI）定义为在患者中有48小时内期间内的中心线上的BSI的发展之前并且未在另一个站点相关的感染的主要BSI。中央血管导管的尖端，如果接收到的，通过用Maki等人开发的辊板方法处理。[16]。手术部位感染（SSIS）是切口或器官或空间的感染，在手术后发生[17]。手术部位感染的诊断依据为组织培养、失活组织的脓性分泌物或伤口的引流培养。尿路感染(UTI)定义为尿管中至少存在细菌有临床体征或症状的菌落形成单位(CFU)/ml [18]。呼吸机相关肺炎(VAP)定义为机械通气48小时后发生的肺炎，其临床特征为全身感染(如发热、白细胞计数升高)、脓性痰液、进行性浸润或微生物培养阳性[19]。

2.3。统计分析

我们使用学生的t- 测试将连续的变量。卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量来评估风险因素菌血症。进行Logistic逐步回归分析来预测基于临床变量菌血症的危险因素。显着性水平设为 。得到调整的优势比和95%的置信区间。采用R程序进行统计分析(版本3.3.2;统计计算基金会，维也纳，奥地利;http://www.R-project.org)。

3.结果

859例外伤患者中，男性占71.6%，平均年龄48.8岁。入院时平均ISS为20.6±16.5,GCS评分为13.3±3.6。161例(18.7%)患者入院时处于休克状态。254例(29.6%)患者接受了输血，其中70例(8.1%)患者接受了超过10单位红细胞的大量输血。459例(53.4%)患者入住ICU。血培养783例，菌血症阳性率为60例(7.7%)。34例(4.0%)患者在住院期间发生菌血症:4例(11.8%)患者发生EOB, 26例(76.4%)患者发生LOB, 4例(11.8%)患者同时发生EOB和LOB。859例创伤患者中，64例(7.5%)死亡(见表)1)。

我们比较了菌血症患者和非菌血症患者的临床变量(见表)2)。使用的临床变量与输血、休克和紧急手术等数据进行比较，以评估可能影响菌血症的严重程度。年龄、性别、致伤原因无明显差异。菌血症组( )。在比较每个AIS时，腹侧(1.3±1.5 vs. 2.4±1.5) ）肢体AIS(1.5±1.5 vs. 2.1±1.6) ）菌血症患者与无菌血症患者比较，差异有统计学意义。休克的存在(17.9%对38.2%， ）和输血（28.0％对50.0％， ）在入院时也分别在患者菌血症更频繁地与那些没有菌血症相比。有超过10个单位的PRBC的大量输血是谁比那些没有发展菌血症（7.3％对29.4％进行四次患者菌血症， )。急诊手术包括开腹手术和骨科手术患者菌血症与62.2％进行两次（33.7％ )。

表格3显示了分离出的微生物在EOB患者和LOB患者中的分布。在34例菌血症患者中，共发生菌血症60例。两组革兰阳性球菌的分离率均高于革兰阴性杆菌。革兰氏阳性球菌在EOB中的分离率高于LOB:否则，无统计学意义(77.8% vs. 64.7%， )。菌血症的60个事件中有4例（6.7％）是多微生物。在EOB 9个细菌分离株的两个是革兰阴性，不动杆菌种虫害和大肠杆菌。革兰阴性杆菌的比例假丝酵母p.随着发病时间的延长而增加。多药耐药菌数量在LOB期明显高于EOB期(78.4% vs. 33.3%， )。

我们还分析了EOB和LOB的感染原因(见表)4)。8例早发型菌血症的，只有1例CLABSI的，其余7例的SSI引起软组织或腹部损伤。CLABSI占LOB病例52.1％。的SSI为感染的第二最常见的原因，15例（31.2％）看到的，但其频率降低。在LOB期间，感染的其他原因包括肺炎，尿路感染（UTI）和脑膜炎对于未在EOB情况下看到的也出现了。

分析菌血症的潜在危险因素(补充表)1)。作为ISSS大于17分别显著菌血症的发生率（相关 ）六类AIS中，腹部（ ）和四肢AISS（ ）与菌血症显著相关。此外，冲击的存在(OR: 2.83, 95% CI: 1.35-5.76， ）和大量输血（OR：5.34，95％CI：2.32-11.45， ）入院时与菌血症发生的可能性显著相关。

基于上述结果，我们用多变量回归与年龄和性别的调整（表分析菌血症的预测五)。以ISS、GCS、各脏器损伤机制、休克、大量输血为变量进行分析。肝损伤、胃肠道穿孔、盆腔损伤和大量输血是菌血症的重要预测因素。

4。讨论

在过去的十年中，已经出现了关于创伤患者菌血症许多研究。特别是，菌血症曾报道对临床结果的影响较大，由于患者有外伤或手术[免疫系统的变化2，4，8，10，20.]。菌血症患者需要更多的重症监护，因为他们在ICU的住院时间更长，死亡率也更高[4，21，22]。本研究比较了459例ICU患者菌血症组(ñ= 32)和非菌血症(ñ = 427) group. Although there was no significant difference in mortality, there was a difference in the length of ICU stay (8.1 ± 13.7 vs. 26.5 ± 31.7, ）机械通气天数(5.9±13.3 vs. 24.5±32.2) )。

有很多关于创伤病人预防性使用抗生素的讨论[23-26]。然而，在外伤患者不恰当地使用抗生素可能会增加抗生素耐药性。最近，多药耐药性生物体感染的发生率已经在各种创伤ICU中增加[27-29]。事实上，在我们的研究中，菌血症的发生率并不高至7.7%。这是因为创伤患者最常见的发热原因是全身炎症反应综合征。因此，有必要了解感染的原因和可能的病原体类型，并在创伤后使用适当的抗生素。

在其他研究中，我们的研究中菌血症的主要原因是革兰氏阳性菌血症(GPB) [2，30.-32]。GPB占EOB的77.8%，LOB感染的68.4%。然而,尽管没有统计学意义,革兰氏阴性菌血症的频率高(GNB) LOB (22.2%⟶31.4%)。这与分析早、晚起病菌血症趋势的其他研究结果相似。Antonelli等报道GPB占EOB的78.6%(定义为创伤后4天内发生)，而GNB在LOB中更常见，为49.1% [2]。Lee等人分析了肝移植患者的EOB(定义为术后2个月内发生)和LOB(超过2个月);虽然时间有差异,在区块加仑桶的频率较高,而GNB较高的频率在LOB (GNB加仑桶:58.7%⟶41.3%:36.2%⟶63.8%, ）[31]。因此，重视GNB在LOB中的抗菌作用就显得尤为重要。

我们研究的优势在于，它评估可在入院时影响菌血症的风险因素。患者腹部或骨盆损伤，谁收到大量输血，或谁开发休克患者更容易患菌血症。其他一些研究也报道了冲击和输血用感染的发病率有关。Rello等。建议震荡是在ICU患者菌血症的唯一危险因素[1]。Robert等人报道，输血受者的感染率(OR: 1.5)和死亡率(24.3% vs. 10.2%)显著升高。Sadjadi等人发现,感染的风险高出8倍多接受输血的病人比那些没有肺炎的发病率,行感染,脓肿更高的病人超过10包装单位的红细胞(pRBCs) [6]。这就是prbc作为免疫抑制剂的原因。因此，严重创伤患者需要更积极的抗生素治疗，他们在入院时有更高的ISS、休克或大量输血。

我们的研究还发现，损伤腹内脏器，如肝，胰腺，胃肠道和骨盆区域是菌血症的主要原因。在腹膜内损伤的情况下，可能会由于肠道细菌的繁殖腹膜内发生菌血症。安东内利等人。报道称，除了腹部外伤，胸部外伤也与EOB [的发生有关2]。胸部损伤主要引起肺炎的发生，但较难发生早发型菌血症。在我们的研究中，胸廓损伤与菌血症无关。Edelman等人报告说，胃、胰腺和结肠损伤、输血和休克是发生菌血症的独立危险因素[33]。Stoutenbeek等人认为，消化道选择性去污对多发伤患者是必要的[32]。Song等人。报道，盆腔感染在50％的患者取得了进展开骨盆骨折[34]。大血管分布在骨盆，导致受伤时大量出血。此外，它很容易伴随周围小肠和直肠的损害，增加感染的可能性。

这项研究有几个局限性。首先，菌血症患者与整个创伤患者相比的频率和数量较低，这可能导致偏差，因为即使是很小的变化也可能导致菌血症患者的总体频率发生较大的变化。其次，我们的研究是一项回顾性分析，存在可用于分析的数据的固有缺陷。此外，由于不稳定创伤患者菌血症的相关因素较多，导致菌血症的发生率较高，临床疗效较差。

五，结论

在患者的多发性创伤，免疫系统的变化可以增加易感性菌血症，这会导致不良的临床结果。因此，有必要准确地分析感染的可能原因和病原体根据损伤的时间和给予适当的抗生素。如果休克入院的时间，或者如果需要大量输血，积极的抗生素治疗应予以考虑。此外，菌血症的发病率也应考虑腹腔和骨盆部位受伤。在创伤治疗的早期阶段，GPB的抗菌范围应适用和GNB的覆盖范围，也应考虑随着时间的推移。

缩写

区块:	早发性菌血症
LOB:	晚发性菌血症
空间站:	损伤严重程度评分
AIS：	缩写损伤分数
GCS：	格拉斯哥昏迷评分
CLABSI：	中央静脉相关的血流感染
SSI:	手术部位感染
或者:	赔率比
BSI：	血流感染
ICU：	重症监护室
UTI：	尿路感染
特许经销商:	呼吸机相关肺炎
助教:	交通意外
菌落:	集落形成单位
SD：	标准偏差
置信区间:	置信区间
pRBC:	红细胞堆积
CNS：	中枢神经系统
加仑桶:	革兰氏阳性菌血症
GNB:	革兰氏阴性菌血症。

数据可用性

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

伦理批准

本研究得到了韩国研究伦理委员会的批准。2018 - 1583)。

信息披露

该研究发表于2019年9月30日在德国柏林举行的欧洲重症监护医学协会2019年生活会上。

利益冲突

作者透露，他们没有任何利益冲突。

作者的贡献

Hak Jae Lee参与了原草案的概念化、方法论、统计分析和写作。Eol Choi负责初稿的构思、方法和写作。蔡立军参与了概念、文献检索、评论写作和编辑。Hyun Woo Sun和Jae Suk Lee参与了概念的形成、调查和评论的写作和编辑。郑宇利参与了概念和方法。Tae Yoon Kim负责概念的形成。Yoon Joong Jung参与了概念化、调查、评论写作和编辑。Suk Kyung Hong负责概念、方法、评论写作和编辑以及监督。前两位作者(Hak Jae Lee和Eol Choi)对这项工作的贡献相当。

补充材料

补充表1:菌血症的危险因素(ñ= 34)。（补充材料）

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