失败的荟萃分析院前在儿科患者气管插管

文摘

送往医院之前的护理是至关重要的在小儿气道保护需要早期气管插管的患者改善氧化和防止愿望。然而,高频率的气管插管失败已报告这个年龄段。我们旨在分析失败的频率内儿科患者的气管插管患者的院前上下文和成年患者进行比较。因此,进行系统修订的文献荟萃分析使用搜索和选择策略确保大范围的一项研究中,灵敏度和重现性。荟萃分析进行比值比,DerSimonian和地主问测试是用来评估异质性,食叶蛾和贝格的测试是用来评估发表偏倚。总的来说,17个文件,包括8772名患者,和评估患者的院前护理的主要原因是创伤。失败在儿科患者气管插管频率为0.4% -52.6%。最常见的并发症是食道插管。森林图表明,插管失败的风险在儿科患者的3.54倍高于成人。得出结论:气道管理在儿科患者送往医院之前的上下文内院前护理提供者是一个挑战,因为它需要明确的生理和解剖差异和低频率的接触这类事件而不是成年人。这些差异广泛支持更高的插管失败的风险,建议持续训练患者的院前护理提供者的必要性,以确保精通技术以及所需设备的可用性。

1。介绍

在紧急送往医院之前的护理是一个重要的医疗服务,紧急情况下因为早期护理事件发生的地方有助于减少可避免死亡率,发病率,和未来的障碍(1- - - - - -4]。院前护理在儿科人口尤为重要,因为创伤是最常见的导致的发病率和死亡率在这个年龄段5,6],通常需要气管插管患者的严重创伤性损伤改善氧化和防止愿望(7]。

此外,由于小儿患者高耗氧量和稀缺的氧气储层,他们的呼吸暂停宽容很低(8]。前文件记录,到达儿童医院没有脉搏和呼吸暂停的生存概率较低,如果他们做的生存,有更高的概率神经赤字(9]。

在这种情况下,适当的儿科患者气道管理是减少并发症,增加发病率和死亡率的基础在这个人口;因此,适当的解剖学和生理学的知识需要遵循系统化和有效的方法10,11]。如今,气道的方法有不同的设备,如包阀面具,supraglottic设备,或气管内管,气管插管(OTI)仍是黄金标准气道管理(12- - - - - -15]。

然而,OTI用于儿科患者的院前护理带来额外的挑战而不是成年人。一方面,儿科病人的气道结构更小和更脆弱,稀释在插管尝试发展更快。相反,送往医院之前的保健提供者往往缺乏经验在小儿气道管理和没有很多机会在现场把管子插进,除了影响因素相关的可用性和使用的设备的正确选择15- - - - - -17]。

儿科患者的特点增加插管失败的发生;然而,先前的研究普遍矛盾在测量的频率这一现象。库珀和Demaret等人报告的频率为0.4%和7.6%,分别而霍克斯和吉等人报告的频率为39%和52.6%,分别为(18- - - - - -21]。同样的,差异是发现当比较插管失败在儿科患者与成人患者优势比从12.7,由Bankole et al。22,1.8,由Demaret et al。19]。这显示了需要系统化可用数据总结气道管理在送往医院之前的上下文信息推导在战略计划旨在减少发病率和死亡率在儿科患者由这些因素引起。

要仔细考虑,本研究旨在分析气管插管失败的频率在儿科患者送往医院之前的背景与成年人相比,基于论文在文献中找到。

2。方法

2.1。类型的研究

系统的修订与荟萃分析文献进行识别后,筛选,选择,和包容阶段(首选项报告系统评价和荟萃分析)。

2.2。识别

术语“气管插管术”、“儿童”,和“送往医院之前的有限在Pubmed标题和摘要,收录了,斯高帕斯,Cochrane图书馆,和谷歌学术搜索数据库。使用的一些算法如下:((气管插管[标题/文摘])和儿科[标题/文摘]),送往医院之前的[标题/文摘](阿瑟:(气管插管))和(阿瑟:(儿科))和(阿瑟:(送往医院之前的))(TITLE-ABS-KEY(气管内插管)和TITLE-ABS-KEY(儿科)和TITLE-ABS-KEY(送往医院之前的)。结果导出到一个共同的来源(Zotero引用管理器),消除重复后,这个阶段被关闭。

2.3。筛选

确定论文通过阅读摘要筛选和应用以下入选标准:(i)原始论文,(2)论文发表在英语、西班牙语或葡萄牙语,在气管插管(iii)的论文,(iv)论文不是在模拟环境中执行。

2.4。选择

筛选阶段完成后,下面的排除标准应用后完全阅读论文:(i)论文不能完全可用由于数据库的限制,(2)论文包括< 20例,(3)论文使用不规范值估计的频率插管失败,(iv)论文进行患者年龄> 18年,和(v)论文插管在医院环境中执行。

2.5。包容

创建一个Excel数据库使用所有选定的文件和以下变量:出版,的地方进行学习,包括数量的病人,临床患者的院前护理需要的条件,气管插管患者的数量,数量的患者气管插管失败,食道插管患者的数量,和其他并发症。

2.6。重复性和方法学质量评价

这个数据库是重复填写,Kappa指数计算,确保数据收集的再现性。两个独立调查人员应用协议,所有的差异都是由共识和解决解决第三方,从而保证数据收集的再现性。评价方法学质量,闪光灯(加强流行病学的观察性研究)的报告指导应用。

2.7。分析的信息

气管内插管失败的频率计算相对频率和95%置信区间。比值比(或)进行荟萃分析论文报告分解频率气管插管失败的儿童和成人患者之间使用随机效应模型由于异质性的论文。异质性的程度是评估使用DerSimonian和地主问测试(卡方)加尔布雷斯的阴谋。发表偏倚评估通过贝格通过漏斗图和统计检验。森林的阴谋被构造成的整体结果每个研究和荟萃分析显示差异总体差异与各自的置信区间。最后,进行敏感性分析来验证总的结果是没有受到一定的研究。分析使用EPIDAT, 3.1版。

3所示。结果

在早期的搜索,确定了196篇论文和63副本被消除。总共133篇论文筛选后阅读摘要,其中80不在,因为不符合入选标准。在选择阶段,53个论文全面回顾和34被排除在外,因为不遵守入选标准(图1)

总共19个文件是包含在定性总结,发表在1989年和2018年之间,和他们的研究都是在美国不同的州,其次是一些欧洲国家(瑞士、德国和比利时)。总共包括8772名患者,和创伤是评估患者的院前护理的主要原因,其次是心脏骤停和癫痫发作。在儿科患者气管插管失败的频率范围从0.4% (95% CI 0.1 - -1.5)到52.6% (95% CI 35.4 - -69.8)(表1)。


作者	一年	的地方	临床状况	n	% (CI 95)插管失败

Heschl et al。16]	2018年	澳大利亚维多利亚	创伤	87年	1、2 (0.03 - -6.24)
粗花呢等。23]	2018年	美国德克萨斯州	创伤、癫痫、心脏骤停,意识改变,窒息	27	51.8 (31.1 - -72.5)
施密特et al。37]	2016年	瑞士苏黎世	创伤,其他医疗条件	215年	1.9 (0.5 - -4.7)
Demaret et al。19]	2016年	比利时	创伤,心脏骤停,别人	353年	7.7 (4.7 - -10.6)
Tarpgaard et al。29日]	2015年	中央丹麦	创伤,心脏骤停,别人	25	4.0 (0.1 - -20.3)
汉森et al。25]	2015年	美国40个州	创伤,心脏骤停,扣押	3124年	19.0 (17.6 - -20.4)
卡尔森et al。38]	2015年	美国33个州	创伤,呼吸困难,心脏骤停	3599年	23.8 (22.4 - -25.2)
Bankole et al。22]	2011年	美国新泽西州	创伤	39	20.5 (6.6 - -34.5)
霍克斯(20.]	2009年	美国科罗拉多州丹佛市	创伤,其他医疗条件	23	39.1 (17.0 - -61.2)
可以忍受et al。39]	2009年	德国哥廷根	创伤、癫痫、SIDS败血症、毒性、过敏反应等	58	1.7 (0.0 - -9.2)
加尔萨et al。26]	2005年	美国	心脏骤停	86年	44.2 (33.1 - -55.3)
埃利希et al。11]	2004年	美国弗吉尼亚州	创伤	59	16.9 (6.5 - -27.4)
哈里森et al。40]	2004年	美国波士顿	ND	143年	4.9 (1.0 - -8.8)
Vilke et al。41]	2002年	美国圣地亚哥	创伤,心肺衰竭,别人	324年	18.5 (14.1 - -22.9)
库珀et al。18]	2001年	美国	创伤	479年	0.4 (0.1 - -1.5)
鲍斯威尔et al。21]	1995年	美国佐治亚州	创伤	38	52.6 (35.4 - -69.8)
拉威利et al。42]	1992年	美国新泽西州	创伤	30.	20.0 (7.7 - -38.6)
指针(43]	1989年	美国阿拉米达	创伤、药物过量、他人	36	11.1 (3.1 - -26.1)
爱建et al。44]	1989年	美国加州	心肺衰竭	28	35.7 (16.2 - -55.2)

SIDS:婴儿猝死综合症,ND:没有数据。

评价的方法学质量包含论文展出,合规的比例大于80%的闪光灯的标准指南。比例最低的标准协议的解释其他分析和融资(图2)。

在8日的调查中,intubation-related并发症报道,最常见的是食道插管值从0.9% (95% CI 0.2 - -2.7)到8.0% (95% CI 1.0 - -26.0)。其它并发症包括热点;₂< 90%,插管、低血压、愿望、出血、心动过缓、创伤、疾病、和气压性创伤(表2)。


作者	95年% (CI)食道插管	其他并发症

Tarpgaard et al。29日]	8.0 (1.0 - -26.0)	插管后动脉血氧饱和度小于90%,低血压,愿望
汉森et al。25]	1.2 (0.8 - -1.5)	出血、心动过缓、低血压、缺氧、创伤、疾病
Bankole et al。22]	2.6 (0.1 - -13.5)	ND
可以忍受et al。39]	1.7 (0.0 - -9.2)	错误的管
埃利希et al。11]	3.4 (0.4 - -11.7)	身体插管,愿望,气压性创伤,拔管
Vilke et al。41]	0.9 (0.2 - -2.7)	ND
指针(43]	2.8 (0.1 - -14.5)	ND
爱建et al。44]	3.6 (0.1 - -18.3)	错误的管

ND:没有数据。

或荟萃分析是进行基于分解的频率在成人和儿科患者气管插管失败。DerSimonian和地主问测试(值(图0.010)和加尔布雷斯阴谋3(一个)显示文件之间的异质性;因此,采用随机效应模型。Begg统计测试(值(图0.9671)和漏斗阴谋3 (b)发表偏倚)没有证据。

(一)

(b)

(c)

插管失败的风险的儿科患者与成人患者的范围从1.83 (95% CI 1.22 - -2.73), 12.77 (95% CI 1.54 - -106.05)。全球测量,基于随机效应模型,表明在儿科患者插管失败的风险是3.54折(95% CI 2.06 - -6.09)高于成人患者(表中观察到3和图3 (c))。


研究	一年	n	或	95.0%可信区间

鲍斯威尔et al。21]	1995年	354年	4.8457	2.4962 - -9.4068
加尔萨et al。26]	2005年	2487年	4.593	2.9571 - -7.1339
霍克斯(20.]	2009年	758年	3.0774	1.253 - -7.5584
Bankole et al。22]	2011年	85年	12.7742	1.5387 - -106.0502
Demaret et al。19]	2016年	14032年	1.8277	1.2239 - -2.7294
固定的影响		17716年	3.1133	2.4071 - -4.0267
随机效应		17716年	3.5436	2.0611 - -6.0922

基于灵敏度分析,总的结果似乎并不影响个人论文因为结论不包括每项研究(表后并没有改变4)。


省略研究	n	或	95.0%可信区间	相对变化%

鲍斯威尔et al。21]	17362年	3.2837	1.7015 - -6.3373	−7.33
加尔萨et al。26]	15229年	3.2651	1.669 - -6.3875	−7.86
霍克斯(20.]	16958年	3.7225	1.925 - -7.1985	5.05
Bankole et al。22]	17631年	3.2874	1.9038 - -5.6767	−7.23
Demaret et al。19]	3684年	4.5183	3.231 - -6.3185	27.51
全球	17716年	3.5436	2.0611 - -6.0922

4所示。讨论

这个研究显示宽变化在儿科患者插管失败的频率从0.4% (Cooper) [18)到52.6%(吉)21]。根据粗花呢等。23],插管成功的一个主要因素,患者的院前护理提供者正在持续暴露于程序的性能,在田野和模拟条件,这方面比内在更相关的风险因素的患者。在儿科人口,插管要求每年大约4,并在许多地方,培训要求最小的曝光,这可能是不够的送往医院之前的员工在需要时提供一个适当的服务(11,15,21,23,24]。因此,建议不管需求,送往医院之前的员工应该始终在儿科病人插管过程训练。

本研究表明,在儿科患者插管失败的风险是3.54折(95% CI 2.06 - -6.09)高于成人患者,这是符合前面的出版物(25,26]。从这个意义上讲,它应该强调,儿科病人气道管理的特定条件影响结果和阻碍一个适当的可视化的声门,如头部和身体之间的比例大小,更高的前放置喉,一个更大的舌头,扁桃体和腺样组织,更短的脖子和下巴。相反,减少功能余气量,除了增加O₂消费6毫升/公斤/分钟而不是3毫升/公斤/分钟在成年人和增加有限公司₂生产100 - 150毫升/公斤/分钟而不是60毫升/公斤/分钟在成人中,缩短患者的临界水平的时候这些呼吸参数,可以沉淀并发症和崩溃27,28]。

论文报告的并发症中,食道插管是最频繁的一个和被发现在8%的情况下(Tarpgaard) [29日];它可能来自一个不适当的可视化声带因为病人的条件或送往医院之前的保健提供者负责气道管理在这方面缺乏经验。在这种情况下,应该使用不同的技术来确定气管管仍应放置正确,包括体检,上腹部的声音是没有听说过在通风,胸部x光片气管管仍形象化,capnography曲线,过期的有限公司₂价值> 30毫米汞柱,或蒸汽水气管管仍墙壁。如果任何这些迹象都改变,应考虑管错位的风险,这可能会导致额外的并发症食道插管bronchoaspiration等食管穿孔,缺氧,肺不张,甚至不可逆的脑损伤引起的缺氧或死亡(30.- - - - - -32]。

应该强调,创伤是最观察临床条件在所有文件包含在该系统的审查,这意味着一些特定特征的病人类型,可能加重场景,直接影响结果。在这种背景下,困难气道的方法相关的生理因素可以观察到由于损伤机制,导致病人快速恶化,以及解剖因素造成的创伤,如气道出血和解剖完整性变化(25,32]。

有各种设备和小儿气道管理技术争论的对象他们的效用,有效性和长期预后[15]。这些技术包括bag-valve-mask通风(BVM),由不同作者推荐(15],或supraglottic设备代替OTI [12),无论设备的使用,应有限公司₂监测结束时到期和/或capnography [24,33,34]。尽管所有可用的技术,OTI仍然是黄金标准气道管理,因为它的效用和安全主要取决于nonpatient-related因素,如一致的送往医院之前的员工训练和足够的儿科插管机会,可能达到每年最多只有4或5,如前所述[11,15,21,23,24]。

现在,有两个患者的院前护理模式:英美模式,其目的是为病人到达医院,接受治疗,德法模式,着重于病人到达医院。在第一个模型中,早期护理是由技术人员或护理人员,最终在急救中心的管理,而在第二个模型中,早期治疗更为复杂,涉及到高技术设备和医生,主要是麻醉医师,之后患者转移到专业服务根据特定情况下(3,35,36]。德法模式是广泛的批评,因为医生缺乏适当的培训在不同的场景和医护人员不允许执行程序没有医生的存在。这可能是根本的在分析获得的结果。

本研究的局限性包括包括人口的变化,从而影响结果的异质性,以及变量如病人年龄或结果分析根据年龄段,这可能是重要的由于解剖和生理年龄段之间存在差异。此外,执行插管的患者的院前护理提供者的特点不包括也不是他们的经验或教育。相关信息关于病因、技术或并发症之间的关系和发病率,死亡率,和/或残疾不包括。

5。结论

气道管理在儿科患者院前对患者的院前护理提供者上下文是一个挑战,因为它意味着明确生理和解剖上的差异以及低频接触这种类型的事件而不是成人患者。因为这样的差异,插管失败的风险在儿科患者普遍较高,这表明坚持训练的必要性送往医院之前的保健提供者,以确保精通技术,以及所需设备的可用性。应该在这一领域进行更多的研究来确定插管失败相关因素及其对发病率和死亡率的影响结果。

数据可用性

处理过的数据可从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者承认提供的资金支持大学Cooperativa de哥伦比亚。

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