尽管与其他专科分歧影响患者住进了医院急诊医师死亡的因素

摘要

背景. 急诊医师（EPs）面临着关键的入院决定，他们的判断在一些开发系统中受到质疑。本研究旨在明确影响EPs住院患者死亡率的因素，并以出院诊断作为评价EPs住院诊断的依据。方法。这是一所大学医疗中心的急诊科连续十三年（2008- 2017年）前瞻性收集数据的回顾性分析。成年患者（≥18岁），谁被EP唱片送往医院针对服务部门的决定被纳入研究。影响死亡率显著因素进行反向逻辑回归模型中定义。结果。连续369例患者进行了研究，和195（52.8％）是男性。平均（SD）年龄为65.5（17.3）岁。Logistic回归模型显示，显著影响因素死亡率分别插管（ ),低收缩压（ ),增龄( ),有共同病( ）。入院科室处置时EPs的初诊与患者的终诊无显著性差异(麦克内马尔-鲍克试验， ）。原发性EPs入院诊断正确率为96%。结论。插管，上呈现低收缩压，年龄增加，以及具有合并症增加了死亡率。EP唱片入院诊断是高度与最终的诊断相关联。EP唱片做入园难的决定具有精度高，如果需要的话。

一。介绍

土耳其是本地区实施现代紧急护理的主要国家之一[1，2]. 它是本地区国家中急诊病人数量最多的[3]。其结果是，资源不足的需求增加所致录取的困难。虽然有价值的改进是在医疗保健的各个层面实现的，在使用紧急部门（ED）的公共需求正在不断增长。

此外，这是由其他因素，包括多个患者的合并症，nonbenefit从承认某些患者的在役机组的想法复杂，抗采取与通用的录取标准对复杂案件中的责任，违规，以及防御性医疗方法[4-7]。承认谁需要通过服务部门的专业护理的病人拒绝增加死亡率[8-10]. 土耳其法律赋予急诊医师（EPs）法律责任，在需要时接纳这些病人[11]. 这种授权经常受到其他部门的质疑，声称EPs会造成不必要和错误的录取。

目的探讨EPs诊断的准确性，明确影响EPs住院患者死亡率的因素，以防在役科室决策失误。

2。材料和方法

2.1条。道德认可

这项研究进行了审查，并通过埃斯基谢希尔的Osmangazi大学医学院（批准编号为2014-80558721 / 64）学院的研究伦理委员会的批准。

2.2。研究设计和设置

这是对Eskisehir Osmangazi大学医学中心急诊医学部（EM）连续十年（2008-2017年）前瞻性收集数据的回顾性分析。急诊科每年治疗约115000名急诊病人。该医院是一个三级护理中心，设有住院培训计划，为所有专业提供24小时紧急服务。它有1200张病床，包括120张重症监护病房病床。

2.3条。研究人群

所研究的患者具有18岁为多谁是通过ED住进了医院由急诊医师（EPS）对在职部门的决定，正在征求意见后，决定为成年人。据土耳其国家急诊科管理的立法，EPS有责任决定在不确定的情况下录取谁没有被其他部门承认[11]. 此申请也已获医学院/医院委员会批准和申请。排除转诊或入院后不遵医嘱离开的患者。

2.4条。决策过程

从展示到入场的决策过程如图所示1. 急诊科就诊的病人最初由急诊住院医生和顾问进行评估和管理。评估这些病例的EM老年居民是第三年或第四年的居民。EPs顾问是在三级护理中心护理危重病人至少五年临床经验的教员。要求由资深急诊住院医师或咨询师对需要住院治疗的患者进行咨询。具有五年以上临床工作经验的老年住院医师（三、四年级）或咨询专业教师对患者进行评估。然而，咨询专业录取或不录取的决定总是由该专业的教员作出的。如果服务部门拒绝患者入院，则由顾问EPs对患者进行重新评估，以作出最终决定。住院服务部的顾问或资深住院医师直接由资深急诊住院医师或顾问EPs告知急诊入院决定。通知医院管理人员，以方便入院。根据我国法律，现阶段对这些患者的护理由患者入院的在职部门负责。医院管理部门负责促进这一过程[11]。

2.5条。数据收集

数据从医院信息系统中提取，病人档案保存在ED档案中。患者人口学、就诊日期和时间、合并症、GCS、生命体征、就诊主诉、ED插管、就诊次数、就诊科室、ED住院时间、初次入院诊断、入院地点、住院时间、入院期间转院、外科手术，收集最终处置诊断和60天住院死亡率。医院采用国际疾病及相关健康问题统计分类第10版（ICD-10）对诊断进行编码。我们接受最终出院诊断作为患者疾病的金标准。每个病例的数据准确性由急诊科的一名教员控制。

2.6条。统计分析

曼 - 惠特尼ü检验用于比较两个独立组的连续的或顺序的数据。Fisher精确测试是用来比较两个独立团体的分类数据。Spearman相关试验来研究连续数据之间的相关性。所述麦克尼马尔-鲍克检验用于比较两个组的依赖性的分类数据。影响死亡率显著因素进行单因素分析确定。向后逻辑回归模型被用来定义因素影响显著的死亡率。因素有松动的0.1值被输入到模型中。用于预测死亡率的最佳截止点是由一个接收操作特征（ROC）曲线来定义。PASW统计21，SPSS公司，美国，用于分析数据。一个小于0.05的值被认为是显著的。

三。结果

共有509408名成年患者的ED在研究期间接受了治疗。其中78629（15.4％），在同一时期被送往通过ED医院。三百69例（0.47％）被送往专门的EP决定取决于医院和195例（52.8％）是男性。的患者的平均（SD）年龄为65.5（17.3）岁。134（36.4％）患者死亡。有一段时间（图增加的患者人数2（甲）-2（c）). 接受治疗的病人和入院的病人之间有显著的相关性(斯皮尔曼秩相关， ）。研究对象的数量在2014年之前稳步增加，然后逐渐减少。受试者人数与受试者人数之间的相关性不显著(斯皮尔曼秩相关， ）。研究对象与入院者之间的相关性也不显著(Spearman相关， ）。

EPs的入院初诊与出院终诊无差异(麦克内马尔-鲍克试验， ）。EP的主入院诊断的95.9％是相同的最终诊断。录取位置由在服务部门仅25例（6.8％）变化。

影响死亡率的单变量分析显著因素（表1和2）为年龄（ ),地面军事系统( ),收缩压( ),SpO公司₂（ ),共病数( ),咨询次数( ),医疗咨询( ),住院( ),共病的( ),ED插管（ ),有医疗法律案件( ),入场地点( ),需要做手术( ）。年、月、工作日和提出主要投诉都不重要，也不包括在表格中( ， ， ，和 ，分别）。

落后的逻辑回归模型确定影响死亡率显著因素（Nagelkerke[R平方：0.281， ）（表3). 模型中的重要因素是ED插管( ),收缩压( ),年龄( ),有共同病( ）。收缩压降低一毫米汞柱，死亡几率增加1%，年龄增加一年，死亡几率增加2%（表3）。年龄和收缩压用于预测死亡率曲线下的面积分别为60.3％和64.1％，分别为（图3（甲）和3（b））。65年龄有71.5％的敏感性和43.8％的预测死亡率特异性。一个systolic blood pressure of 92 mmHg had a sensitivity of 79.1% and a specificity of 47% for predicting mortality.

四。讨论

结果表明，EP的初步诊断具有较高的准确性。此外，尽管与其他专业不一致，但影响EPs患者60天住院死亡率的最重要因素是ED插管、出现时的低收缩压、年龄增加和共病。

EPs对内科病例的诊断准确率在70%～78%之间，对外科病例的诊断准确率在80%～96%之间[12-14]。诊断精确度是中老年人（> 65岁以上）和非创伤的患者[更加困难12]. 我们的病人主要是老年合并症。邱等人。发现积极的观察和重新评估可以提高诊断的准确性[12]. 我们认为在急诊室的停留时间给了EPs改善最终诊断的机会。

增加的年龄，疾病，合并症，床短缺，死亡率高风险，过于生病或很好地从入院利益的严重程度是造成入学reluctancy [因素10，15，16]. 拒绝入院的病人死亡率比入院的病人高出一倍[17]. 虽然有通用的入院指南，以方便卫生专业人员的入院决定，但这些指南的应用因医生而异[18，19]. 根据这些指南，入院后被归类为“太好而无法受益”的患者有17.6%的住院死亡率和47%的一年随访死亡率[20]。

年龄的增加影响了住院的决定[9，10，21]. 老年病人在急诊室的比例高于成人和儿童[22，23]. 虽然这些病人中的大多数可以出院，但其中的20%可以在接下来的一个月内因为严重的问题入院[24]. 与我们的研究相似，其他研究表明年龄的增加会增加拒绝入院患者的死亡率[10，25]。

增加的合并症与死亡的风险增加[26]。有一种倾向，通过医生拒绝入场，因为死亡的风险增加有合并症的患者[15]. 这反映了“病得太重而无法受益”的观点。此外，这种态度会造成不必要的延误，增加急诊室的等待时间。在我们的研究中，死亡者的平均住院时间为380分钟（>6小时）。Chalfin等人。据报道，从急诊室入院的病人如果在急诊室停留超过6小时，死亡率会更高[27]. 我们的研究没有显示住院时间和死亡率之间的显著关系，与其他研究相似[28]. 然而，其他人却表现出了相反的一面[27，29]。

入院时收缩压低会增加死亡率[21，三十，31]. 非外伤性ED患者的单次发作和持续低血压（<100 mmHg）是导致院内意外死亡的重要因素[32]. 最近有一个关于老年人低血压的定义（小于110 mmHg甚至更高）[33，34]. 在36-64岁和65岁及以上年龄组中，影响死亡率的血压临界值分别为96和117 mmHg[35]. 我们的研究表明，预测死亡率的最高敏感性和特异性是收缩压92 mmHg。

EPs在轮班期间执行多种基本调查和程序。危重病人需要更多的关键程序。急诊手术是影响病人住院结局的主要因素[27]. 急诊室的环境并不像手术室或重症监护室那样受到严格控制。因此，在不稳定的病人中，ED的发病率和死亡率预计会更高[36]. 我们的研究显示在急诊室插管的病人有67.4%的院内死亡率。

4.1条。限制

我们的研究有几个局限性。首先，这项研究是在一个三级护理中心进行的。其结果可能无法推广到其他设置。其次，做出入学决定的EPs是EM住院项目的院士/核心教员。因此，我们的研究结果可能不会推广到经验不足的每股收益。第三，我们的医疗体系依赖于住院医师参与病人管理的每一步，而不管他们的培训年限如何。根据他们的经验，他们与EPs顾问的沟通可能会影响录取决定。第四，本研究未记录会诊前第一次EPs的工作诊断。因此，EPs的初步入院诊断可能会受到其他专业的影响，并在住院期间进行讨论。第五，由于研究的回顾性，可能还有其他影响死亡率的混杂因素，这些因素没有在记录中收集或发现。例如，这项研究可能未能捕捉到那些可能没有被拒绝但被住院服务强烈抵制的患者。下面是[R模型的平方（0.28）。这表明该模型只能解释28%的数据方差。第六，研究组是一个具有挑战性、模棱两可、高风险的患者群体，需要更高水平的临床决策过程和管理应用，这是简单的直接模式诊断和入院所无法比拟的。最后，EPs和住院MDs可能受到当地培训、激励或责任制的影响，在我们当前的研究中，如果没有机构明确的公认标准，这些问题很难解决。

4.2条。未来方向

回答入院决策EPS的准确性，定义和理解为根据通用准则或标准的患者入院时的需要，以下谁是病人的医生决策过程和背后录取或nonadmission决定及其理由，和护理或结果的差异admitted without resistance and admitted depending on EPs’ decision require a prospective, blind study. We hope researchers in the EM field will investigate this important practical issue that has not been sufficiently addressed before.

5。结论

我们的研究表明，作为在急诊气管插管，具有低收缩压，年龄增加，和合并症是增加住院死亡率，这是由目前的文献支持的因素。此外，我们发现，相对于其他专业和在职部门，在那里，病人应被承认的EP具有高精确度在他们最后的诊断。该决定承认暧昧，危重病人在服务部门可以挑战。然而，EP唱片关键入场决策对于这些高危患者是有希望的，应由医院主管部门的支持，尤其是在面临类似挑战的机构。

缩略语

预计起飞时间：	急诊科
相对长度单位：	急诊医学
每股收益：	急诊医师
GCS：	格拉斯哥昏迷量表
SBP：	收缩压。

数据可用性

的数据的服务或适当的请求相应的作者。

道德认可

本研究由奥斯曼加齐大学医学院研究伦理委员会（参考号：2014-80558721/64）审核通过。

披露

这项研究是在欧亚会议上急救医学2018（赠送http://eacem2018.org/bildiri-kitabi.pdf）。

利益冲突

所有作者（EO、AAC、FBK、NA和FAZ）均声明不存在利益冲突。

作者的贡献

EO和AAC构思了这项研究并设计了试验。EO、AAC和FAZ将研究问题正式化。EO、AAC、FBK和NA监督试验和数据收集的进行。EO、AAC、FBK和NA提供文献检索。法兹分析了数据。AAC、EO和FAZ起草了手稿。所有作者都对其修订作出了重大贡献。所有作者都阅读并批准了最终版本。AAC对整个论文负责。

工具书类

1. M. K.多尼和D. J.马西亚斯，“全球急诊医学发展的区域亮点，”北美急诊诊所，第23卷，第1期，第31-44页，2005年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
2. A、 A.Cevik，U.Rodoplu和C.J.Holliman，“土耳其急诊医学专业发展的最新情况”欧洲急诊医学杂志卷。8，第123-129，2001。查看位置：出版商网站|谷歌学者
3. J、 H.Pek，S.H.Lim，H.F.Ho等人，“亚洲特产急诊医学”急性医学与外科卷。3，没有。2，第65-73，2016。查看位置：出版商网站|谷歌学者
4. M. A.梅特卡夫A. Sloggett和K.麦克弗森，“适当的转诊患者的死亡率拒绝入住重症监护病房，”刺胳针，第350卷，第9070号，第7-111997页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
5. 危重病急救医学和危重病急救医学学会，美国大学的特遣部队“为重症监护病房入院，出院，及分诊原则，”危重病急救医学，第27卷，第3期，第633-6381999页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
6. É. Azoulay，F.Pochard，S.Chevret al.，“符合重症监护建议分类”危重病急救医学，第29卷，第11期，第2132-2136页，2001年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
7. A、 何俊杰，“中国公立医院的医患关系、防御性医疗与过度处方：来自深圳市横断面调查的证据”社会科学与医学卷。123，第64-71，2014。查看位置：出版商网站|谷歌学者
8. P、 C.Sprivulis，J.A.Da Silva，I.G.Jacobs，G.A.Jelinek和A.R.L.Frazer，“医院过度拥挤与通过西澳大利亚急诊室入院的患者死亡率之间的关系”澳大利亚医学杂志卷。184，没有。5，第208-212，2006年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
9. G、 Joynt，C.Gomersall，P.Tan，A.Lee，C.Cheng和E.Wong，“对拒绝进入重症监护室的患者的前瞻性评估：分类、无效和结果，”重症监护医学，第27卷，第9期，第1459-1465页，2001年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
10. T、 Sinuff，K.Kahnamoui，D.J.Cook，J.M.Luce和M.M.Levy，“危重病护理床位的定量供应：一项系统回顾”危重病急救医学，第32卷，第7期，第1588-15972004页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
11. 关于医院急诊科管理的正式声明，Yatakli Saglik Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Ugiulama Usul Ve Esaslari Hakkinda Teblig，http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2009/10/20091016-16.htm。
12. H、 邱、陈、钟、马、高，“急诊科入院诊断与出院诊断之比较：回顾性研究”香港急诊科杂志卷。10，没有。2，第70-75，2003。查看位置：出版商网站|谷歌学者
13. S. H.吴作栋和B. Y.低，“急诊室诊断，如何准确的吗？”新加坡医学杂志，第37卷，第1期，第24-30页，1996年。查看位置：谷歌学者
14. J、 M.Fernández Cotrina，A.J.GarcíA-Ruiz，M.Márquez Castilla等人，“紧急服务中心和医院”消毒剂，第18卷，第6期，第458-4632004页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
15. C. L.反弹，M.丹尼斯，C.阿姆斯特朗等人，“关于重症监护资源分配危重病医学专业的态度，”危重病急救医学，第22卷，第2期，第358-3621994页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
16. F. L.萨克斯和M. E.察尔森，“重症监护病房中的应用。医生分流和患者预后的前瞻性研究，”内科档案卷。147，没有。5，第929-934，1987。查看位置：出版商网站|谷歌学者
17. C、 L.Spring，D.Geber，L.A.Eidelman等人，“重症监护入院分流决定的评估”危重病急救医学1999年，第27卷，第6期，第1073-1079页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
18. M、 Garrouste Orgeas，A.Boumendil，D.Pateron等人，“80岁及以上患者重症监护室入院标准的选择以及急诊和重症监护室医生对所选标准的遵从性：一项观察性、多中心、前瞻性研究，”危重病急救医学，第37卷，第11期，第2919-29282009页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
19. R、 C.Bone，N.E.McElwee，D.H.Eubanks和E.H.Gluck，“重症监护病房入院指征分析”胸部，第104卷，第6期，第1806-18111993页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
20. M、 Garrouste Orgeas，J.-F.Timsit，L.Montuclard等人，“重症监护病房住院患者的决策过程、结果和1年生活质量，”重症监护医学，第32卷，第7期，第1045-10512006页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
21. R.罗伯特，J.的Reignier，C. Tournoux-FACON等人，“的重症监护病房拒绝由于全单元，”美国呼吸与重症监护医学杂志，第185卷，第10期，第1081-10872012页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
22. G、 陈先生和桑德斯，“老年病人使用急诊科：来自多中心数据库的预测，”急诊医学年鉴卷。21，没有。7，第819-824，1992。查看位置：出版商网站|谷歌学者
23. İKılıçaslan，H.宝珊，C.奥克塔伊和E.格克苏，“病人呈现在土耳其急诊人口属性，”土耳其中华急诊医学杂志卷。5，第5-13，2005年。查看位置：谷歌学者
24. T、 Rosenfeld，P.Fahey，M.Price和S.Leeder，“从综合教学医院事故和急诊科出院的老年患者的命运”社区卫生研究卷。14，没有。4，第365-372，2010。查看位置：出版商网站|谷歌学者
25. M、 弗雷特韦尔，“老年患者的急性医院护理”，in老年医学与老年学原理，W.R.Hazzard，R.Andres，E.L.Bierman和J.P.Blass编辑，第247-253页，麦格劳山，纽约，纽约，美国，第2版，1990年。查看位置：谷歌学者
26. Y、 孙，B.H.Heng，S.Y.Tay，和E.Seow，“使用常规管理数据预测急诊分诊的住院人数”学术急诊医学卷。18，没有。8，第844-850，2011。查看位置：出版商网站|谷歌学者
27. D、 B.Chalfin，S.Trzeciak，A.Likourezos，B.M.Baumann和R.P.Dellinger，“危重病人延迟从急诊室转移到重症监护室的影响”危重病急救医学，第35卷，第6期，第1477-14832007页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
28. K、 A.Saukkonen、M.Varpula、P.Räsänen、R.P.Roine、L.-M.Voipio Pulkki和V.Pettilä，“急诊延误对危重病患者预后的影响：使用6个月的医院死亡率和生活质量进行评估”内科学杂志，第260卷，第6期，第586-5911906页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
29. A.古特曼，M. J.斯卡尔，M. J. Vermeulen的，和T. A. Stukel，“等待时间，短期的死亡率和住院的相关性从急诊科离开后：从加拿大安大略省的人口为基础的队列研究”英国医学杂志，第342卷，2011年6月1日第d2983页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
30. N.一夏皮罗，R. E.沃尔夫，R. B.穆尔·E·史密斯，E伯迪克和D. W.贝茨，“死亡率在急诊室败血症（MEDS）得分：前瞻性派生和验证临床预测规则”危重病急救医学，第31卷，第3期，第670-6752003页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
31. M、 盖尔基亚德，W.T.亚伯拉罕，N.M.阿尔伯特等，“急性心力衰竭住院患者的收缩期血压、临床特征和预后，”美国医学会杂志，第296卷，第18期，第2217-22262006页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
32. A、 E.Jones，V.Yiannibas，C.Johnson和J.A.Kline，“急诊室低血压预示着意外的院内死亡率。”胸部，第130卷，第4期，第941-9462006页。查看位置：出版商网站|谷歌学者
33. B、 Bruns，L.Gentiello，A.Elliott和S.Shafi，“院前低血压重新定义”在中华创伤杂志：损伤，感染和重症监护，第65卷，第6期，第1217-1221页，2008年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
34. M、 Edwards，E.Ley，J.Mirocha，A.A.Hadjibashi，D.R.Margulies和A.Salim，“定义中度至重度创伤患者的低血压：提高老年人的血压标准”美国外科医生，第76卷，第10期，第1035-1038页，2010年。查看位置：谷歌学者
35. T. A. Oyetunji，D. C.昌，J.G。康普顿等人，“中老年人重新定义低血压，”外科档案，第146卷，第7期，第865-869页，2011年。查看位置：出版商网站|谷歌学者
36. D、 E.Schwartz，M.A.Matthay和N.H.Cohen，“危重成人紧急气道管理的死亡和其他并发症”麻醉学，第82卷，第2期，第367-3761995页。查看位置：出版商网站|谷歌学者

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