文摘

背景。皮肤和软组织感染是常见的投诉呈现急诊科(ED)的病人。尽管他们很常见,仍没有明确的指导方针的决定对这些病人的承认。目标。确定的影响人口和临床信息的展示与皮肤和软组织感染(s) (SSTI)性格和治疗失败。方法。我们前瞻性的成人SSTI在大型城市埃德。二次结果是治疗失败。统计数据利用t测试和多元逻辑回归。结果。我们招收了125名受试者,32个是承认的。15.2%的病人治疗失败与年龄增加和感染区域关联与入学。静脉吸毒(IVDU) (OR: 10.2;95%可信区间[CI]: 1.9 - 50.0)和最近使用抗生素(OR: 2.9;95%可信区间1.003到8.333)独立预测录取。年龄和近期手术领域的感染(OR: 6.4;95%可信区间1.3到30.8)显示积极的与治疗失败。静脉注射抗生素(OR: 22.3;95%可信区间2.8到179.4)和入学(OR: 12.1; 95% CI 2.9 to 50.4) strongly predicted treatment failure.结论。年龄,感染大小、IVDU和最近的抗生素预测录取。最近的年龄,手术感染,静脉注射抗生素,与治疗失败的承认。

1。介绍

皮肤和软组织感染的发病率一般人群(SSTI)近年来一直在增加,导致大量的病人被看见在急诊科(ED)和治疗,以及住院(1- - - - - -3]。每年有超过四百万名患者的ED SSTI,增加了将近一百万20074]。在很大程度上,这一趋势似乎与大流行community-associated耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA) [5,6]。

尽管ED SSTI演示的增加,治疗建议仍主要非特异性承认关于抗生素的选择和需要。最近美国传染病学会(IDSA)准则从2014年寻求分类患者分为轻度,中度,或严重感染,但允许提供者系统性疾病迹象的解释(7]。然而,唯一的处置建议涉及免疫功能低,目前的治疗的失败,坏死性感染,和预期不可靠的病人的依从性。几项研究以前检查患者和感染特点与住院病人承认,和一个包括关注供应商的决策对于性格(8- - - - - -11]。然而,没有明确的研究之间的共识。同样,试图确定特征使治疗失败的可能性更大,但他们并未显示出任何明确的关联10,12- - - - - -15]。

鉴于发病率,死亡率,和成本与增加SSTI ED发病率,尤其是造成初始治疗失败,显然是很重要的描绘功能与更严重的疾病(16,17]。本研究试图确定供应商决策和病人的影响表现在性格和治疗失败。

2。方法

这项研究是前瞻性地在一个大的城市,县医院ED年人口超过100000的访问量。ED是由练习紧急医生,急诊医学居民,和先进的实践提供每天24小时,每周七天。这项研究是由我们机构的内部审查委员会审查和批准。

患者前瞻性的便利样本的年龄在18岁以上的成年人表现的ED主诉皮肤和软组织感染(SSTI)包括蜂窝织炎、脓肿,脓肿与蜂窝织炎、痈、疖,在9个月期间,包括2016 - 17小时之间的0800年和1700年。参与者识别和确认资格进行评估通过电子病历(EMR)的审查。入选标准被定义为18岁或以上,SSTI为主诉,访问一个电话。排除标准包括诊断坏疽、坏死性筋膜炎的诊断,诊断为糖尿病足溃疡(s),骨髓炎的诊断,诊断脓毒性关节炎、褥疮性溃疡的诊断,目前怀孕,病人作为一个囚犯,和表示SSTI以外的主诉。这些诊断被排除在外时如果存在艾德表示。患者提出的细节研究,获取知情同意后入学。

生命体征采集在分流进入。以下数据收集从每个病人:人口;评估肥胖(定义为体重指数≥30);吸烟状态;饮酒;目前静脉吸毒(IVDU);糖尿病史、结缔组织疾病、肝脏疾病、癌症、肾病,汗腺炎,慢性水肿,静脉功能不全,和慢性腿部溃疡/伤口;人类咬暴露;哺乳动物咬暴露;抗生素暴露在过去一个月任何理由;SSTI的历史,在过去的一年; abscess incision and drainage in the past year; and history of surgery in the area of infection.

最大区域的红斑SSTI测量和分配给下面的身体的地区之一:头部、躯干、手臂,手,腿,脚,或多个网站。所有测量都是由一个单一的调查员(NB)。如果执行,切口和排水SSTI的记录。整个访问也获得相关实验室数据通过EMR收集,包括白细胞计数、ESR、CRP。访问期间,服用抗生素在放电,录取期间和/或管理记录和分化的给药途径和具体的抗生素。

治疗医生或提供者被质疑为他们的病人的最后诊断:蜂窝织炎,脓肿,脓肿周围蜂窝织炎。每个医生或提供者当时看到一个调查目的要求他们识别病人的性格(放电,观察单位录取,录取到地板上,进入医学降压,或进入重症监护室)和识别下列哪个因素影响他们的性格决定:SSTI区域,SSTI的位置,出现并发症,无并发症,系统性疾病,缺乏系统性疾病,免疫抑制,或者之前治疗的失败。受访者被免费提供任何额外的理由。如果病人没有出院,供应商被要求提供一个预期停留时间(洛杉矶)。

每个病人是通过电话联系了两周后出院索引访问。患者为后续问题通过电话联系了三个不同的日子。如果我们不能达到他们通过电话然后医疗记录进行评估,以确定是否发生了回访。回访(s)相同的ED感染,抗生素放电的变化,重新接纳如果最初承认记录。EMR的审查是对那些病人承认任何区域进行文档洛杉矶医院,抗生素的任何变化和放电目的地:家,专业护理设施(SNF)、康复/长期急性护理(LTAC),临终关怀,或者停尸房。

研究的主要结果是病人的初始配置艾德表示和治疗失败后,定义为重复ED访问同样的SSTI,抗生素2周随访期内改变,重新接纳到医院,或这些因素的任意组合。二次结果包括洛杉矶、提供者推理和预期的洛杉矶。

所有数据进入数据库进行分析,分析了使用占据13.0(美国StataCorp, LLC,大学城,TX)和一款统计软件Express 1.5(一款统计软件公司,州立大学,宾夕法尼亚州,美国)。数据报告为频率和中位数和四分位范围(差)。比较组进行使用t以及和测试在适当的地方。

人口和病人被认为是临床相关的性格特征决定的描述性评价数据库的简单的二元逻辑回归进行评估的评估单变量的意义。无关紧要的特征(p < 0.25)被排除在外,以下都进入到一个逻辑回归控制了年龄和性别:IVDU,糖尿病,慢性水肿,静脉功能不全、慢性腿部溃疡、抗生素的使用在过去的一个月,和最近的手术感染的网站。位置的影响感染的性格和诊断上性格也探索通过独立的逻辑回归,既控制了年龄和性别。

人口和病人特征被认为是治疗失败相关(p > 0.25)也进行了单变量分析,具有以下显著的变量被置于一个逻辑回归控制了年龄和性别:抗生素在过去一个月,最近手术领域的感染,和慢性腿部溃疡。单个物流回归也表现来确定感染的网站的影响,诊断,抗生素管理路线,和性格在治疗失败报告为优势比(或)。都控制了年龄和感染的地区。

3所示。结果

参加研究的125名患者最初,没有后续的除外。平均年龄39岁(四分位范围(差):31-56年)。男性由69名(55.2%)的患者。十个参与者(8.0%)被确定为静脉吸毒者。最常报道的发病率在30例慢性水肿(24.0%)。还报道16例(12.8%)患者糖尿病,与肝脏疾病10例(8.0%),与静脉机能不足14(11.2%),7(5.6%)患有慢性腿部溃疡。40例患者(32.0%)接受了抗生素在月前表示,50(40.0%)报告在一年内SSTI演讲之前,和18(14.4%)最近的手术感染。其他人口统计数据和参与者特征如表所示1。48例(38.4%)诊断为蜂窝织炎,与脓肿47(37.6%),30(24.0%)与脓肿复杂化周围蜂窝织炎。感染所有参与者的平均面积是35厘米²(IQR: 9.0 - -124.0厘米²)。头部是SSTI的位置在9个病人(7.2%),躯干在20(16.0%),手臂在22个(17.6%),10例(8.0%),腿在35(28.0%),脚在11(8.8%),和多个站点在18 (14.4%)。进一步的临床特征的参与者在桌子上2。抗生素在表中可以看到3。

招募的125名患者,32(25.6%)承认:8(25.0%)基民盟和24例(75.0%)到医疗楼。没有降压或医学ICU招生。那些承认,平均年龄58岁(IQR: 37 - 68岁,平均54.9岁)和18(56.3%)是男性。选择的参与者承认糖尿病并发症9例(28.1%),肝脏疾病在4(12.5%),慢性水肿在15(46.9%)、静脉功能不全9例(28.1%),慢性腿部溃疡5例(15.6%)。16(50.0%)接受了抗生素在上月15(46.9%)被诊断出患有SSTI的前一年。9(28.1%)经历了最近SSTI的手术。进一步的统计数据和背景统计的承认还发现在表1。承认患者的诊断是蜂窝织炎20例(62.5%),脓肿在4(12.5%),与复杂的蜂窝织炎和脓肿8 (25.0%)。感染的平均面积是319.0厘米²(IQR: 67.0 - -891.0厘米²意思是:725.6厘米²)和腿是最频繁的网站(n = 11, 34.4%)。洛杉矶的中位数为2天(IQR: 1 - 3.5天,范围:1 - 15天)。

对供应商评价的32名患者需要承认,供应商指出,感染大小影响他们的决定在14(43.8%)情况下,感染位置在6(18.9%)情况下,出现并发症在18(56.3%)、全身性感染的迹象在7(21.9%)情况下,免疫抑制2(6.3%)例,治疗前的失败9(28.1%)例。医生承认表中可以看到的理由4。平均预期洛杉矶2天(差:1 - 3天,范围:1 - 4天)。

后续与它建立了联系77(61.6%)的参与者;对于那些失败的电话随访,综述了EMR,未发现返回ED访问同样的感染。治疗失败在只有19(24.7%)的联系。这些报告治疗失败,16例(84.2%)有一个改变抗生素,4(21.2%)回到了ED, 3(15.8%)需要重复住院治疗。未治疗的患者平均年龄为58年(IQR: 36 - 68岁,平均55.0岁),而那些成功的临床治疗的平均年龄是39年(IQR: 30 - 50年,意思是:41.7年)。感染的平均面积是142.0厘米²(IQR: 35.0 - -700.0厘米²意思是:625.7厘米²这些失败的治疗和24.3厘米)²(IQR: 7.0 - -67.0厘米²意思是:124.0厘米²)成功治疗的病人。

九十三人(74.4%)的参与者收到了出院回家。中位数年龄为39年(IQR: 29-49年,意思是:43.3年)对于那些出院回家。两个示例t以及比较承认患者的平均年龄和家庭排放表现出显著增加年龄承认(p = 0.0002)。区域的感染在家里放电组显示平均的19.6厘米²(IQR: 0.03 - -50.24厘米²意思是:87.57厘米²)。两个示例t这个群体之间以及感染地区的比较和承认病人还证实感染显著增加面积的承认(p = 0.0059)。静脉吸毒者(OR: 10.2, 95% CI: 1.9—-50.0)和患者抗生素前的一个月报告(OR: 2.9, 95% CI: 1.003—-8.333)明显更可能承认当控制了年龄,性别,近期手术感染,糖尿病的并发症,慢性水肿、静脉功能不全、慢性腿部溃疡。在这个模型中,年龄增加也证明有积极联系入学(OR: 1.06, 95% CI: 1.02—-1.09)。网站的感染和诊断显著相关性格的感染在控制了年龄和地区,虽然面积感染有关的风险增加配模型(OR: 1.002;95%置信区间:1.001—-1.004)。一个一个示例t以及预期之间的差异和实际洛(意思是:0.6天)对预期执行零的明显差异,p = 0.04。

两个示例t以及比较显示平均年龄的失败处理显著高于接受成功的治疗(p = 0.0105),但未能揭示感染领域的显著差异(p = 0.0828)。最近的手术患者感染周围的人更有可能失败的治疗(OR: 6.4, 95% CI: 1.3—-30.8)在控制了年龄、性别、抗生素前一月内,和慢性腿部溃疡。在这个模型中,年龄增加被证明是一个因素有利于录取(OR: 1.05, 95% CI: 1.01—-1.08)。逻辑回归未能显示治疗失败的可能性增加基于站点的感染或感染的诊断当控制了年龄和区域。感染的面积也没有证明一个相关的治疗失败的风险。然而,那些接受静脉抗生素治疗失败更有可能在ED (OR: 22.3, 95% CI: 2.8—-179.4)和那些承认(OR: 12.1, 95% CI: 2.9—-50.4)时,控制感染的年龄和大小。对于我们的队列,承认病人静脉注射毒品的数量相对较小。

4所示。讨论

我们的数据显示25.6%的总入学率基民盟(6.4%)和医疗楼之间(19.2%)。这种入学的速度大于之前的研究希望阐明与病人性格相关的因素(8,11]。然而,之前的研究在同一机构的注意率略高录取基民盟和医疗楼,42.8%10]。它是合理的假设的病人登记机构可以港大的疾病严重程度给予地位安全网主要提供者的面积和疾病严重程度在这群比之前减少由于便利抽样。

我们的数据表明,病人的年龄人口承认基民盟或医疗楼明显大于人口出院。年龄被复制和贴现为录取的一个因素(8- - - - - -11]。随着年龄、IVDU和暴露在抗生素在过去一个月与招生有关。IVDU一直在调查之前的论文,发现不是一个因素(10]。本研究的发现可能反映了最新IDSA指南建议承认面对预期成瘾患者不依从往往证明了那些痛苦。

最近使用抗生素也被证明在多个军团能够预测住院录取(12,14]。入学后门诊治疗失败被发现是非常普遍和提供者在这项研究中经常引用以前的治疗失败的一个因素决定承认(8]。证明关系增加感染和大小决定承认不是小说,也经常报道研究提供者是一个因素在他们的决定8]。

令人吃惊,没有特定的疾病或感染的位置与不出院病人的决定。然而,Talan等人发现了一个重大关系的存在任何合并症和承认8]。很可能有这些检查在总在我们的研究中,其结果将是相似的。供应商决策经常引用的伴随疾病的存在。中场库等人被感染的位置,特别是手,作为一个独立的预测从基民盟承认一个很大的优势比,虽然这不同于我们的数据,没有展示任何协会(11]。我们会预期盛行的教条关于保守SSTI的手强化的管理;然而,在我们的群体中,提供者决定承认是很少支持的位置。这种差异仍不清楚。

洛明显超过预期的长度保持在我们的研究中,虽然不到一天。这可能是一个承认的结果更严重疾病的病人比典型的提供者)疾病严重程度的低估,协调病人护理或小系统问题。从数据的真正原因还不清楚。

治疗失败率24.7%,堪比在其他的研究中发现,检查门诊,住院,ED治疗失败,范围从18.7%到32.1% (12- - - - - -15,18]。从这个比较,它可以假定提供者的治疗成功率和实践模式的研究有可能有效。

感染的面积的测量大小没有明显与治疗失败的可能性在我们的研究中。之前的研究已经达到混合的结论,但似乎感染,医生使用大小作为录取的决策点可能被批准这个结果(13,14]。感染的位置也没有证明意义关于ED治疗的失败。也是意想不到的单变量和多变量分析并没有透露具体的并发症与治疗失败,其他研究也表明与肥胖的相关性,慢性下肢水肿,慢性下肢溃疡(12,15]。我们还会看到一个影响治疗失败的可能性与最近抗生素使用基于以前的研究和录取几率的增加在我们的研究中发现(12,13]。这可能反映了不断变化的实践模式和改进抗生素选择从耐药生物面对持续的压力,尤其是CA-MRSA。

也许最有趣的是,治疗失败的几率明显增加静脉抗生素和入学。随着研究数据表明超过预期的呆在医院,这个结果可能更强烈指向提供者患者的疾病严重程度的低估他们认为值得承认的。另一种解释是,选择抗生素治疗的决策权交给供应商,与供应商之间存在显著的差异。这可能是特别是ED和医学之间的地板,从广谱切换到窄谱抗生素常。支持这个推理是治疗失败的大多数研究中抗生素引起的变化。最初的感染性物种之间相互作用的影响在医院环境中耐药生物也可以不打折。鉴于解释歧义这一信息,对这件事情的进一步研究是必要的。

这项研究确实有一些应该注意的限制。尽管前瞻性研究设计的强度,但单一的注册中心,小数量的参与者,招收的必要性病人便利样本建立了每小时的时间框架内允许重要抽样偏差的可能性。成功随访率低也可能导致抽样偏差,最直接影响的分析治疗失败。大多数这些失访出院回家,大概不太可能治疗失败,导致更大比例的住院治疗失败比本该门诊治疗的失败。最后,研究对象主要是出院回家,没有病人降压或医疗ICU。这表明从队列可能不是可归纳的结论ED人口与疾病的严重程度更高。我们的病人承认静脉吸毒可能不同于其他社区。

5。结论

我们的研究发现年龄增加,感染,大小IVDU,和最近的抗生素的使用与基民盟或医学录取的可能性增加地板,而之前预测进行验证,如个人并发症和感染没有位置。尽管缺乏联系,供应商经常援引病人疾病的一个因素决定。大小的感染也大量引用为承认的决定的一个因素。治疗失败再次与年龄呈正相关但没有演示与感染或之前的抗生素使用的大小。数据被分化之前的工作,近期手术感染,静脉抗生素管理和招生是独立与治疗失败很大程度上。这些协会的原因还不清楚,需要进一步调查。

数据可用性

数据集不会提供。

的利益冲突

作者声明,关于这个研究,他们没有利益冲突。

确认

这项研究是由部门基金。