精准提升医疗应急能力

抽象

背景。近年来，极端气候、地震、恐怖主义等自然和人为灾害造成的严重伤害在世界各地频繁发生。在重大灾害后发生的大规模伤亡事故中，医疗需求的激增超出了当地医疗需求的激增能力，这是很常见的。材料和方法。我们回顾和分析，近年来重大灾害后的紧急医疗救援努力，拟订充实医疗浪涌能力救灾的精度战略。结果。医疗浪涌能力，灾难应对精密增强可通过以下措施来实现。这些包括（1）通过精密发射或通过升级响应的电平的内部容量释放，（2）精密医疗浪涌容量从外部努力支撑，（3）集中响应，和护理（4）改变标准。我们应根据具体情况采取的医疗能力大增精度增强。结论。的医疗浪涌容量作为基本策略增强可用于实现有效的灾害反应。在救灾中，由于灾区医疗能力放大的复杂性，准确地根据实际受灾情况来选择合适的医疗能力的战略是非常重要的。

1.介绍

大规模的灾难性事件会导致大规模的伤亡事故，而灾难性的医疗需求激增往往超出了当地的医疗激增能力。医疗激增能力是指医疗系统因应空间、人手、物料及系统运作需求突然或持续增加而迅速扩展的能力[1，2]。医疗浪涌能力和能力在短时间内有效地扩大医疗保健体系是救灾的一个重要方面[3，4]。扩大医疗应急能力作为一项基本战略，可用于实现有效的灾害应对[五，6]。的医疗浪涌容量精度增强包括发射精度或增加应急响应的电平，以释放内部浪涌容量，用于从外部资源医疗浪涌容量，集中响应精度的支持，和护理的标准改变[7]。本研究以近年来灾害医学救援的理论和实践为基础，总结了医疗应急能力精准提升的经验。

2.高精度启动或升级应答水平，以释放内源性医疗浪涌能力

声明一个灾难发起紧急响应是用于增强根据医疗浪涌能力灾难计划的主要机制[8，9]。这是一个患处立即响应。基于响应的弹性，一个地方或区域响应系统发布启动了灾害应急响应后内生能力大增。的医疗浪涌容量内源性增强是指通过自缓冲机构的增加在灾难响应系统的医疗浪涌容量，这也可以被称为吸收能力[10]，与漏洞成反比，与可伸缩性成正比。例如，在应对波士顿马拉松爆炸案时，由于医疗应急能力内生增强较强，当地医疗应急体系取得了良好的效果，事故伤亡死亡率较低[11]。内源性医疗浪涌能力主要取决于以下几个方面（见表1）：（1）紧急响应电平，（2）的医疗浪涌容量结构，（3）数响应的关键元件，（4）响应的关键元素匹配的程度，以及响应的关键要素（5）分配在时间和空间。

2.1。级应急响应

应急响应级别决定了电涌能力的级别。一般来说，应急级别可以从县级、市级、省级到国家级。这四个应急级别可以完全整合在一起。可以根据实际灾害的严重程度动态地提高应急响应级别，以激活适当的响应。在重大灾害发生初期，灾情的严重程度尚不清楚。因此，灾害情况可能被低估，所采取的紧急反应水平可能低于实际情况所需要的水平。随着灾害规模的逐步暴露，应急响应水平需要根据实际灾害情况进行调整。例如，在2008年中国汶川地震的反应中，它反映在最初反应水平的提高上。因此，在发生重大灾害的情况下，迅速启动应急响应是非常重要的，而准确建立应急响应水平更是至关重要。

2.2。医疗浪涌能力结构

在总医疗应变能力，包括医疗机构为基础的能力大增，基于公共健康浪涌能力，以社区为基础的快速部署能力[12，13]。浪涌能力这三个环节的互动与协调是很重要的。此外，应该指出的是，这三个环节可以进一步细分。例如，重症监护能力的基础设施医疗浪涌能力的重要组成部分。最初的自救和社区的互救是在发生灾难的早期阶段的重要工作。早在救灾的特殊阶段，特别是当专业救援力量无法及时到达，当地人民的自救和互救方面发挥关键作用。专业救援力量后对社区的现场，自救和互救到达可以继续在帮助确定危险区和人员伤亡的分布区，发现水源发挥了关键作用，并促进语言沟通。市民，志愿者和社会救援力量拯救受害者的生活发生重大灾害后发挥了不可替代的作用。因此，这三个群体，为他们提供关键的补充帮助专业救援力量，如灾难医疗援助队不应该被忽视，也是医疗浪涌能力的一个组成部分。由于救灾的动态情况，医疗应急能力有一个逐步释放的过程。 Moreover, the concept of a structural framework of medical response capacity is also in place. Hick proposed a progressive model that includes conventional capacity, contingency capacity, and crisis capacity [14]。的医疗浪涌容量精确扩张应根据医疗浪涌容量合理的结构。

2.3。灾难医疗应对的基本要素

人员、资源、空间和机制是构成医疗应急能力的四大基本要素[15]。一个地区内源性医疗应急能力释放的大小主要与灾害应对、紧急动员和灾害期间的运作所保留的资源数量有关。在合理范围内，内源性医疗调适能力定量依赖于储备资源，这是激活储备资源内源性扩大医疗调适能力的理论基础。需要进一步探讨的一个问题是，内源性医疗激增能力与储备资源之间是否存在数量依赖的边界。灾害响应要素是否有最小数量阈值或最大数量阈值?最小阈值是指紧急医疗响应系统中元素数量的最低限度。如果元素的数量低于最低阈值，则可能导致紧急医疗响应系统功能严重下降或瘫痪。最大阈值是指紧急医疗响应系统中元素数量的上限。如果元素的数量达到或超过最大阈值，医疗激增能力将不会相应增加或根本不会增加。最可能的原因是支持系统或元素中的瓶颈。 That is to say, once the integrated function is saturated, the contribution of additional elements to the medical surge capacity will be small or nonexistent, and adding more will even result in a counterproductive function. A theoretical framework of the minimum and maximum threshold of resources in medical response capacity can be used to explain the dependence of medical surge capacity on the availability of resources and how to use resources reasonably.

2.4。在浪涌能力的基本要素匹配度

医疗浪涌容量是不仅考虑到响应元件的数量，而且给匹配和响应元素的组合是相关的系统。希克提出的医疗浪涌容量的元素组合的COSTR模型[16]。从院前和院内响应的无缝集成的角度来看，医疗浪涌容量可分为医疗救护容量，医疗运输能力，和医院治疗能力。在灾难医学响应，如果灾害医学的应答元件只有部分可用且到位，以及其他相关因素不存在，很难保证有效的反应。涉及多个资源协调良好的反应，需要在灾难。应该强调的是在灾难响应元件，院前急救医院和护理的连续性的定时组合应对灾难[17]，医疗响应和公共卫生应对的协调下，医疗救治体系的配套和支撑体系，军民协作。在正常情况下，灾害应对训练和演习能促进多种反应部队的精确协调。

最后，医疗浪涌能力应该是动态的，灵活的实时性。各种医疗浪涌显示不同的曲线的形状，与在灾难过程中的变化和医疗浪涌也存在动态的空间分布。因此，医疗浪涌能力部署应根据有关灾害医疗浪涌的时间和空间的变化而变化。例如，2008年汶川地震的震中在汶川县，中国，最严重破坏的地区不仅是震中，而且还包括分别位于哪里断裂带的分布集中，即北川，绵竹地区，青川等地。有救援部队在救灾初期分布的偏差。这个问题被发现后，医疗浪涌能力动态时空再分配立即进行。这是从应对2008年的汶川大地震学到了重要的一课。因此，医疗浪涌容量的精确扩张也应包括在灾区的医疗浪涌容量的准确时空分布。

此外，扩大医疗增援能力的战略包括医疗机构使用逆向分流来创造额外的空间或床位来接收灾难中的伤员[18，19]。

3.精确支持来自外部资源的医疗激增能力

医疗浪涌能力可通过内在和外在机制来提高。对于小规模的紧急情况下，受影响的地区发布了内部快速部署能力是足够的处理医疗激增。对于重大灾害，从外部支持资源显著数量应动员受灾地区是外来浪涌能力。从外部资源的医疗应变能力，精确化保障是救灾医疗救治的一个重要机制。（1）在外部支持的增加并不意味着医疗浪涌能力将在一个区来提高：以下应在医疗浪涌容量外源精度增强被考虑。外部支持因素应符合灾区需求。实现的医疗浪涌容量增大的关键是外部支持的兼容性。（2）用于灾害医学反应的部分的元件或资源可能消耗或削弱在患处其他元素或资源的外部支持。例如，救援人员的大量涌入可能加速的有限的水和食物，在灾区的消耗。同样，社会车辆的大量涌入可能导致受灾地区的交通拥堵，从到达并从现场转移大规模伤亡延缓救援力量。 (3) The spatial and temporal distribution and targeted supplementary external supportive medical forces should be considered. External support should be targeted to delivery according to the stage characteristics of medical surge and the state of disaster response. Available external resources need to be integrated with the internal elements of disaster response in the incident area to maximize medical surge capacity. There are two methods to ensure the organic integration of internal and external resources. The first method is that the internal and external elements of disaster response should be incorporated into the regional incident response framework in the incident area. Another method is that, if the regional incident response framework collapses after a devastating disaster, a new incident response framework should be constructed to integrate the internal and external elements of disaster response. These two methods are not contradictory. The key to providing external support is whether it is pertinent and effective [1，20]。哪一种方法的外部支持，更适合灾害应对？如果在事发海域的反应系统没有崩溃，第一种方法是适用的。第二种方法是在反应系统中的入射区域崩溃的情况下，合适的。

From the aspect of the quantity of resources, the available response resources = reserve resources + additional resources − consuming resources − unusable resources. Thus, the difference between medical surge and the sum of conventional capacity and endogenous augmentation of medical surge capacity is the exogenous augmentation required. The following should be considered regarding exogenous precision augmentation of medical surge capacity: (1) The requirement, difficulty, and possibility of achieving the exogenous augmentation of medical surge capacity combined with factors such as geography, climate, and traffic should be comprehensively evaluated based on the patterns, severity, urgency, and distribution characteristics of medical surge in the disaster area. It is also an important part of external support to identify priority response resources in order to expand or create more effective medical surge capacity as quickly as possible. (2) The baseline value of medical surge capacity and damage caused by a disaster as well as the availability of reserve resources can be used to measure the independent response capacity and duration of response in the affected area. The most seriously damaged and inadequate reserve resources in a disaster response are likely to be the critical link needed for the exogenous augmentation of medical surge capacity. (3) The contrastive relationship between medical surge and medical response capacity will be in a dynamic state (balanced, overwhelmed, crisis, and paralysis, respectively). Exogenous precision augmentation of medical surge capacity should also be dynamic according to the changes occurring during a disaster medical surge.

一场重大灾难可能导致大量人员伤亡，需要多部门共同应对。更重要的是，内源性和外源性的灾害应对能力增强之间存在显著的相互作用。内源性和外源性增兵能力的层次依赖于事件指挥系统(ICS)。近年来，随着第五代移动网络、无人机、人工智能信息技术等新技术在应急救援中的应用，ICS在精准提升医疗应急能力方面发挥着越来越有效的作用。内生和外生冲击能力的主要层次是协调响应和时间重合。(1)应对能力层次:除要素类型和数量外，医疗应急能力还取决于灾害医疗响应各要素的匹配程度。有效整合不同的应对措施可以最大限度地提高医疗应对能力。(2)响应时间层:最小化从外部支持需要启动到受影响区域内接收到外部支持的时间间隔。如果外部支持行动延迟，首先需要进行自生启动行动，而外部支持行动只有在灾难中医疗激增仍然无法应对的情况下才会启动。对于一场重大灾难，需要同时启动自生和外源性医学扩容。 There may also be an extreme situation in which disaster-affected areas suffer a devastating blow, mainly relying on external support forces to form medical response capacity. Precision support for medical surge capacity from external resources needs to be fully integrated into the emergency medical response system.

4.中央响应最大限度地使用有限资源的灾难有效性

继大地震是在近几年经历，中国制定了“四个集中响应”的原则为重大灾难的高效管理。核心原理是医疗资源集中以响应在资源有限的状态的大型医疗浪涌。传统上，大规模人员伤亡已经从受灾区转向，从而实现医疗能力和医疗激增尽可能之间的平衡。然而，中央响应从这种传统方法不同。当灾难医疗浪涌具有明显集中分布，有限的医疗资源应在“一个篮子里”被用于实现最高的效率。当医疗激增在受影响地区分布不清晰或分散，有两种方法来处理这个问题。一种方法是进一步转向医疗浪涌，以减轻受影响区域的负担的浓度。另一种是集中分散的医疗需求，以促进中央响应。对于这两种方法，便利的交通为大规模伤亡和人员的部署和资源的特别需要，并建立一个集成的陆空交通系统就显得尤为重要。近年来，“四个集中响应”的原则，这是人员伤亡，专家资源，和治疗医疗救援的集中管理，一直是中国的经验积累与重大灾害救援的基础上开发[21]。中央响应已成为具有中国特色的原则，为应对重大灾害。这一原则的核心是集中有限的资源，实现容量的最大可用性。这个原则一直跟着近年来在中国的主要灾害响应。

灾害集中反应的准确实施依赖于两个前提条件:(1)作业条件。灾害医疗激增并没有导致区域医疗响应系统瘫痪。作业条件有利于集中资源，统一指挥，实现快速、有效的整体反应。(2)支持条件。生命线系统，如地方或区域基础设施，可能成为灾害响应系统的瓶颈。灾区的生命线系统从来没有从根本上遭到破坏，也没有丧失支持基本救灾的能力。值得注意的是，灾难集中反应的优点和缺点是显而易见的。在特殊的环境下，如灾区伤亡人员的交通阻塞，在短时间内集中反应是不容易的，甚至是不可能的。在这种情况下，如果坚持集中抢救的原则，可能会失去抢救的最佳时机。这种情况需要避免。

5.改变护理标准，以相对增强医疗应对危机的能力

作为一个根本性的问题，在应对危机的资源极度匮乏的情况下，必须对护理标准进行分析。理想情况下，改变护理标准可能意味着有限的资源可以用于在灾难中拯救更多的伤亡人员。理论上，这种策略可能是有效的。对主要救灾工作的概述表明，对灾难中大量伤亡人员的护理标准与医疗、伦理或法律问题有关。护理标准不仅会影响大规模伤亡的结果，而且会引起社会的关注。在资源极度匮乏的情况下，与正常的护理标准相比，降低灾难中的护理标准可能被认为是对大规模伤亡的“未能提供适当的护理”。医疗保健的安全和质量问题可能在灾难中受到影响。因此，有必要权衡这一战略的利弊。经过对几次重大救灾经验的深入细致分析，我们发现，改变对灾害中大量人员伤亡的救治标准是一个现实的问题，也就是说，“没有其他办法”。接下来的问题是，“别无他法”是指选择性地改变大规模伤亡的护理标准，还是根据灾害应对的实际情况，遵循危机应对的指导方针。目前，还没有普遍接受的建议或准则来改变灾害情况下的护理标准。 At least it can be recognized that standards of care for mass casualties in disasters should be different from those in normal operating conditions. In the case of an extreme scarcity of resources, applying a damage control philosophy is also one of the options when conventional standards of care cannot be implemented. A damage control philosophy can be applied to reduce resource use and optimize surge capacity in a mass casualty response [22]。根据不同的灾害可能，在灾害大规模伤亡护理标准可以分为护理常规标准，护理应急标准和护理危机标准[23]。从理论上讲，护理适当降低标准，可以以降低平均资源消耗为每个伤员时资源在救灾极为稀缺的最大化响应的效率加以考虑。接下来的问题是如何判断的护理标准改变的合理性。据目前来看，减少护理标准为大规模伤亡的决定必须在涉及关键设备的损耗或灾难医疗浪涌的过载情况下进行。改变护理的标准作为替代应急机制可以实现以适应危机应对[24-26]。改变护理，这可以被称为标准的“选择两两害取其轻，”可能是更有效和更严重制约资源的条件下，适当的。然而，这种方法仍然需要的潜在优势和弱点进一步评估。值得注意的是，护理标准的合理和精确的减少并不意味着缺乏在灾难情况下大规模伤亡护理标准。提供整体最佳响应的关键是适当使用极为稀缺的资源。为了避免在实施护理标准混乱，应该有一个恢复的护理正常标准，尽快从一次危机的救灾系统恢复正常。

6.结论

我们强调尽快应对大病医疗激增的医疗浪涌能力增强精度的重要性。在本文中，我们也注意到医疗浪涌容量精度隆胸应包括精确发射或响应的等级的提升来释放内部过电压能力，从外部资源的医疗能力大增精确化保障，集中管理，以最大限度地提高反应效率，和的护理标准的改变，以实现医疗浪涌容量的相对膨胀（见表2）。在救灾，启动响应级别的基础上，这些战略应适当根据具体的灾难方案，以达到最佳的整体反应效果实现。

伦理审批

所有的程序都遵循根据关于人体实验（研究机构和国家）负责委员会的道德标准，并与1975年赫尔辛基宣言，在2008年（5）修改。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

沉卫峰促成了研究的构思和撰写文章。李冰蒋帮助有建设性的讨论进行分析。晓军他分析和手稿准备显著贡献。

致谢

这项研究由中国的100872浙江省自然科学基金没有参与得到了支持。LY15H150002。

参考文献

1. L.鲁宾逊，J. B. Nuzzo，D. S.塔尔莫尔，T.奥图尔，B. R.克莱默，和T. V. Inglesby，“生物恐怖的袭击和传染病医院后重症监护能力增强：紧急大量重症监护工作组的建议，”危重病急救医学卷。33，没有。10，页。2393年至2403年，2005年。视图:出版商网站|谷歌学术
2. 急诊医师的美国大学，“卫生保健系统的快速部署能力的识别，防范和应对，”急诊医学年鉴，第59卷，不。3、第240-241页，2012。视图:谷歌学术
3. O.雅丹，“地震考验中国的应急体系，”柳叶刀卷。381，没有。9880，第引擎1801至1802，2013。视图:出版商网站|谷歌学术
4. K. Peleg和A. L. Kellermann，《提高医院应对大规模伤亡事件的能力》，JAMA，第302卷，不。5，第565-567，2009。视图:出版商网站|谷歌学术
5. r.d.卡恩斯，b.a.凯恩斯，c.b.凯恩斯，《增兵能力与能力》。回顾历史，今天的科学是关于大规模伤亡灾难期间的能力激增，”在公共卫生前沿卷。2，P。29，2014年视图:出版商网站|谷歌学术
6. R. W.凯茨，C. E. Colten，S. LASKA和S. P.莱特曼，“卡特里娜飓风过后新奥尔良重建：研究的角度来看，”国家科学学院院刊卷。103，没有。40，第14653-14660，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术
7. R. K.坎特，“策略，以改善儿科灾害浪涌响应：潜在降低死亡率和折衷，”危重病急救医学卷。35，没有。12，页。2837年至2842年，2007年。视图:出版商网站|谷歌学术
8. J. M.菲尼，R.德堡，J.A. Blumenthal的，和M. K. Wallack，“2001年9月11日，重新”外科档案馆，第140卷，不。11，页1068-1073,2005。视图:出版商网站|谷歌学术
9. 张良军，刘X.，Y. Li等人，“大地震后的紧急医疗救援的努力：从2008年汶川地震的经验教训，”。柳叶刀卷。379，没有。9818，第853-861，2012。视图:出版商网站|谷歌学术
10. J. Pyda，R. H.帕特森，L.卡德尔，T Wurdeman和D. S. Corlew，“迈向弹性卫生系统：机遇对准手术和灾难规划”英国医学杂志全球健康卷。4，没有。3，文章ID e001493，2019。视图:出版商网站|谷歌学术
11. P. D. Biddinger，A Baggish，L.哈林顿等人，“准备 - 波士顿马拉松和大规模伤亡事件，”新英格兰医学杂志卷。368，没有。21，第1958 - 1960年，2013。视图:出版商网站|谷歌学术
12. J. L.希克，D. Hanfling，J. L. Burstein等人，“对病人护理能力大增卫生保健设施和社区战略”急诊医学年鉴卷。44，没有。3，第253-261，2004。视图:出版商网站|谷歌学术
13. H. K.许，A. C.雪见，J. Bataringaya等人，“通过公共卫生和学术合作建设以社区为基础的快速部署能力：社区卫生服务中心的作用，”公共健康报告卷。121，没有。2，第211-216，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术
14. J. L.希克，J.A.巴贝拉，和G. D. Kelen，“炼油浪涌容量：常规的，应急和危机容量，”灾难医学和公共卫生准备卷。3，没有。2，第S59-S67，2009年。视图:出版商网站|谷歌学术
15. A. KajiK。L. KoenigT。Bey的，“浪涌能力的医疗保健系统：一个概念框架，”学术急诊医学卷。13，没有。11，页。1157年至1159年，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术
16. J. L.希克，K. L.柯尼希，D. F. Barbisch和T. A. Bey的，“卫生保健机构快速部署能力概念：CO-S-TR模型进行初步评估事件”灾难医学和公共卫生准备卷。2，没有。1，第S51-S57，2008年。视图:出版商网站|谷歌学术
17. J.红发，P区和N Batrick，“院前和住院治疗，”新英格兰医学杂志，第353卷，no。第546-547页，2005。视图:出版商网站|谷歌学术
18. G. D. Kelen，C. K.克劳斯，M. L. McCarthy等人，“用于创建的医院浪涌容量住院处置分类：多相研究，”。柳叶刀卷。368，没有。9551，第1984-1990，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术
19. C. J.艾尔文，T. C.柯尼希，N. W.布伦南等人，“减少城市中的大规模伤亡事件的关键死亡率：分流，浪涌，和伦敦爆炸案发生后的资源使用的分析在2005年7月7日”柳叶刀卷。368，没有。9554，第2219至2225年，2006年视图:出版商网站|谷歌学术
20. P. M.·金特，A. C. RUCKS，W. J.邓肯等人，“东南地区儿科灾难浪涌网络：公共健康伙伴”。公共健康报告，第125卷，没有。5，第117-126页，2010。视图:出版商网站|谷歌学术
21. J.沉，J.康，Y. Shi等人，“教训汶川地震获悉，”循证医学，第5卷，第3期。2012年第75-88页。视图:出版商网站|谷歌学术
22. S. E. Shartar，B. L.摩尔，和L. M.木，“开发用于紧急医疗服务，以使用用于患者分布的大量伤亡浪涌容量协议，”南方医学杂志卷。110，没有。12，第792-795，2017。视图:出版商网站|谷歌学术
23. L. O. Gostin和D. Hanfling，“对于一个灾难性的紧急国家防备，”JAMA，第302卷，不。21，第2365-2366页，2009。视图:出版商网站|谷歌学术
24. R. K.坎特和J. R.莫兰，“儿童医院和重症监护病房容量区域性灾难：通过改变护理标准扩大产能，”儿科卷。119，没有。1，第94-100，2007年。视图:出版商网站|谷歌学术
25. K. L. Koenig, D. C. Cone, J. L. Burstein，和C. A. Camargo Jr.， "涌到正确的护理标准，"学术急诊医学卷。13，没有。2，第195-198，2006年。视图:出版商网站|谷歌学术
26. S. Okie，“博士宝和病人护理灾害期间的飓风影响，”新英格兰医学杂志，第358卷，第2期。1, 2008年第1 - 5页。视图:出版商网站|谷歌学术

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