甲状旁腺激素测定和床边超声在急诊科患者急性肾损伤中的作用：系统评论

摘要

介绍．这是不罕见的患者没有肾脏疾病的既往史，以肾脏衰竭到急诊科。没有既往的医疗记录或肾脏成像提出了一个诊断的挑战。甲状旁腺激素水平升高或超声检查肾脏回声挛缩被认为是慢性肾脏疾病的诊断。关于这方面的文献惊人地有限。本研究的目的是评估完整的甲状旁腺(iPTH)血水平和床边超声在鉴别急性肾损伤和慢性肾疾病中的作用。方法．系统回顾了PubMed、Embase和Cinahl (R)三个数据库的文献。纳入标准评价评价iPTH或床边超声在鉴别急性肾损伤与慢性肾疾病中的研究。我们排除了使用其他实验室生物标志物的研究，如中性粒细胞明胶相关脂蛋白(NGAL)或氨糖化血红蛋白。共鉴定出2256篇文章。筛选后，对相关文章进行评审，并基于CASP: Critical Appraisals Skill program对其方法质量进行评价。结果．在筛选后确定的2256篇文章中，只有5篇被确定为相关文章。结论．急诊科床边超声显示甲状旁腺激素水平升高及肾脏回声挛缩有助于急性肾脏损伤与慢性肾脏疾病的鉴别。这种差异有助于决定录取和进一步管理的需要。虽然iPTH水平在急性肾损伤时也可能升高，但该值(正常水平的2.5倍)可将其与慢性肾脏疾病区分。

1.介绍

在急诊部门，越来越常见的是，发现患者第一次与募集的肌酸酐和没有先进的血液报告一起培养，这可能有助于区分慢性肾病（CKD）的急性肾损伤（AKI）。这对临时移民或游客无法使用的临时移民或游客来说，这是一个问题。由于它影响患者的管理，临床过程，预测和布置，因此AKI的分化是至关重要的，因为它会影响患者的管理，临床过程，预后和布置。AKI是一种医疗紧急情况，适当的初始治疗可以预防并发症和随后需要长期肾置换疗法[1那2］．

通常在这些情况下，目前尚不清楚患者是否在CKD的背景上具有AKI或CKD或AKI。这可能是紧急护理团队的诊断困境，并且对患者及其家人来说也引起了很大的忧虑。目前的估计表明，8-16％的世界人口有CKD。这种蓬勃发展的需求超出了肾病学的供应。紧急护理医师和内科医生必须在这个领域熟悉。

我们的研究目的是评估完整的甲状旁腺(iPTH)血液水平和床旁超声在急诊室中鉴别急性肾损伤和慢性肾疾病的作用，通过系统的文献回顾。

2.方法

为了确定相关的研究，我们对1966年至1966年的文献进行了检索2018年1月。附录中描述了使用和应用的搜索词。

由于研究不涉及人类受试者或医疗记录，因此不需要伦理委员会的批准。文献检索仅限于英语语言文学中的人类研究。手动搜索已识别文章的参考文献列表以获取其他文献。

搜索策略应用于以下内容：（1）Medline（Pubmed）：1966 -2018年1月（2）EMBASE;1966 -2018年1月（3）辛纳尔(r): 1984年至今2018年1月。

二级搜索策略中包含的其他资源是（1）相关文章的参考资料（2）基于Web的资源：(我)http：///www.bestbets.org.(2)http://www.clinicaltrials.gov.（iii）https://scholar.google.com.sg

3.纳入标准

包括使用完整的甲状旁腺激素水平iPth或超声以区分CKD的所有制品。

4.排除标准

使用其他实验室参数如(NGAL)或氨糖化血红蛋白来区分AKI和CKD的试验被排除。通过EMBASE、MEDLINE和CINAHL识别的记录被识别为重复并排除。这三种主要数据库搜索引擎的详细搜寻策略载于附录。所有主要的数据库引擎都采用了统一的过滤策略。

5.学习选择

这些研究最初进行筛选，以核对所有题目和摘要是否符合I级筛选的合格标准。未被1级筛选排除的论文由2名评审人员进行评审，以确认符合所有资格标准，且没有适用的排除(2级)。

6.文学搜索结果

包括对该受试者的文章缺乏，因此包括所有制品，其比较超声和/或完整的甲状旁腺激素测定以与CKD区分中的αki。发现2256篇文章，但只有5个相关（图1)。

7.方法质量评价

回顾相关文献，采用CASP: Critical Appraisals Skill Programme诊断工具问卷对其方法质量进行评估[3.］．研究质量的评估总结在表中1．审查的一般性评估符合如前所述的系统审查指南[4.］．


作者，年份，国家，研究	证据水平/研究设计参与者/纳入标准	干预组和对照组	主要结果和结果	关键的评估,结果

Ozmen Ca等，2010土耳其（标题：超声作为诊断工具，以区分急性肾功能衰竭。）《临床肾脏病》第74卷-第1/2010号(46-52)	证据级别:II 前瞻性观察队列研究。研究比较了ARF和CKD患者的超声波结果和对照。 127例连续血清肌酐>3毫克/分升(dl)的患者和33名健康志愿者 (i)测量左、右肾最长轴的肾脏长度并计算平均值。皮质的回声强度测量为I-III等级，与肝脏的eChogenity相比	127例血肌酐水平>3mg/dl患者 33名没有已知肾脏疾病的卫生工作者	集团阿基n = 62. (i)肾脏长度112+/-14毫米 (ii)皮质回声度0级:19级:33级:10级:0级 CKD组n = 65. （i）肾脏长度90±15mm (2)皮质回声 0级:4 一级:32 二年级：27 III级：7 C组控制n = 33. (i)肾长107+/-6毫米 (2)皮质回声等级0：28 等级:5 二级：0 III级：0	(i)计算的P值。（ii）进行ROC（接收器操作特征曲线）分析（iii）曲线AUC的面积，用于实质厚度为0.724 （iv）肾脏长度的AUC为0.873 解释了统计方法。参数值采用学生T检验，频率采用Chi 2检验。小型研究，单一中心， (vii)行超声检查的放射科医师被盲。

Chase Canavero等人，2015，美国（标题：从过去爆炸 - 使用PTH来区分急性肾脏疾病） J肾脏2015年，5：1	证据级别:四案例系列有关6例急性肾损伤或慢性肾病的患者报告在肾功能衰竭中测量的完整甲状旁腺激素测定。案件跟随和血液检测：肌酐，钙，磷，钾，IPth重复。	案例系列6例急性肾损伤或慢性肾病。 (i) AKI: 4例 (ii) CKD: 2例患者	组aki：n = 4 没有持续的高iPTH水平组CKD：n = 2 在CKD中观察到的高肌酐与持续升高的PTH水平相关。	（i）案例系列（ii）小样本大小。 iPTH水平敏感度为88%，特异性为89% (iv)单一中心，无统一方案，未计算p值（v）弱点：IPTH水平仅在2例中重复，并且甲状旁腺激素的趋势尚未确定。明确提到的限制和进一步的范围。

S Ozmen R Danis等人，2007年，土耳其（标题：甲状旁腺激素作为急慢性肾功能衰竭鉴别诊断的标志物．）肾功能衰竭，29:509-512,2007	证据级别:II 研究设计：前瞻性观察研究建立IPTH作为差分标记的潜在作用与基于相关过去的病史，放射性调查结果和实验室测试的诊断诊断AKI和CKD 入选标准: 潜在的队列 122例血清肌酐> 2毫克/分升(dl)	(我)阿基n = 64, (2) CKD n = 58岁	在170皮科（PG）/毫升（ML）下的完整甲状旁腺激素切断（i）高灵敏度（88％） (ii)高特异性(89%) （iii）阳性预测值88％ (iv)阴性预测值为89% (v) iPTH为0.92的AUC 组AKI N.= 64. iPTH (pg/mL): 102±64 血清肌酐（mg / dl）：6.3±4.2 血清尿素氮(mg/dL): 89±34 CKD组n = 58 iPTH (pg/mL): 430±280 血清肌酐（mg / dl）：7.7±4.1 血清尿素氮(mg/dL): 91±40	(i)有明确方案的前瞻性试验。 (ii)样本大小计算在5%显著性水平，80%的幂次和敏感度80-95%的假设。（iii）解释的统计方法。学生T测试参数值。CHI 2用于使用频率的测试。（iv）未提及的采样技术。（v）包含和排除标准未提及。 (vi)结果总结为敏感性、特异性、PPV。+ve(8)或-ve (0.1) LR未计算。 (vii) ROC分析中AUC = 0.92单中心研究提到需要进行大型多中心RCT。

Bennidor Raviv, 2014年，以色列（标题：肾超声在急诊科急性肾损伤评估中的应用美国临床医学研究，2014，第2卷，第5期，103-105	证据水平= III 回顾性研究研究的目的是 (i)评价超声在急诊AKI评估中的有效性 (ii)找出分层因素，帮助确定哪些患者将受益于超声。	（i）n = 137男性：女性：77：56平均年龄70岁（ii）纳入标准：18岁，AKI鉴定为基线肌酐的升高至少50％，或者从基线肌酐中至少为0.3 mg％	（i）超声定义为病理学：如果显示AKI的阻塞性疾病。 (ii)正常US 121;病理:16 （iii）正常美国组：血清肌酐3.88+2.84病理US组血清肌酐4.30+4.49 (iv) 11.7%的AKI患者被确定为梗阻性肾功能衰竭	详细解释的材料和方法。表2描述了独立参数对超声结果的影响。没有脚注来解释符号。结果需要更多明确的解释。材料和方法中提到的逻辑回归方法但未报告。结果文本和表格匹配局限性:研究规模小，置信区间宽建议进行大型多中心前瞻性研究

M Winston等，1977年，洛杉矶，加利福尼亚州美国（标题：b超在治疗不明原因肾衰竭中的应用临床超声杂志，1978，第6卷，1-72页	证据级别:四案例系列超声显像作为急性不明原因肾功能衰竭的第一个诊断程序，以确定梗阻性成分和恢复的潜力。	病例系列7例	患者被鉴定为CKD，多囊肾，双侧水力肾病，膀胱肿瘤，癌症前列腺	（i）分析少量病例。没有分析费用的影响（iii）研究中没有统一的方案案件的叙述说明（v）计算的敏感性或特异性。 (vi)单一中心，无统一方案，未计算p值

8.讨论

文献中没有可用的先前血清肌酐值的患者在CKD中使用肾超声和/或测量血清超声和/或测量血清IPTH水平的使用。然而，这方面有缺乏文学。根据系统审查的指南，已鉴定并呈现了已确定的相关研究。

鉴定了可能有助于鉴别AKI和CKD的因素。夜尿症和瘙痒史以及贫血、皮肤蜡黄、高血压或周围神经病变等临床特征可能提示CKD。肾损伤后有少尿或无尿史，超声检查肾脏大小正常，既往肾功能显示血清肌酐正常，提示AKI。不幸的是，在大量患者中，没有病史，其他特征的预测价值较差[2］．

本研究的目的是，根据RIFLE标准，AKI被定义为血清肌酐至少增加基线的1.5倍[5.］．CKD定义为肾脏或肾小球过滤速率（GFR）<60ml /分钟3个月或更高的结构或功能损伤[6.］．在没有先前的病历和生化测试的情况下，肾脏的超声仍然是从CKD区分Aki的金标题[6.］．

Ozmen等人[7.]前瞻性地分析了127例血清肌酐患者高于3mg / dl（265℃/ L）的群体，并评估了肾脏的超声检查对慢性肾病的急性检查。

作者的结论是，CKD患者的肾脏长度(90±15 mm)明显短于AKI患者(112±14 mm) (p<0.001)。与健康成人志愿者(N=33)相比，AKI组肾脏长度(107±6 mm)与AKI组几乎相同。

ROC分析曲线为CKD切断以区分Aki的肾脏长度为0.865。

小肾伴高回声实质超声是慢性肾功能衰竭/或慢性肾脏疾病的特征[7.］．具有正常或轻度增加的谐波的正常大小肾脏可能表明疾病较小。使用正常肝脏或脾脏作为参考的肾上实质回声基因在四级标度上进行分级[8.］．

在AKI患者中，33/62例(53%)患者存在1级皮质回声。在65例CKD患者中，2级和3级患者中有34例(52%)具有回声。因此，虽然与肾脏长度相比，回声增强在鉴别AKI和CKD方面的价值较小，但高回声(3级)肾仅在CKD中可见[7.］．

Bennidor和以色列人[9.]在基线中审查了肌酐的137名患有肌酐的AKI患者> 50％[0.3 mg / dL（26umol / L）]报告使用肾超声在急诊部门评估急性肾损伤。他们排除了没有基线肾功能的患者。137例AKI（88.3％）中的121例具有正常的肾超声，表明正常长度和呼应性。137名患者中有16名（11.7％）对AKI具有阻碍性病学。本研究的局限性是小尺寸，单一中心和回顾性。

护理点超声(POCUS)广泛应用于急诊科。事实上，POCUS的综合培训是北美急救医学(EM)培训的一个组成部分。与标准的会诊超声相比，了解临床病史和检查的急诊医生进行POCUS可以快速整合超声结果，更好地制定管理计划。急诊医生已经开始常规地对AKI、尿路感染和肾结石患者进行肾超声检查[10.］．最近的一项研究比较了POCUS与常规超声和CT扫描对疑似肾结石的诊断准确性、再入院率和并发症的影响[11.］．

实验室试验如胭脂酰胺血红蛋白和血清1,5-苯甲葡糖醇已被用于分化来自CKD的AKI [12.那13.］．由于成本和可用性，这些测试不用于临床实践。CKD导致钙，磷酸盐和维生素D稳态的紊乱。这导致维生素D水平低，磷酸血清升高，随之而来的甲状旁腺激素合成（第PH）[14.-16.］．由于低可病症，高磷脂血症和无序的维生素D代谢，患者可能会增加完整的PTH（IPTH）的完整第PTH（IPTH）;崛起的幅度可能有助于来自CKD的AKI。

Ozmen等人[2]前瞻性地研究了122名肾衰竭患者的IPTH水平，患有AKI（n = 64）和CKD（n = 58）。AKI或CKD的诊断基于相关病史，先前的血清肌酐测量，超声肾小写，以及肾骨质萎缩的放射学和临床证据。进行ROC曲线分析以研究IPTH从CKD区分AKI的作用。IPTH曲线下的区域为0.92。它们进一步发现，在170 pg / ml的IPth截止设定，敏感性，特异性，阳性预测值和消极预测值的敏感性，分别为88％，89％，88％和89％。计算正面和负似然比8和0.1的计算将使该研究更加强大，因为它将IPTH的特征转化为临床意义。

Cavayero等人[17.]描述了一个小病例系列，6例血清肌酐、AKI-4和CKD-2升高的患者血清iPTH水平检测。他们的结论是iPTH是一种廉价且易于获得的鉴别AKI和CKD的标记物。作者接受小样本量;不频繁的iPTH评估是局限性。Parmar等人也报道了类似的研究结果[18.］．

张等人。在其全身评测和荟萃分析方面，结论认为血清胱抑素C（Cys C）似乎是在炎症预测中是一个很好的生物标志物，而尿cys c排泄只有中度诊断价值[19.］．

9.结论

在急性护理，急诊医学或初级保健中工作的医生经常遇到未分化的肾功能衰竭的患者，没有先前的医疗记录。AKI和CKD之间的早期差异有利于该组患者的管理。可用文献支持使用肾超声和血清IPTH测定。证据强度适中。在急诊部门需要进一步的研究，该急诊部门将验证护理点超声是否可用于上述情况。

重要的是要记住，iPth含量可能会升高急性肾损伤;然而，在170ng / ml处设定的截止值是来自慢性肾病的优异判别符。

附录

A.数据库搜索策略

拓展．急性肾衰竭的/经验或急性肾功能衰竭或急性肾损伤的/经验或急性肾损伤或阿基或急性肾功能衰竭的/经验或急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭的/经验或慢性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭的/经验或“慢性肾功能衰竭”或“肾功能衰竭阶段终结”/经验或“肾功能衰竭阶段终结”'end stage renal disease'/exp OR 'end stage renal disease' OR esrf OR 'esrd'/exp OR esrd OR 'uremia' OR 'uremia'/exp OR uremia OR 'azotemia' OR 'azotemia'/exp OR azotemia AND (diagnos或不同点）（'超声'或'超声'/ exp或超声或'超声检查'或'超声'/ exp或Usg或Usg或Usg或Usg或'甲状旁腺激素'/ Exp或'甲般的甲状旁腺激素'或'完整的甲状旁腺激素'或iPth或'pth' / exp或pth）和“诊断”/ lnk和（'人类/ exp或'人'）和（'群组分析'/ exp或'群组或'群组分析'或'比较研究'/ exp或'exp或'比较研究'或'横断面研究'/ exp或'横断面研究'或'诊断测试准确性研究'/ exp或'诊断测试准确性研究'或'多中心研究'/ exp或'exp或'多中心研究'或'观察研究'/ Exp或'观察研究'或“预期研究”/ EXP或“预期研究”或“回顾性研究”/ EXP或'回顾性研究'）

PubMed.．（AKI或“慢性肾功能衰竭”）或“慢性肾脏疾病”）或“末期肾功能衰竭”）或“末期肾病”）或ESRF）或ESRD）或抑制症）或（“肾衰竭，慢性”网格+）或“肾功能不全”[网格]）或“急性肾脏损伤”[网格]）或“肾功能不全，慢性”[网格]或“急性肾损伤”）或“急性肾功能衰竭”）和（不同或诊断）或（“诊断”[网格]）或“诊断”[副标题]和（超声）或超声检查）或USG）或USG）或（“超声检查”[网格]）或“超声检查”[序号]或“甲状旁腺”激素”网状+）或（“甲状旁腺激素”）或“完整的甲状旁腺激素”）或IPTH）或PTH）不是（手术或卡迪）过滤器:病例报告;比较研究;多中心研究;观察性研究;人类;英语

CINAHL．“急性肾衰竭”或“急性肾损伤”或阿基或论坛或急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭或慢性肾脏疾病或慢性肾功能衰竭或CRF或慢性肾病或“肾功能衰竭阶段终结”或“最后阶段肾疾病”ESRF ESRD或尿毒症或氮血症或氮质血症

“慢性肾功能衰竭”或“肾功能不全”或“急性肾损伤”或“慢性肾功能不全”[补片]

诊断或者不同或“诊断”[网格]或“诊断”[副标题]

超声波或超声波或USG或USG或USG或“超声检查”或超声波[次标题]

“甲状旁腺激素”或“完整甲状旁腺激素”或iPTH或PTH或“甲状旁腺激素”[补片]

数据可用性

数据可根据要求提供。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Deepali Junnarkar Roy和Debajyoti Roy进行了系统评价。Deepali Junnarkar Roy，Shrikant Digambarrao Pande，Liew中红，Debajyoti Roy在文学和写作本文的审查中贡献了平等。

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