保守治疗的自发的腹直肌鞘血肿:单中心经验和文献综述

文摘

介绍。自发的腹直肌鞘内血肿(SRSH)出血的特点是腹直肌鞘,罕见的急性腹痛的原因之一。在SRSH早期诊断是必要的,以防止并发症和治疗通常是保守的。我们打算在本研究经验SRSH患者诊断评估和管理他们的疾病。材料和方法。在本回顾性研究,14名患者接受治疗SRSH在我们诊所2012年1月至2017年12月评估人口和临床特点,并存病,实验室参数,方法的诊断方法,治疗实践,病人住院时间和结果。结果。10(71.4%)的患者包括女性和4男性(28.6%)。患者的年龄47 - 93不等,平均年龄为66.5±12.1。抗凝治疗被管理5例(35.7%)患者中,4例(28.5%)患者抗血小板治疗,抗凝和抗血小板治疗4例(28.5%)患者。最常见的引发因素是严重的咳嗽和急性腹痛最常见的初始症状(71.4%)。在身体检查,整个患者广义腹部压痛、10(71.4%)自愿保护和右下腹7(50%)质量。证实了诊断腹部超音波和电脑断层扫描。基于计算机断层扫描发现,这种疾病被列为2型9例(64.3%)病人中发现1型3例(21.4%)患者和3型2例(14.2%)患者。所有的患者保守治疗。他们住院1到23天。 There was no mortality. All the patients were followed up between 3 months and 2 years and no recurrence was recorded.结论。考虑存在SRSH尤其是老年女性患者使用抗凝药物和新开发的腹痛和明显的咳嗽法术后质量的关键是使早期正确的诊断和预防可能的发病率和死亡率与适当的治疗方法。

1。介绍

自发的腹直肌鞘血肿(SRSH)是一种良性病理发展中积累的血腹直肌鞘后上腹部血管破裂或撕裂的直肌1]。视为并发症的患者接受抗凝血剂,unfractioned和低分子量肝素(LMWH)和/或抗血小板治疗和作为一个相对罕见的急性腹痛原因,这个临床条件通常可以自我使用保守治疗方法时(2,3]。然而,SRSH有时会进步得很快,达到危及生命的情况下,甚至可能导致出血性休克和死亡由于大量出血4,5]。其主要危险因素包括女性性别、高龄、高血压、动脉粥样硬化、血液疾病,胶原血管疾病,肌肉退化性疾病,腹腔注射,穿刺,腹膜导管插入、怀孕、肥胖、腹部钝伤,腹部手术,excess-uncontrolled锻炼,增加腹压从咳嗽或打喷嚏6]。

临床、实验室结果和放射诊断SRSH考试是有帮助。抗凝治疗是其病因的诱发因素,自发血肿近年来越来越普遍,接受治疗的患者数量增加。其症状通常是特异性的,通常涉及腹部肿胀,温柔和疼痛,发烧,恶心,呕吐,守卫,反弹,心动过速,疲劳、低血压和晕厥。在物理考试,主要是一个痛苦的,nonpulsatile质量(经常在右下腹本地化),压痛,腹部守卫通过触诊发现(7]。贝赫那等人提出了他们的研究在1996年进行的分类方法腹直肌鞘血肿基于计算机断层扫描(CT)的发现。这种方法将血肿分为3种类型根据报告,严重程度、预后和治疗。1型是一种温和、肌内和单方面的条件没有任何血流动力学妥协和不需要住院治疗。2型是一个温和、单边或双边和肌肉的条件与腹直肌和transversalis筋膜之间可能降低红细胞比容,需要住院治疗。类型3是一个更严重的单边或双边条件通常影响病人服用抗凝血剂,血液腹膜和prevesical空间延伸到可能减少比容和血流动力学障碍,需要住院治疗和输血8]。治疗根据严重程度不同、位置和大小的血肿,病人的病情,血流动力学障碍的程度,凝固的状态,SRSH发现与断层的类型和程度。

在这项研究中,我们试图呈现出人口和临床特点,并存病,实验室参数,住院时间,和结果的病人,我们监测和治疗由于SRSH诊断以及我们的诊断方法和治疗实践,也指文学中的信息。

2。材料和方法

2.1。主题和研究方案

我们回顾性分析14个病人诊断和治疗SRSH普通外科诊所的特拉布宗Kanuni培训和研究医院2012年1月至2017年12月。记录的数据包括人口学特征、既往症,共病的疾病,症状,体格检查发现,实验室测试结果如血红蛋白、国际标准化比率(INR)、凝血酶原时间(PT)、活化部分血栓形成质时间(aPTT)、血肿大小、每断层扫描发现SRSH类型以及治疗方法,之前的抗凝和/或antiaggregant疗法患者使用等原因开始治疗,恢复后重新启动这些治疗的时间,大量的血液和血液制品,长度的住院和长期随访结果。

本研究的协议是经当地伦理委员会批准并实施符合赫尔辛基宣言的原则在2000年修订。

2.2。统计分析

所有统计数据分析使用描述性统计数据进行SPSS统计软件(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL), 15.0版。Kruskal沃利斯;Mann-Whitney U和x平方分布测试被用于比较。斯皮尔曼相关分析来评估血肿大小和印度卢比之间的关系。统计显著性水平被接受为p < 0.05。

3所示。结果

从14个病人诊断为SRSH, 10(71.4%)是女性和4(28.6%)的男性。患者的年龄47 - 93不等,平均年龄为66.5±12.1。病人的既往症显示,5例(35.7%)患者过度咳嗽由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)攻击,3例(21.4%)患者过度由于流感,咳嗽2例(14.2%)患者过度锻炼,应变和2例(14.2%)患者因便秘。主要共病疾病包括高血压(HT) 9例(64.3%)患者中,肥胖8(57.1%)、糖尿病(DM) 6(42.3%),慢性阻塞性肺病在5(35.7%)、冠状动脉疾病(CAD)在5(35.7%),4例(28.5%),慢性便秘和消化不良和心房纤颤(房颤)3 (21.4%)。主要初始症状包括突然腹痛10例(71.4%)患者,低血压在3(21.4%)、呕吐2(14.2%),和瘀斑在腹壁2 (14.2%)。

6(57.1%)由于糖尿病患者使用胰岛素皮下LMWH和3例(21.4%)病人。所有这些患者对注射用上臂地区。

在他们的身体检查,整个患者广义腹部压痛、10(71.4%)的人自愿守卫,7例(50%)有一个右下腹质量,和3(21.4%)举行了双边象限质量低。

病人的血红蛋白值介于8.1和15.7 g / dL之间(平均12.9)及其INR值在0.8和5.5之间(平均2.9)。印度卢比之间有很强的正相关和血肿大小(r = 0.714, p = 0.004)。PT介于9.8和88.9秒之间。平均时间为36.1秒。aPTT介于26.4 - 192秒之间。平均87秒。

所有患者接受腹部超声(美国)扫描和检测到了大众兼容血肿呈左或右腹直肌鞘。血肿的大小12毫米到97毫米不等。血肿的大小是22.3±10毫米1型,2型40.6±9.6毫米,93.5±4.9毫米3型。有显著统计学差异血肿大小对它们的类型(数据(p = 0.014)1(一),1 (b),1 (c),1 (d))。

腹部CT扫描是管理整个层析数据显示,患者和9例(64.3%)患者2型SRSH 3(21.4%)例1型SRSH, 2例(14.2%)患者3 SRSH类型(数据2(一个)和2 (b))。

虽然5例(35.7%)患者接受抗凝治疗,4例(28.5%)抗血小板治疗,4例(28.5%)抗凝和抗血小板治疗,1例(7.1%)患者不使用任何药物。这些患者中,9例(64.3%)使用这些药物由于心脏原因,2例(14.2%)因深静脉血栓形成(DVT), 1(7.1%)由于脑血管病(CVD),和1(7.1%)由于肺栓塞(PE)。临床上患者恢复后,他们重新上述药物2-23天(平均7.6天)。

所有患者接受治疗,8例(57.1%)患者在总有血液或血液制品。新鲜冷冻血浆(FFP) 8(57.1%)和红细胞(RBC) 3 (21.4%)。此外,5例(35.7%)患者服用了维生素k之间没有显著相关性SRSH类型和需要输血(p = 0.586)。没有服用任何介入手术或手术治疗的患者。

病人在医院层状1天(平均7.9±6.4天)。停留的平均时间是3.0±2.6天1型、2型6.8±4.0天,20.0±4.2天类型3。有显著统计学差异的长度保持对SRSH类型(p = 0.035)。没有血栓栓塞并发症或死亡。所有患者随访3个月至2年,在检查他们的身体检查。没有发现复发的患者。所有这些上述人口和临床特点的病人进行了总结在表1。

4所示。讨论

SRSH大多发生在患者接受抗凝或antiaggregant疗法由于某种原因。过度紧张期间发生严重的咳嗽,便秘,腹压增加尤其是怀孕和潜在出血失调导致SRSH由于上级或腹壁下血管破裂。而出血发生在腹壁上船只是单方面的,很小,梭状回和自限性,出血发生在腹壁下血管可能会逐渐由于缺乏腹直肌鞘后,收益bilober字符,可以扩大超越中线朝后。这类患者以这种方式失去更多的血液。腹直肌鞘的解剖检查时,发现该地区是支持的腹直肌鞘后在弓状线,但支持者的腹直肌鞘腹后只是筋膜和腹膜弓状线以下,也就是说,在该地区的腹壁下血管。因为这些没有任何强大的缓冲性能,血肿弓状线以下有扩大的趋势(9,10]。

腹壁下动脉相对更重要比腹壁上动脉的血液循环在腹壁的外直径深腹壁下动脉(DIEA)平均为3.4毫米,而腹壁上动脉是1.6毫米。同时,最大的脐穿孔器带分支的起源DIEA,通常位于腹直肌的腱性交叉(最低11]。根据拉普拉斯定律,半径越小,壁张力越少。这意味着直径和壁张力是成正比12]。出于这个原因,我们认为一个原因SRSH更频繁地发生在脐动脉的直径优越伪劣是不同的。在这项研究中,发现SRSH 8例(57.1%)患者在脐下,6例(42.9%)患者脐上方。尤其是老年妇女血管和肌肉变得更容易受到创伤,由于肌肉减少,在这组让SRSH更常见。事实上,71.4%的病人在这项研究在老年女性。

既往症的患者诊断为SRSH,使用抗凝药物是最常见的危险因素之一。在我们的研究中,92%的患者曾接受抗凝剂和/或antiaggregant治疗各种原因。这种疗法不仅影响凝固过程和他们的抗凝效果,还导致血小板减少,从而导致SRSH。在研究115例腹直肌鞘血肿病例由Sheth et al .,结合使用抗凝和antiaggregant药物被发现增加主要的风险进一步出血和腹直肌鞘血肿和1/4的受试者在他们的研究中被发现同时使用这两种药物(13]。同样的,我们在研究中还发现,28%的患者使用这些两组药物组合。此外,印度卢比和血肿大小之间有很强的正相关关系。血肿达到非常大的大小被认为拥有过高的病人由于抗凝过量INR值。这种情况可以解释为出血,可以发生在身体的任何部分在高inr恰好发生在这些患者的腹直肌鞘。

腹直肌鞘血肿是发现在不到2%的患者急性腹痛,它不容易想到的初步诊断急性腹痛,使临床诊断可能是很困难的尤其是在急诊室。SRSHs可能混淆主要是阑尾炎,肾绞痛和腹部疝可以引起疼痛的下腹部象限以及妇科疾病和其他腹腔疾病如憩室炎、胆道疾病、胰腺炎、肠梗阻、结直肠疾病、腹部肿瘤、动脉瘤破裂(1]。尽管美国政府用于初始考试由于容易访问,快速应用程序,和无辐射,对比增强CT优先作为主要的诊断方法与建立一个诊断敏感性和特异性100%,出血,它甚至可以显示活跃(14,15]。CT也可防止不必要的手术干预,不包括其他腹腔疾病,提供信息来源,扩展,血肿和自然,和有助于识别分类治疗选择的腹直肌鞘血肿的解剖结构、大小和本地化。而小血肿治疗用保守的方法,如卧床休息,止痛,冰应用程序,压缩,和治疗潜在的诱发条件,更大的血肿应处理液体复苏,输血,逆转抗凝如果病人不稳定血液流动,扩大血肿或贫血症状。在这种情况下,抗凝和antiaggregant治疗需要,直到出血停止控制。没有反应的病人保守治疗,血液流动不稳定,不可控出血或血肿不断增加的大小或受感染的复杂的血肿,病人显示严重的腹膜刺激或腹部筋膜室综合征的迹象,应该执行一个血管造影术放射检查,确定出血动脉线圈或凝胶应该应用于出血血管栓塞,或血肿应排水手术出血动脉结扎(16]。涉及29个病人的回顾性研究,Gradauskas等人发现5例(17.2%)有低血容量性休克的症状和体征和4人进行栓塞,导致成功的在他们所有人17]。应该牢记,外科手术死亡风险,应考虑的最后一种技术(18]。一般来说,并不是所有SRSHs长期复发或离开续集。本研究中的所有患者保守治疗及其血肿自发地解决。提供了有效的镇痛和地方冰应用程序在所有的病人。此外,血液或血液制品替代进行8患者和5这些也给皮下维生素k .由于没有SRSH扩张他们的后续超声而住在医院,他们的保守治疗是持续。有趣的是,之间没有显著相关性被发现在我们的研究中SRSH的类型和需要输血。血液或血液产品替代了更多2型和3型情况下出血和血肿的大小是更大的。我们认为这里的统计结果可能是受样本的小尺寸的影响。

这项研究表明,有一个增加血肿大小作为SRSH类型先进从1到3。这是符合文献数据16]。

之间的一个统计上的显著差异被发现在我们的研究中关于SRSH住院类型的长度。类型3 SRSH患者观察到在医院呆更长时间比与其他类型。我们认为这是与事实相关的3型涉及更多的双边出血延长筋膜计划,内部腹膜和prevesical地区,导致血红蛋白下降值和延长治疗时间和血肿吸收时间。

很少,死亡率可能发生在SRSH情况下(平均约4%)5,7]。在文献中,死亡率似乎更严重共病疾病相关,抗凝治疗,广泛SRSHs、输血,数量的增加和上消化道系统流血(16,19]。本研究没有死亡。

本研究的局限性包括其回顾性质和小样本大小。诊断、危险因素和治疗方法对SRSH病人,这里描述不能通用。尽管如此,我们认为这里可能会变得更有价值获得的数据与进一步的多中心研究包括更广泛的患者人群。

总之,SRSH引起的急性腹痛,今天更频繁地发生由于增加抗凝剂的使用和/或antiaggregant药物由于各种原因。任何共病疾病应立即被质疑尤其是年长的女性患者使用抗凝药物,他有一个新开发的腹痛和明显的质量,血红蛋白水平较低,有低血压和心动过速。增加腹内压的条件如咳嗽、打喷嚏、和紧张应该仔细记忆的调查方式。怀疑的SRSH在这种情况下将使早期正确的诊断,,使用一个适当的治疗方法,这些患者的发病率和死亡率将阻止任何血流动力学不稳定,之前腹部筋膜室综合征,或多器官功能障碍综合征发生。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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