非肿瘤患者的灯光和警笛交通及医院干预的必要性：一项前瞻性研究

摘要

背景. 由于紧急医疗服务（EMS）和旁观者节省的时间很短，而且风险增加，因此使用灯光和警报器运输（LST）一直是一个争论的问题。时间关键型医院干预（TCHI）是指在院外环境下无法正确执行的紧急程序。从2013年开始，现场快速运输，快速通道，目前用于急性ST段抬高心肌梗死患者，怀疑为急性卒中和院外心脏骤停。本研究的目的是确定LST的使用是否与非创伤性患者在入院后15分钟内实现TCHI相关，量化过度量（LST无TCHI）并确定TCHI的预测因子。方法. 这是一项单中心前瞻性观察研究，对救护车运送的非肿瘤患者进行观察。基于Ross等人在2016年对创伤患者的研究，TCHI程序由研究团队开发。描述性统计被用来确定LST的使用是否与TCHI的实现相关。多变量分析确定TCHI的预测因子并比较临床结果。结果. 其中324例患者中，67例（20.7%）受益于LST，40例（59.7%）接受TCHI( )。超检率为40.3%。最常见的是快速通道（占所有TCHI的65.2%）。LST预测了对TCHI的需求( ),患者的临床情况以及急救人员对TCHI的预期。结论. 大部分LST受益于TCHI，超额收益率为40%。为了降低超调率（没有TCHI的LST），LST应该主要用于快速通道以及当EMS提供商期望TCHI时。

一。背景

多年来，人们一直在争论院前照明灯和警报器将病人从医院送到医院的问题。LST被认为是一种缩短从外地到医院的旅行时间的方法[1个,2个]. 另一方面，LST可能与紧急医疗服务（EMS）提供者、患者和旁观者发生碰撞和受伤的风险增加有关[1个–七]. 此外，节省的时间，几分钟，被认为是适度的，没有临床效益证明至今[八–11个]. 因此，尽可能减少其使用是很重要的。

目前还没有就从现场到医院的LST的适当使用达成共识，而且很少在EMS协议中定义LST使用标准。评估最低生活保障充分性的一种相对简单的方法是，在处理可能危及生命的情况时考虑是否恰当[11个–14个]. 一些研究采用了一种更为全面的方法，以时间关键型医院干预（TCHI）作为终点，以表明LST的适当性[2个,9个,10个,15个]. TCHI被定义为那些急需的程序或治疗，需要在院前环境中不可用或不能正确执行的技能或设备[2个,八,10个]。最近的研究表明，多达四分之一的危及生命的情况，如气道阻塞、严重呼吸困难、血流动力学不稳定和格拉斯哥昏迷量表异常，都需要TCHI [八–10个]. 正如美国心脏协会和美国中风协会自2013年以来提出的，对时间敏感的情况（任务：生命线？）如急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、怀疑急性中风和院外心脏骤停（OHCA）需要从现场快速运输，以便从中受益快速通道医院内的程序（冠状动脉造影、溶栓、CT扫描和MRI），因此也可被视为TCHI[16个–18岁]。

大多数关于TCHI的研究都是回顾性的，以创伤病例为中心。由于非创伤性病例占EMS病例组合的大多数，根据以前对创伤患者的研究[八]，本研究旨在前瞻性地评估LST的使用与急诊室（ED）到达非创伤性病例的前15分钟内TCHI的发生率之间的关系，从而量化过度风险（LST无TCHI）。还收集了与实现TCHI以及患者临床结局相关的预测因素。

2。方法

这项单中心前瞻性观察研究于2016年10月至2018年4月在瑞士西部Vaud州洛桑大学医院的ED(∼79.4万居民在2017年)进行。这个一级创伤中心有1400个床位，它的急诊室每年提供42000个会诊。一个独特的医疗调度中心负责协调该州的紧急医疗服务人员。医护人员使用国家规程进行自主静脉输液、心肺复苏程序、除颤和紧急药物管理(乙酰水杨酸、肾上腺素、胺碘酮、氯硝西泮、地西泮、芬太尼、高糖素、葡萄糖、二硝酸异山梨酯、咪达唑仑、吗啡、纳洛酮、扑热息痛、沙丁胺醇和硫胺)[19个]. 使用LST从现场运输的决定由EMS人员决定[11个[题意]除非医院的医生确认a快速通道程序（STEMI、Stroke和OHCA）暗示使用LST。它的使用使特快专递工作人员能够违反正常的交通法规，但要格外小心。当病人到达医院时，急诊医生不知道急救人员是否使用了LST。

所有救护车到达急诊室的病人都是合格的。排除外伤患者、医院转院患者和16岁以下患者。由于资源不足以在研究期间对所有患者进行单独随访，因此采用了方便的抽样方法[20个]. 在轮班期间，两名研究护士和一名医科学生对尽可能多的病人进行了检查。7天24小时都不可能入选。

对于创伤病例，非创伤患者的TCHI程序在研究时的文献中没有明确定义或验证。因此，研究小组采用了Ross等人开发的一份清单。八)(表1个)。

收集了以下院前变量：性别；年龄；病程；从野外运输的距离和LST的使用。年龄分为两组（<65岁对≥65岁）。为了研究那些可能影响TCHI延迟和实现的变量，EMS提供者在每次干预后被询问他们是否期望TCHI被执行。EMS供应商预见的TCHI被定义为“预期TCHI”，执行的TCHI被定义为“验证的TCHI”。EMS提供者使用国家航空咨询委员会（NACA）评分估计非创伤性病例的严重程度，该评分包括8个类别，从0（无损伤或疾病）到7（致命损伤或疾病，有或无复苏尝试）。NACA评分≥4意味着潜在的危及生命的情况[21岁,22个]。

收集以下医院变量:到达急诊科和第一个TCHI之间的时间间隔;TCHI在前15分钟内表演;住院时间(LOS);医院的死亡率;在重症监护病房(ICU)、中间监护病房(IMCU)、普通病房(GW)、手术室或门诊护理中处理ED。根据先前的研究，TCHI的截止时间被随意设定为15分钟[八,15个]。

数据来自建立了这项研究，并与统计软件包社会科学（SPSS）分析说，病人信息数据库检索，版本25（IBM公司，阿蒙克，NY，USA）。

在适当的情况下，将数据描述为频率、平均值和标准差(SD)或中位数和四分位数范围(IQR)。采用描述性统计分析LST使用频率。单变量分析(包括学生的t型-试验和Pearson卡方检验）和多变量分析（包括logistic回归）被用来确定与TCHI相关的变量：患者的年龄和性别；LST；NACA评分；以及预期TCHI。计算优势比（OR）、上下置信区间（95%CI）、敏感性、特异性、阳性和阴性预测值（PPV和NPV）。一个<0.05的数值被认为是有统计学意义的。

在没有TCHI的情况下使用LST被认为是过度分类，因为风险是没有益处的。然而，由于某些情况并不自动需要LST(例如，到医院的短途运输距离和/或不稳定的交通条件)，没有LST的TCHI不能被系统地视为未分类。

三。结果

2016年10月至2018年4月，共有324名患者登记。13名患者从急诊室转到地区医院继续接受治疗，因此无法收集他们的急诊室后护理和死亡率数据。平均年龄65岁（SD 22），男性160岁（49.4%）。67名患者（20.7%）被LST转运，其中40名（59.7%）至少受益于一种TCHI( )。过度用药率为40.3%。在257例（79.3%）未经LST转运的患者中，6例（2.3%）接受TCHI治疗。用LST转运时，患者的NACA评分≥4分（86.6%对7.8%； )。中位运输持续时间为14分钟，无论是否使用LST，均无显著差异;中位数运输距离为13公里(IQR 4.4-27.0)，与LST相比，没有LST的中位数运输距离为4.0公里(IQR 2.7-7.0) ( )。从到达第一个TCHI的平均时间间隔为7.7 (SD 4.0分钟)LST和9.3 (SD 6.4)分钟无LST ( )(表2个)。

转运模式对TCHI需求的敏感性和特异性分别为87.0% (95%CI = 77.3-96.7)和90.3% (95%CI = 86.8-93.8)。PPV为59.7% (95% ci = 47.9 - -71.4),和NPV为97.7% (95% ci = 95.9 - -99.5)(表三)。

当EMS提供者不使用LST且不期望实现TCHI时，执行TCHI的比例不到2% (NPV = 98.4%: 95%CI = 96.8-99.9)。当特快专递服务供应商预期n个 = 91.7–97.1； )。EMS供应商期望的LST、NACA≥4和TCHI是TCHI需求的最具预测性变量( )(表4个)。

入院后15分钟内最常见的TCHI是快速通道对于出现STEMI、中风或OHCA的患者(n个= 30)，然后是强化治疗性医疗程序(n个 = 19），然后进行侵入性血管手术(n个 = 7），最后是呼吸支持程序(n个= 5)。在此期间没有病人死亡。快速通道LST患者占44.8%，TCHI患者占75%。

当患者用LST转运时，他们住院的急性护理单元(ICU, IMCU)明显多于在GW或从ED出院(门诊护理)(表)5个)。

与使用LST无关，平均服务水平为5±7天，医院死亡率为3.4%(n个= 11)。

四。讨论

非创伤性患者占EMS病例的大多数。因此，在解决LST的适当使用时，研究这一特定群体是很重要的。在本研究中，大多数（60%）携带LST的非肿瘤患者受益于TCHI，而Ross等人的受益率为23%。对于定义为无TCHI的LST患者的过度紧张，本研究的比率明显低于创伤患者研究（40%对77%）[八]. 这表明EMS专业人员在这种情况下可以做出更好的临床决策，但也证实了在使用LST驾驶时，仍有改进的余地，以避免不必要的风险。在罗斯等人的研究中[八]，有不到谁受惠TCHI，但被运不LST患者的5％。这不能简单地归类为undertriage交通状况和/或从外地到医院短的运输距离可允许无LST运行，因为它是在6 TCHI例无LST的情况。然而，由于患者的小样本，这种假设不应该一概而论。LST运输呈现出较长的平均行驶距离。因为这家医院水渠STEMI和卒中这一发现可能解释快车道来自全州。

TCHI的重要预测因素包括LST的使用、NACA评分≥4，以及强调EMS人员评估质量良好的TCHI EMS期望。后者可纳入进一步研究，分析EMS运输方式的选择。

基于这些发现，LST的过度使用仍然不可忽视，PPV (TCHI的LST)仅为59.7%。这在以前的研究中也有类似的描述[八,9个,德意志北方银行,13个]并确认需要定义基于证据的协议来指导EMS传输实践。关于这些结果，非肿瘤患者的LST主要应用于快速通道或者当EMS提供商期望TCHI时，注意交通状况。如果在本研究中应用这些标准，LST可以从20.7%降低到16.3%。如果其他研究要证实这些发现，改善LST的使用需要对EMS提供者进行额外的TCHI教育。

这项研究有几个局限性。首先，这是一项单中心研究，院前运输距离和时间短，护理人员有高度的自主权。此外，ED人员的可用性可能会影响15分钟内的TCHI执行率。

其次，使用方便的样本。只有真正的随机样本才能对至少95%的样本中的人口统计学变量做出有代表性的估计；随机时间段或营业时间样本与人口有系统的不同，尽管在这个特定的数据集中，差异的幅度不大。然而，对于许多研究项目来说，这些差异可能并不具有临床意义，这使得这些结果和讨论是可以接受的[20个]。第三，由于样本量小，这些结果的精度可能较低。

5个。结论

在这项前瞻性研究中，LST的使用与TCHI的实现显著相关。这主要是由于快速通道由医院医生现场验证。为了减少过度分诊(无TCHI的LST)，当a时应主要使用LST快速通道被电子邮件服务供应商激活，或当电子邮件服务供应商预期TCHI启动时。这需要进一步的研究来证实。

缩写

置信区间：	置信区间
心电图：	心电图
ECMO:	体外膜肺氧合
预计起飞时间：	急诊科
eFAST:	超声扩大聚焦评估创伤
特快专递：	紧急医疗服务
温伯格:	普通病房
加护病房:	重症监护室
IMCU:	中间加护病房
差:	四分位范围
洛杉矶：	滞留时间
首字母：	灯光和警报器运输
项目实施:	美国国家航空咨询委员会
净现值：	消极的预测价值
OHCA公司：	外院外心脏骤停
或者:	赔率比
购买力平价：	正预测值
俄罗斯石油公司：	自然循环恢复
标准差：	标准偏差
SPSS:	社会科学统计软件包
STEMI：	ST段抬高性心肌梗死
TCHI公司：	时间紧迫的医院干预。

数据可用性

完整的收集数据可以通过电子邮件从相应的作者。

道德认可

该项目(项目编号2016-01763-25.10.2016)已提交给瑞士伦理委员会。由于缺乏来自患者的临床数据，正式的请求被认为是不必要的。

披露

这项研究的摘要已经提交给了NAEMSP 2020年度科学会议。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

OB和FD构思了研究过程，对数据进行了解释，并起草了手稿和修订。OB和EC参与了数据的采集。OB和DW生成了统计数据。MP, OH，和PNC参与设计和审查手稿。所有作者都阅读并认可了最终的手稿。

致谢

作者真诚地感谢他们的研究护士玛丽-弗朗斯·德肯夫人和海琳·格哈德·唐妮参与数据收集。

参考

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