临床预测因子铜绿假单胞菌菌血症在急诊科

摘要

目标．铜绿假单胞菌与其他细菌感染相比，表现出更高的死亡率，并且易于有限数量的抗微生物剂。考虑到实证治疗不足假单胞菌菌血症与死亡率增加有关，对急诊医生识别感染是重要的P.铜绿假单胞菌．方法. 这是一项单中心回顾性病例对照研究，旨在调查诊断为糖尿病患者的临床预测因素假单胞菌2012年6月至2016年12月急诊科（ED）的菌血症。血液培养阳性的患者大肠杆菌在同一时期，被选为对照组，每个患者的感染类型相匹配。结果．共54例假单胞菌菌血症和108个控制大肠杆菌包括菌血症。在案例组中，76％是社区收购的感染，44％受到在艾德的不恰当的经验治疗，以及住院死亡率为30％。多因素Logistic回归分析显示，呼吸道感染是一个独立的危险因素假单胞菌菌血症（或6.56,95％CI 1.78-23.06; p = 0.004），而副糖尿病（或0.22,95％CI 0.07-0.61; p = 0.004）和哺乳道感染（或0.06,95％CI 0.02-0.18; p <0.001）是阴性临床预测因子。结论．我们表明，应考虑抗癫痫抗生素在ED中的革兰氏阴性细菌的简单覆盖之外，特别是如果患者可能有肺炎。患有糖尿病或患有尿路感染可能是使用抗癫痫抗生素不利的临床因素。

1.介绍

铜绿假单胞菌感染的死亡率高于其他细菌感染，包括金黄色葡萄球菌或其他革兰氏阴性菌[1]并且常发生在患者的潜在的恶性肿瘤和免疫抑制[2］.al-hasan等人。据报道，28天的单体血症死亡率P.铜绿假单胞菌菌血症率为25.5％，在一个基于人群的发病率的研究[3.]. 不幸的是，P.铜绿假单胞菌易受有限数量的抗微生物剂，表明其高死亡率可能是由于固有的毒力，也可能延迟适当的经验抗微生物治疗。

据记载，不恰当的抗生素治疗与不良后果，尤其是引起革兰阴性杆菌，如严重感染P.铜绿假单胞菌［4，5］.鉴于急诊医生诊治病人与感染的经验之前培养结果是可用的，及时识别假单胞菌感染有效的抗菌治疗的及时启动是非常重要的。因此，我们进行了病例对照研究，以确定临床预测因素假单胞菌在急诊科(ED)发现细菌血症。为了确定危险因素，我们纳入了一组由患有大肠杆菌菌血症，最常从血液中分离出革兰氏阴性杆菌。

2.方法

2.1。学习规划

这是一个单中心的回顾性病例对照研究，调查的诊断为患者接受的特点和危险因素假单胞菌2012年6月1日至2016年12月31日在急诊科出现菌血症。这项研究是在韩国的一所大学医院进行的，这是一家三级医院，根据每年的急诊调查，有6万名患者。

2.2。研究方案和人口

由一名不知道临床结果的盲法观察者进行1:2配对病例对照研究。从计算机数据库中审查了教育署4年来收集的所有阳性血培养的记录。如果患者的血液培养是在ED中进行的，并且培养结果为阳性，则纳入研究P.铜绿假单胞菌或者大肠杆菌。不包括多发性菌血症患者，并且仅包括每位患者的第一个菌血症发作。该审查确定了54名成人患者（年龄，≥18岁），临床显着假单胞菌菌血症（定义为案例组）。血液培养患者阳性大肠杆菌在同一时期被选择为对照组。对每位患者匹配感染类型。

２.３.变量

通过查阅病历，收集病例组和对照组的变量如下:年龄、性别、合并症、易感条件(留置尿管、中心静脉导管、鼻胃管、气管造口术)、1年内住院或手术史、1个月内药物暴露史(包括免疫抑制剂和化疗)、原发感染部位。在急诊到达时记录入组患者的生命体征和实验室检查结果，包括中性粒细胞减少。临床结果变量，如血管加压素的使用，插管，重症监护病房(ICU)的入院，和住院天数也被记录。

我们调查了分离的抗菌药物敏感性和多药耐药情况假单胞菌住院死亡率是主要的预后指标，但对病例患者进行随访，直到菌血症发生后一年，并记录1年的死亡率。

2.4。定义

具有临床意义的菌血症被定义为至少一种血液培养阳性，以及与全身炎症反应综合征（SIRS）相一致的临床特征[6］.假单胞菌当至少一种血液样品培养物阳性时被诊断出菌血症P.铜绿假单胞菌．菌血症的来源由两名独立医生根据病人的症状、体格检查和放射学检查结果确定。中心静脉导管定义为所有透析导管和用药端口，外周插入中心静脉导管。中性粒细胞减少定义为中性粒细胞计数低于500/mm^3.达到抵达时。休克被定义为收缩压<90mmHg或使用血管加压器以保持ED中的血压的要求或要求。

病例患者分为医院获得性、医疗保健相关性或社区获得性[7］.如果患者在>住院48小时后从其他医院转院，则认为感染是医院获得的。医疗保健相关感染的定义与Friedman等人的定义一致[8]：（1）患者接受静脉治疗，伤口护理，或专门护理在家;（2）患者参加了在感染前30天，血液透析诊所;（3）患者居住在养老院或长期护理设施。如果谁没有患者分为两种标准，他们被归类为社区获得性菌血症。

抗菌剂的适宜性．如果最初的抗生素包括至少一种体外抗菌药敏感性试验结果有效的抗生素，并且至少通过静脉途径给药最小推荐剂量，那么最初的经验性抗菌治疗被认为是“合适的”[9］.否则，最初的抗菌治疗被认为是“不合适的”。

多药抵抗力．在抗生素敏感性自动检测结果中，“中度”和“耐药”属于不敏感。多药耐药(MDR)定义为假单胞菌菌株对下列八种抗假性药物中的三种或三种以上具有耐药性[10.]：ββ-内酰胺/β-内酰胺类抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）和氨基糖苷类（阿米卡星）。

2.5。微生物学和抗微生物易感性

血流分离株采用VITEK 2 (bioMérieux Inc.，美国)进行种水平鉴定。敏感性结果根据临床及实验室标准学会的标准进行解释[11.］.

2.6。统计分析

正态分布数据以平均值±标准偏差表示，并由独立样本进行分析t测试。与偏态分布数据表示为中位数和四分位数间距，并通过曼 - 惠特尼进行分析U测试。分类变量采用统计学方法进行比较或费雪精确检验取决于样本大小。本病例对照研究采用单因素分析和多因素logistic回归分析确定独立的危险因素。变量与一个p单因素分析中< 0.10的值为使用反向消除法进行多因素分析的候选值。一个p值<0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用Medcalc for Windows 17.6版（Medcalc软件，比利时奥斯坦德）进行。

结果

3.1。研究人群和临床特征

桌子1显示研究人群的临床特点。在研究期间，共有54例假单胞菌鉴定菌血症并包括在分析中作为病例组。最常见的潜在疾病是恶性肿瘤（实体肿瘤和血液学恶性肿瘤，55％）。如表所示2社区获得型是最普遍的（76％）患者中假单胞菌菌血症，在医院获得（17％）和医疗保健相关（7％）关于感染类型。共有108名患者大肠杆菌在此期间将感染类型匹配的菌血症与病例患者进行比较。

情况下的患者更常男性（52％比28％; P = 0.002）比对照患者和年轻（66.4对比73.5年; P = 0.021）。至于共病症，实体瘤（46％比24％; P = 0.004）和血液恶性肿瘤（9％和1％; P = 0.016）更盛行于假单胞菌团体。相比之下，糖尿病（20％对44％; p = 0.003）更普遍大肠杆菌团体。在案例组中，更频繁地观察到1年内先前住院治疗和手术的历史。此外，31％的案例组在1个月内接受化疗，而4％的对照组（P <0.0001）。

当评估菌血症的来源时，呼吸道(39%对5%;P < 0.0001)、皮肤和软组织(9%对0%;P = 0.003)，原发部位不明(7% vs 0%;P = 0.011)假单胞菌尿路感染(15% vs 78%;P < 0.0001)大肠杆菌团体。在ED到达时，与对照组相比，案例组呈较高的体温和血红蛋白和HCO3的较低水平。此外，介绍中性细胞病的介绍更为普遍假单胞菌组（28％对0％; P <0.0001）。

３．２．治疗结果

桌子1病例患者在急诊科插管的频率更高(26% vs 9%;p = 0.005)，与对照组相比，ICU护理更常见(44%对26%;p = 0.17)。住院死亡率明显高于假单胞菌组比大肠杆菌组（30％比8％，P <0.001）。

３．３．临床预测因素假单胞菌菌血症

如表所示3.，是男性，潜在的实体肿瘤，住院病史或一年内的手术有关假单胞菌菌血症通过简单回归的ED，但并不多因素Logistic回归分析统计显著。值得注意的是，在ER访问恶性血液病的比值比，在一个月之内化疗历史，和中性粒细胞的存在下，10.91（95％CI 1.24-95.96; P = 0.031），11.94（95％CI 3.77-37.8; P <0.001），和41.1（95％CI 5.25-321.99; p <0.0001），分别。

多因素Logistic回归分析显示，呼吸道感染是一个独立的危险因素假单胞菌菌血症在ED（OR 6.56，95％CI 1.78-23.06; P = 0.004），而年龄（OR 0.96，95％CI 0.92-0.99; P = 0.029），底层的糖尿病（OR 0.22，95％CI 0.07-0.61; p = 0.004），和呈现为尿路感染（OR 0.06，95％CI 0.02-0.18; p <0.001）是用于阴性临床预测假单胞菌菌血症。

3.4。孤立的抗微生物易感性P.铜绿假单胞菌

在54株P.铜绿假单胞菌评价中，氨曲南显示测试的抗生素中的最低敏感性率（50％）（表2）.其他抗生素的敏感率在80%到96%之间。碳青霉烯类和粘菌素分别对83%和100%的分离株有效。12株(22%)菌株中鉴定出耐药菌株(耐≥3个抗生素组)。

经验性抗生素的选择是由病人的急诊主治医师做出的。值得注意的是，在患有假单胞菌在菌血症后的一年随访中，54例患者中有33例死亡，1年全因死亡率为61%。

4.讨论

P.铜绿假单胞菌导致感染通常发生在住院期间晚期的[12.］.受影响的患者通常在ICU中住院，是免疫造影，并具有多种侵入性设备[13.，14.］.Schechner等。报道了独立预测因素假单胞菌菌血症严重免疫缺陷，年龄> 90岁，30天内的抗菌治疗，以及中枢静脉导管或泌尿器件的存在[15.］.与以前的这些报告不同，这些报告侧重于所有的案例假单胞菌我们将研究人群限制在急诊科就诊的病例中根据我们的研究76%假单胞菌在过去的4年中，急诊室出现的菌血症是社区获得性的，这表明P.铜绿假单胞菌感染不应该在社区环境被忽略。

尽管MDR假单胞菌自2000年以来，感染病例一直在增加[16.]，对分离病毒的敏感率P.铜绿假单胞菌在我们的研究中，除氨曲南的敏感率为50%外，其他药物的敏感率在80%到100%之间，其中22%的药物显示出MDR。尽管易感性良好，54例患者中的24例（44%）仍在急诊室接受了不适当的经验性治疗，这意味着低怀疑可能是一个与治疗相关的问题假单胞菌ED中的菌血症而非MDRP. eruginosa。

在目前的研究中，在医院死亡率符合前一个观察[17.]然而，1年的死亡率更高了[3.可能是因为研究人群中癌症的高患病率。在一些研究中，对假单胞菌菌血症与死亡率增加有关[2，18.］.Lodise等人。谁发现延迟约2天的适当治疗显着增加了患者死亡率的风险假单胞菌血行感染[19.］.然而，抗假单胞菌药物的过度使用，由于延误治疗可能会增加耐药率导致限制未来的选择[关注20.］.因此，应急医生非常重要，以确定有风险发展的患者假单胞菌并在急诊科使用适当的经验疗法。

在我们的研究中，我们介绍了最近的经验假单胞菌菌血症在急诊科，描述了它的临床特征，并试图找出潜在的危险因素假单胞菌细菌血症患者与大肠杆菌菌血症。我们选择了大肠杆菌作为对照组的菌血症，以缩短临床情景，当革兰阴性细菌引起的败血症时被怀疑。因为抗癫痫抗生素已经包括覆盖普通革兰氏阴性细菌，例如大肠杆菌，我们希望我们的研究结果能够帮助急诊医生在急诊科正确选择经验性抗生素，例如，头孢他啶优于头孢噻肟，哌拉西林-他唑巴坦优于氨苄西林-舒巴坦。我们的研究结果表明，呼吸道感染是感染的独立危险因素假单胞菌ED中的菌血症，这与Hammer-KL等人最近的研究结果一致[21.］.

5.限制

本研究的主要限制是，它是单一的回顾性研究和案件患者的数量假单胞菌菌血症是很小的。此外，我们只包括其与SIRS定义为血培养阳性临床显著菌血症，和以前使用抗生素没有评估作为危险因素假单胞菌菌血症。

因此，其他因素与假单胞菌可能不会揭示菌血症。此外，我们的研究表明，只有患有菌血症患者的所有患者都没有提到患有菌血症的患者，而只是患有记录的革兰氏阴性菌血症的患者。

6.结论

总之,P.铜绿假单胞菌是社区以及医院的重要病原体。死亡率假单胞菌菌血症明显高于大肠杆菌我们研究中的菌血症；因此，在急诊室中需要更高程度的怀疑来提供适当的抗菌治疗。我们建议，在急诊室中，除革兰氏阴性菌的简单覆盖范围外，还应考虑使用抗假性抗生素，尤其是在患者可能患有肺炎的情况下。患有糖尿病或出现尿路感染可能是不利于使用抗假性抗生素的临床因素。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

本研究的作者没有提出利息的冲突。

致谢

这项工作得到了Inha大学医院研究资助的支持。

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