专家在创伤患者中实施的气管插管相关并发症:院前环境和急诊科的发生率、可能的危险因素和结果

抽象的

本研究的目的是确定创伤患者院前和急诊科经专家实施气管内插管(ETI)的并发症发生率和可能的危险因素。我们还调查了急性心肌梗死相关并发症的发生对创伤患者生存的影响。该单中心回顾性观察研究包括2007年至2017年接受麻醉师实施ETI的所有受伤患者。与ETI相关的并发症定义为低氧血症、未被识别的食管插管、反流、心脏骤停、急诊手术气道抢救的ETI失败、牙外伤、袖带泄漏和主支气管插管。在纳入的537例患者中，23.5%的患者至少经历过一次并发症。多因素logistic回归分析显示格拉斯哥昏迷评分低(调整优势比[AOR]， 0.93;95%置信区间[CI]， 0.88-0.98)，心率升高(AOR, 1.01;95% CI, 1.00-1.02)， 3次或3次以上ETI尝试(AOR, 15.71;95% CI, 3.37-73.2)为etirelated并发症的独立预测因子。我们还发现，eti相关性并发症降低了创伤患者的生存可能性(AOR, 0.60; 95% CI, 0.38–0.95), independently of age, male sex, Injury Severity Score, Glasgow Coma Scale Score, and off-hours presentation. Our results suggest that airway management in trauma patients carries a very high risk; this finding has implications for the practice of airway management in injured patients.

1.介绍

创伤是青年人死亡和残疾的主要原因，给社会带来巨大的经济负担[1，2］．早期和适当的气道管理是严重受伤患者的重要救生措施[3.因为在这一人群中，气道损伤是不良预后的一个重要原因[4］．创伤患者有非常高的血流动力学不稳定、不安、评估不充分和需要颈椎保护的风险，所有这些都是导致ETI困难的原因[5- - - - - -9］．理想情况下，这个具有挑战性的程序应该委托给熟练的喉镜医生，经常进行ETI，比如麻醉师。为了更好地了解创伤气道管理的风险，明确专家实施的eti相关并发症的发生率和相关因素是很重要的。然而，过去的研究并没有完全提供这一信息。

以前的研究报告称，创伤ETI可以引起威胁危及生命的并发症，包括吸入，对气管导管的缺失性，低氧血症，对应急外科气道的需要，以及循环崩溃[8，9］．然而，这些并发症对创伤患者预后的影响程度尚不清楚。

在我院急诊科(ED)，重症创伤患者的气道管理主要由麻醉医师负责。我们的设施还设有一个由相同的麻醉师组成的院前急救医疗小组。这种独特的临床安排使我们能够调查在院前和急诊由具有“专家”地位的喉镜医生治疗的创伤患者的eti相关并发症的发生率和可能的危险因素，最近由Breckwoldt等人定义[10］．利用我们的创伤和质量保证数据库，我们还调查了eti相关性并发症的发生如何影响创伤患者的生存。

2.材料和方法

2.1。伦理批准和同意参与

该研究得到了西内大田医院伦理委员会的批准。6_H27) 2015年5月15日该委员会放弃了知情同意的需要，因为该研究是非随机的，并评估了常规实践的临床结果。

2．2.研究设计与设置

这项回顾性观察研究是在日本东京以北约200公里的一个省级城市的一家社区医院进行的。该医院既是教学设施，也是2400公里区域内538 000居民的转诊医疗中心²．该医院每年接收5500辆救护车和1200名伤势不同严重的创伤病人。在医院，重症创伤患者气道管理的主要责任在于具有麻醉学背景的急诊科医生。该医院还运营一个院前急救医疗单位(医生-汽车系统)，由一名训练有素的救护车司机、一名护士和一名麻醉学专业的高级医生组成。应区域医疗控制中心的要求，该医生交付系统被派往现场。

麻醉医师在获准在急诊科或院前急救医疗单位工作之前，必须具有至少4年的临床经验。每位麻醉师每年在手术室进行大约300例eti手术。手术室病例涵盖了所有气道困难情况，包括头颈手术、小儿麻醉和鉴别肺通气。

２.３.参与者和数据来源

本研究包括从2007年1月1日至2017年1月1日至2017年1月1日开始的预期或ED环境中接受紧急ETI的所有创伤患者。排除标准如下：接受初始联系人的患者，收到的患者手术气道作为初始插管尝试，以及从其他设施运送到我们医院的患者。在日本，除了在心肺逮捕的情况下，护理人员不允许进行ETI。因此，本研究不包括接受医护人员执行的ETI的创伤患者。从创伤和质量保证电子数据库，医疗记录和护理记录中收集数据。我们的设施保持了一个严格的同行评审过程，以确保我们的创伤实践质量。威胁危及生命的ETI相关并发症，例如在ETI尝试后的心脏骤停，急诊手术呼吸道的插管失败，并且在预孢子或ED设置中发生了延迟识别的延迟识别，进行了同行评审，由经验丰富的麻醉学家证实，并记录在质量保证数据库中。

该数据库还根据简易损伤量表(AIS)记录每个身体区域的损伤严重程度[11]，伤害严重程度评分(ISS) [12]，修订后的创伤评分(RTS) [13]，以及生存概率(Ps)，该概率基于创伤和损伤严重程度评分方法[14，15］．作者（KS）中的一个没有延迟得分这些参数。使用Charlson合并症指数描述了合并率[16］．

我科使用结构化的医疗记录，包括病人的年龄、性别、最初的生命体征、从紧急呼叫到到达现场的时间、从现场离开到急诊室的时间、过去的病史、详细的病史、体格检查、实验室数据、放射学检查结果、最终诊断、病人的性情和任何并发症。若干专业麻醉学学会的指引所指明[17，18]，我科要求在病历中记录气道困难的详细情况，以提供气道并发症的相关信息。所有参与创伤患者管理的医生都必须立即填写该表格;我们医院的急诊科主任(KS)会尽早检查所有医疗记录，以核实数据的完整性和可靠性。护理记录包括喉镜医生、ETI尝试次数、促进ETI使用的药物以及ETI尝试前后患者的生命体征。ETI程序和促进ETI的药物选择是由参与的麻醉师决定的。ETI的标准操作程序[19]，如统一设备设置、eti前评估和插管后伴呼气末一氧化碳的护理₂检测，尚未建立在我们的设施。根据临床表现，如管雾、胸高、听诊等，并由主治医生进行容积测量进行二次确认，以验证气管内导管的正确放置。在我们的急诊科，置管后常规进行胸部x线或计算机断层扫描，以发现主支气管插管。与我们自己的研究和其他研究人员的研究一致[20.，21]，关闭时间定义为下午6:01至上午8:00加上整个周末。

２.４.气管插管相关并发症的定义

与ETI相关的并发症定义为低氧血症、识别延迟的食管插管、ETI尝试后立即心脏骤停、记录的反流、急诊手术气道抢救ETI失败、牙齿外伤、需要插管的袖带泄漏或主支气管插管。低氧血症被定义为ETI尝试期间脉搏血氧饱和度>较基线下降10%，不是由食管插管引起的[21- - - - - -24］．延迟识别的食管插管被定义为气管内管在食管上段或下咽位置错位，随着时间的推移，也记录到低饱和度(>脉搏血氧饱和度下降10%)[21- - - - - -24］．记录性反流定义为在声门开口或气管内插管诱导期胃内容物立即发生的反流，在急诊科或护理记录中有明确记录[21- - - - - -24］．在ETI尝试后立即心脏骤停包括在ETI尝试期间或之后立即需要心肺复苏且无可测量血压的患者出现停搏、心动过缓或心律失常[21- - - - - -24］．如果麻醉诱导后ETI不可能，需要抢救性手术技术，则将事件归类为ETI失败，急诊手术气道抢救[21，25］．以往的研究将高血压和低血压等血流动力学参数纳入到etirelated complications的定义中[22- - - - - -24］．然而，我们选择排除血流动力学数据，因为ETI引起的血流动力学扰动很难与潜在创伤病因引起的血流动力学扰动区分开来[26，27］．

2．5．研究目的

本研究的主要目的是明确创伤患者急性心肌梗死相关并发症的发生率及可能的危险因素。第二个目的是评估eti相关并发症如何影响创伤患者的生存。

2.6。统计分析

为了实现研究目标，我们首先评估了经历过eticorrelation并发症的创伤患者与没有经历过的创伤患者基线临床特征的差异。将连续变量的差异与学生的差异进行比较t- 最低或曼恩 - 惠特尼U采用Shapiro-Wilk正态性检验后，分别对正态分布和非正态分布数据进行-检验。分类变量的差异比较采用卡方检验，然后进行残差分析。

其次，建立单变量和多变量logistic回归模型，检测eti相关性并发症的独立危险因素。有与无etirelated并发症的患者之间的特征不平衡(表中P < 0.15的变量)2；如进行ETI的位置、使用快速序贯插管技术、患者性别、ISS、GCS、心率、脉搏血氧饱和度、是否需要三次或三次以上的ETI等，均作为logistic回归的自变量。

最后，为了明确是否与年龄、性别、ISS、GCS和非工作时间住院无关的eti相关并发症降低了受伤患者的生存，我们构建了额外的logistic回归模型。一组这些变量是根据以前的信息先验选择的[12，28- - - - - -30.和生物学上的合理性。

在所有logistic回归模型中，方差膨胀因子被用来检测多重共线性。通过Hosmer-Lemeshow检验，验证了模型的拟合优度和识别能力c分别统计。所有统计分析使用SPSS Statistics for Windows, version 22.0 (IBM公司，Armonk, NY, USA)。P值< 0.05为差异有统计学意义。

3.结果

在120个月的研究期间，12705名创伤患者被送到急诊室，其中794人需要在院前或急诊室进行ETI(图)1）.在这些患者中，我们排除了223例接受持续心肺复苏的患者，30例从其他设施转运的患者，以及4例通过紧急手术进行初始气道管理的患者。其余537例患者被纳入分析。在这些患者中，137例(25.5%)在院前接受了ETI, 400例(74.5%)在急诊科(图)1）.所有患者都有完整的记录，分析中没有遗漏任何数据。

3．1.气管插管相关并发症的发生率

桌子1显示院前和急诊设置中与eti相关的气道并发症的细节。总体而言，23.5%的研究人群经历了至少一种eti相关性并发症，其中主支气管插管最常见。

３．２．气管插管相关并发症的可能危险因素

桌子2比较经历过eticorrelation complications的患者和没有经历过的患者的临床统计资料。有eti相关性并发症的患者更有可能有较高的解剖严重程度评分(ISS, P = 0.005;AIS头颈部，P = 0.036)，生理严重程度评分较低(GCS, P < 0.001;RTS, P < 0.001)，心率高于无并发症者(P = 0.011)。院前情况下，eti相关并发症的发生率明显较高(原始OR 1.75;95%置信区间,1.13 - -2.70;P = 0.011)和需要三次或三次以上ETI尝试的患者(粗比值比，21.53;95%置信区间,4.75 - -97.6;P < 0.001)。34.9%的患者出现气道并发症，51.1%的患者没有出现气道并发症。

不平衡的特征（表中的变量2将P < 0.15)纳入多变量模型，结果显示损伤患者急性心肌梗死相关并发症的独立预测因子为GCS(调整优势比[AOR]， 0.93;95%置信区间[CI]， 0.88-0.98;P = 0.009)，心率(AOR, 1.01;95%置信区间,1.00 - -1.02;P = 0.023)， 3次或3次以上的ETI尝试(AOR, 15.71;95%置信区间,3.37 - -73.2;P < 0.001)3.）.Hosmer-Lemeshow检验验证模型拟合良好(P = 0.139);该logistic模型的c统计量为0.704，表明可接受的歧视。粗分析显示，使用快速顺序插管技术与较低的气道相关并发症风险相关(粗比值比，0.51;95%置信区间,0.34 - -0.78;P = 0.002)。在调整后的分析中，尽管没有达到统计学意义(AOR, 0.67;95%置信区间,0.41 - -1.08;P = 0.099)。

３．３．气管插管相关并发症独立地加重了创伤患者的生存

第二项多变量logistic回归分析显示，eti相关并发症降低了创伤患者的生存可能性(AOR, 0.60;95%置信区间,0.38 - -0.95;P = 0.030)，与年龄、男性、ISS、GCS和非工作时间表现无关4）.Hosmer-Lemeshow检验验证模型拟合良好(P = 0.161);该逻辑模型的c统计量为0.784，表明可接受的歧视。

4.讨论

在本研究中，因气道受损而接受专家ETI治疗的创伤患者中，严重的并发症是常见的，并与低GCS、心率升高以及需要三次或三次以上ETI治疗相关。我们还发现，与年龄、性别、解剖严重程度和生理严重程度无关的eti相关并发症降低了创伤患者的生存可能性。

我们的数据显示，即使是具有专家地位的喉镜医生[10]在院前和急诊科可能经常面临严重的etirelated并发症。我们的结果表明创伤气道管理的风险非常高;因此，我们的研究结果对参与该手术的医疗专业人员提出了警告。尽管本研究没有直接解决这个问题，但我们认为，在对受伤患者实施ETI时，应考虑喉镜医生的经验。以往的研究表明，经验有限的护理人员实施院前ETI的食管插管率是经验丰富的医生实施ETI的两倍[31- - - - - -34］．据报道，护理人员对创伤患者进行院前ETI的总体成功率为68% [31]及创伤麻醉师的99.3% [9］．麻醉医师的ETI成功率与我们的数据具有可比性(98.7%的成功率)。先前的研究[35以及最近的一项元分析[36结果表明，治疗者的ETI体验程度显著影响损伤患者的预后。此外，Paal等人[37和斯堪的纳维亚麻醉学和重症监护医学学会[38]建议高危人群的ETI应委托熟练的喉镜医生进行。

我们还发现低GCS、心率升高和多次ETI尝试是ETI相关并发症的潜在危险因素。较高的心率和较低的GCS可能反映了受伤患者较低的生理储备，这使他们容易发生气道相关并发症。我们的发现强调了护理提供者在治疗这类患者时需要特别警惕。

与以前的报告一致[23，24，27，在我们的创伤队列中，反复尝试喉镜检查与eti相关性并发症相关。这一发现支持在进行ETI时使用策略来限制喉镜尝试的次数，并最大限度地提高首次通过喉镜的成功率，如最佳的位置和使用气道管理辅助设备(如胶弹性导管或视频喉镜)[23］．

本研究中的粗析分析表明，使用快速序列插管技术与受伤患者的气道相关并发症的风险较低。虽然它没有达到统计学意义，但在调整伤害和生理严重程度后保持类似的关联。以前的研究已经记录了快速序列插管和高ETI成功率之间的关联[22，39- - - - - -41及低并发症发生率[42］．我们的数据证实了这些发现，并将其扩展到不同的患者群体和实践环境。与现有文献一起，我们的发现支持当前的实践指南[43，44，建议将快速序贯插管作为大多数创伤患者紧急气道管理的初始方法。

最后，我们发现与预先设定和ED的性严重程度和生理储备，ETI相关的并发症降低了创伤患者的生存的可能性。因此，所有医疗保健专业人员都应该意识到任何呼吸道相关的并发症都会增加创伤患者进一步危害的风险。虽然这项研究无法确认假设，但可能已经避免了相当多的观察并发症。Jaber等。[45[最近报道，“插管束”的引入，包括预充氧、快速顺序插管和二氧化碳造影，以验证正确的置管，显著降低了危重患者的eti相关并发症的数量。在许多日本的急诊科中，包括我们自己的急诊科，对ETI的程序偏好差异很大[46缺乏标准化的程序。为减少与电子商务有关的并发症，一套标准的操作程序[19]应实施(例如，统一设备设置、快速序贯插管和插管后伴呼气末一氧化碳的护理)₂我们相信，实施标准化的程序将改善创伤患者的预后。

4．1.限制和优势

这项研究有三个主要的局限性。首先，它的回顾性性质可能增加了偏见的风险，包括自我报告和诊断偏见。尽管使用了结构化的医疗记录和质量保证数据库，捕获了院前和急诊科发生的所有严重的etii相关并发症，ETI并发症可能被忽略、低估或分类错误。

其次，尽管多变量logistic回归分析表明，GCS、心率和需要三次或三次以上的ETI尝试是导致eti相关并发症的潜在危险因素，但也可能存在其他未知的混杂因素，任何观察性研究都可能出现这种情况。例如，麻醉操作员的委员会认证和可视喉镜的使用[47，48或capnometry [49]可能会影响ETI的成功率和ETI相关的并发症。然而，我们的数据库并没有记录这些变量。发生气道相关并发症的患者与没有发生气道相关并发症的患者在特征上也存在显著差异。尽管我们对这些差异进行了严格的调整，以检测气道相关并发症的独立预测因素，但仍存在不完全调整的风险。例如，国际空间站已经被证明低估了同一身体区域内的多个严重伤害[50］．使用新的ISS(三种最严重伤害的平方和，不管身体部位受伤)可能是有用的[51而不是国际空间站;但是，我们没有记录这个变量。

第三，尽管我们的急诊科是典型的日本教学医院，就像任何单中心研究一样，我们的发现可能不可能适用于其他医疗机构，尤其是其他国家的医疗机构。

尽管有这些局限性，这项研究也有几个优点。首先，我们的研究明确了当专业喉镜医师在急诊室和院前实施ETI时，创伤患者的eti相关并发症的发生率和危险因素。我们医院的麻醉师长期负责两地的创伤气道管理。据我们所知，过去的研究并没有提供这样的信息。其次，因为我们使用结构化的ED记录，而且我们的部门有严格的同行评审过程，由主管监督，所以没有数据丢失。因此，我们认为我们的研究提供了在院前和急诊环境中由专业喉镜医师对创伤患者进行先进气道管理的准确描述。

5.结论

在这项研究中，接受专家实施ETI治疗气道受损的创伤患者中，严重的ETI相关不良事件是常见的，并与低GCS、心率升高和重复ETI尝试相关。这些气道相关并发症的发生降低了受伤患者的生存可能性，与解剖严重程度和生理储备无关。这些数据对院前和急诊科创伤患者的气道管理实践具有启示意义。

数据可用性

所有与研究相关的数据都包含在这篇发表的文章中。本研究中进一步分析的数据集可在合理要求下由通讯作者提供。

信息披露

Takeyasu Kakamu目前的隶属机构是国际癌症研究机构环境与辐射科，150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 08，法国。

的利益冲突

作者没有利益冲突需要声明。

致谢

作者希望感谢他们的同事在Ohta Nishinouchi医院进行数据收购。他们还感谢Nozomi Ono，M.D.http://www.edanzediting.com/ac)以编辑本手稿的初稿。

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