低血容量性休克术后早期动脉乳酸、下腔静脉变异和中心静脉压的意义

摘要

介绍．最多三分之一的患者进入ICU是循环冲击，并且如果要避免随后的组织损伤，则会早期识别条件是至关重要的。我们想知道动脉乳酸，较差的腔静脉可变性和CVP（中央静脉压力）在休克的早期阶段中发挥了什么作用。方法．这是一项在危重症护理内科接受手术复苏的病人的回顾性研究。采用受试者工作特征曲线(ROC)评价各指标在诊断中的意义。对于组间的相关分析，我们先用线性回归进行处理，然后再进行相关分析。结果．ROC曲线分析表明，乳酸组曲线下面积为0.9272，下腔静脉变异性组曲线下面积为0.8652,CVP组曲线下面积为0.633。相关分析显示下腔静脉变异性与动脉乳酸皮尔逊相关r= 0.2863, CVP和动脉乳酸皮尔逊r= 0.0729。结论．动脉泌胺乳酸的诊断价值仍然很高，仍然可以用作早期预警指标，以帮助临床医生警惕静静地出现的微循环障碍。下腔静脉可变性的程度与动脉乳酸线性相关，也可以用作早期评估休克的参考指示剂。CVP的诊断值明显较低。

1.介绍

休克最典型为威胁危及生命的血液循环衰竭，与细胞的氧气不足，包括斑驳的皮肤，胶结囊肿，毛细血管再填充时间和增加的中心到趾温度梯度[1］．冲击是由四种机制产生的急性循环衰竭的状态。由于循环体积的损失，其中第一个是静脉回报的减少。第二种是由丧失收缩性或主要心律失常产生的心脏泵功能的失败。第三个是由于肺栓塞，张力肺炎或心脏铺位的障碍物。第四是导致血液流量的血管间调的丧失[2］．多达三分之一的ICU患者处于循环性休克，如果要避免随后的组织损伤，早期识别这种情况是至关重要的[3.］．

传统上，我们习惯于通过血压、排尿量、心率等来评估休克。随着评价方法的增多，我们也开始使用乳酸、超声评价下腔静脉直径、中心静脉压(CVP)等。因为这些指标很容易获得，所以在任何时候都很容易监控。然而，我们想知道动脉乳酸、下腔静脉变异性和CVP在休克早期起什么作用。这将是我们研究的重点。

2.方法

2．1．研究设计

本研究是对2015年5月至2019年2月在重症监护室接受手术复苏的患者的回顾性研究。本研究获得了我们机构审查委员会的人类受试者委员会的批准，并获得了知情同意的豁免。

2．2．研究对象

申请人为在医院重症监护室接受手术的患者。患者在镇静肌松解下转至我科，继续接受呼吸机支持治疗。观察到以下措施:PEEP≤5 mmHg [4]，潮气量8 ml/kg，氧合指数>300,R 14-16次/min。术后1小时进行动脉血气分析(GEM Premier 3500)。在入院半小时到一小时期间，我们收集了患者的动脉乳酸值、下腔静脉变异性和中心静脉压。我们采用超声(SonoSite EDGE)评估下腔静脉直径并评估其溃散性(下腔静脉指数)[5，6］．我们确定了中心静脉压（CVP）（由飞利浦Medizin Systeme，CMH2O）测量并记录。我们将亚克拉夫静脉导管连接到换能器并将其连接到飞利浦监控器。每个零调整后，监视器会自动读取CVP值。根据对循环冲击和血流动力学监测的共识（欧洲重症监护医学学科的工作队）[1[评估了休克的存在或不存在。

共收集304例患者。其中颅脑手术150例，腹腔镜下胃癌根治术60例，腹腔镜下结肠癌根治术50例，甲状腺叶切除术30例，膀胱癌根治术后14例。所有患者术中均未使用儿茶酚胺。采用APACHE-II(急性生理学和慢性健康评估- ii)评分系统评估疾病的严重程度，评分范围在5到10之间。

2．3．排除标准

排除标准如下：患者<18岁，怀孕后复苏手术和心脏病手术，COPD，慢性心力衰竭，慢性肾功能衰竭，慢性肺动脉高压，MODS，以及在复苏期间离线拔管的各种难度。

2．4．数据收集

我们根据2014年欧洲的共识来判断是否会出现冲击[1］．因为它被定义为收缩压<90 mmHg，或平均动脉压(MAP) <65 mmHg，或较基线降低≥40 mmHg，我们也包括通过身体的三个“窗口”可视化[7]:外围窗口(皮肤寒冷、潮湿、发蓝、苍白或变色);肾窗(尿量减少<0.5 mL/kg/h);还有神经窗口(精神上的改变，表现为麻木、定向障碍和困惑)。最后，该程序由三名重症监护专家的资深医生组成，所有符合条件的患者被分为休克和无休克。所有床边超声测量都是由工作至少一年的强化医学专家和接受过专业床边超声培训的医生完成的。所有CVP测量都是由重症监护专家或护士完成的。

采用受试者工作特征曲线(ROC)评价各指标在诊断中的意义。对于组间的相关分析，我们先用线性回归进行处理，然后再进行相关分析。我们使用GraphPad Prism 7.0a统计软件(GraphPad software Inc.)进行数据分析。

3.结果

304例患者中，男性156例，占51.3%;女性148例，占48.7%。平均年龄为54.02 + 9.75。按标准分为休克组和无休克组，其中休克组138例，占45.7%，无休克组168例，占55.3%(图1)1)．

三组休克数据中，无休克组动脉血气分析平均值为1.035 + 0.761，休克组动脉血气分析平均值为4.051 + 2.538。无休克组下腔静脉变异性均值为0.592 + 3.938，休克组下腔静脉变异性均值为0.540 + 0.171。无休克组平均CVP为4.94 + 2.490，休克组平均CVP为3.85 + 2.2581;数字2)．

三组休克监测指标的ROC曲线分析结果显示，乳酸组曲线下面积为0.9272，说明乳酸的诊断价值较好。相应的标准误差为0.01534， ，这在统计学上是显著的。95％的置信区间是（0.8971,0.9573）。下腔静脉可变性组曲线下的面积为0.8652，表明诊断精度为中等，相应的标准误差为0.02042， ，这在统计学上是显著的。95％的置信区间是（0.8251,0.9052）。CVP组曲线下的区域为0.633，表明诊断较低，相应的标准误差为0.032， ，这在统计学上是显著的。95%置信区间为(0.5702,0.6957)(图3.;桌子2)．

下腔静脉变异性、CVP、动脉乳酸相关性分析:下腔静脉变异性与动脉乳酸皮尔逊相关性r是0.2863,95%置信区间是0.1252到0.4327，和 ．CVP和动脉乳酸皮尔逊氏是r0.0729, 95%置信区间为−0.09498 ~ 0.2375，和 ．下腔静脉变异性与动脉血乳酸有相关性，而CVP与动脉血乳酸无显著相关性(图)4;桌子3.)．

4。讨论

本研究显示，动脉血乳酸和下腔静脉变异对早期低血容量性休克具有良好的诊断价值，曲线下面积分别高达0.93和0.87。该动脉血乳酸采集方法简单方便，临床操作简单，特别适合临床工作。下腔静脉变异性具有无创、易重复测量的优点，与动脉血乳酸呈线性相关(r= 0.30, )．当动脉血难以获取或需要重复测量时，可以确定动脉血乳酸的变化。中心静脉压易受干扰，与动脉血乳酸无明显相关性，不能反映乳酸值的变化，应谨慎使用。

人类一直在抗震，震惊一直在威胁人类[8］．十多年来，我们从传统的组织灌注监测指标如尿量、心率、血压、心输出量、肺动脉压等发展而来，但休克的治疗仍具有挑战性。这是由于不能清楚地监测组织灌注。过去，血压被用作诊断休克的重要指标。临床医生通常等到病人血压下降后才考虑休克。随机效应模型对中度失血量的敏感性为13%，对重度失血量的敏感性为33%。因此，作者得出结论，收缩压<95 mmHg不是排除中度或显著失血的敏感指标。心输出量的减少与血管的显著收缩有关，导致周围灌注的减少以维持动脉压[9］．我们不可能对每个患者常规使用有创血流监测方法。然而，如果没有快速、简便、微创的评估方法，很容易忽视早期休克的临床表现，导致治疗不及时，甚至严重后果。因此，如何提高休克早期诊断的成功率是目前面临的挑战[10，11］．

研究表明，乳糖过多与组织灌注不足密切相关。当全身氧气供应下降到不能满足氧气需求时，身体就会产生乳酸的增加[12，13］．大多数当前的研究表明，休克复苏以乳酸含量的增加为目标是有效的，至少在早期阶段是有效的[14- - - - - -16］．然而，这些研究大多是针对脓毒性休克。低血容量性休克是最常见的休克类型，但在这方面缺乏研究。与其他休克不同，低血容量休克的早期发现和有效治疗有机会避免器官衰竭等不良后果。这也是我们要对病人的这一部分进行观察的一个重要原因。

在我们的研究中，我们认为有意识的患者的较低的腔静脉可变性，特别是胸部和腹部手术中的患者，这可能被患者的呼吸振幅变化受到干扰。研究表明，低于7 mmHg的窥视对CVP监测没有显着影响[4］．因此,我们选择转到ICU患者手术后,谁还在镇静剂肌肉放松模式,以确保每个呼吸运动的影响在胸腔和腹腔的压力是相对恒定的,和中央静脉直径和压力都是被监控的。数值变化[17- - - - - -19］．

鉴于目前缺乏低血容量性休克的早期研究数据，我们希望了解在休克早期乳酸升高与下腔静脉变异型和CVP的诊断价值是否有差异。同时，我们也想知道在消除胸腹压变化的情况下，下腔静脉变异性和CVP是否有助于休克的早期判断。此外，我们一直想知道的是这三个人在休克早期阶段的相关性。

5.限制

然而，这项研究只研究了术后早期乳酸状况。随着时间点的变化，乳酸变化与循环变化之间会有相关性。对于自发呼吸的患者，自发呼吸的胸部压力的变化也可能影响中心静脉压力。这些是需要分析的下一步。

此外，我们的研究设计是观察和回顾性的。我们还希望有一个前瞻性的多中心，大数据研究来获得更多客观数据。这些数据由各种医疗提供者（居民，参加医生和护士从业人员）编写的，具有错误分类偏差。此外，医生的医学决策过程可以纳入协商一致指导方针，不同的提供商可能会根据其培训使用这些共识指导。

6.结论

我们的研究显示,患者没有明显的慢性心、肺、肾、和其他重要器官衰竭,动脉乳酸的诊断价值仍然很高,仍然可以作为预警指标帮助临床医生警惕microcirculatory悄然出现的障碍。虽然下腔静脉变异性受到很多因素的影响[20.]，在镇静肌肉松弛、供氧充足的情况下，各呼吸运动相对恒定，且胸腔和腹腔内压力变化不大，仍有诊断价值。而下腔静脉变异性程度与动脉乳酸呈线性相关，也可作为休克早期评价的参考指标。CVP的诊断价值明显较低，可能受呼吸运动、胸腹压等其他方面的影响。因此，有必要谨慎作为观察指标。但是，无论是下腔静脉变异性还是CVP，由于受腹腔和胸压的影响较大，在腹压或胸压变化较大的情况下，仍会影响下腔静脉变异性和CVP的值[21，22］．

数据可用性

本研究所使用的数据集均可从相应作者处获得。

伦理批准

本研究经福建省医院伦理委员会批准。

信息披露

资助者在研究设计，数据收集和分析中没有作用，决定发布或准备稿件。

利益冲突

作者声明没有与本文相关的利益冲突。

作者的贡献

林伟、石松昌进行统计学分析;撰写稿件的初稿;审阅、编辑和批判性地修改手稿;批准最终版本;并解释数据。施松昌、林兴生和施松静设计了研究并进行了分析。庄英峰、潘小斌、吴超、张树建、张利辉、林健收集资料。石松昌是本次工作的担保人，他对本次研究的所有数据都有充分的查阅权，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

致谢

作者希望感谢参与者提供本研究中使用的信息，并为数据收集提供安排。本研究得到了福建省自然科学基金的支持（授予No.2019J01175）和福建省卫生委员会的年轻和中年人才培训项目（授予NO。2018-ZQN-1）。

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