成人患者的发热性脑病的病因谱:横断面研究从一个发展中国家

文摘

发热性脑病的形象变化基于不同研究人口的人口和地理特征。这个回顾,横断面研究评估发热性脑病的病因谱在成人患者住院。共有293名患者的平均年龄为49.7±23评估其中77.1%出现脑病综合症。最常见的诊断患者的临床症状提示中枢神经系统(CNS)感染败血症相关脑病(SAE)(22.9%),其次是细菌性脑膜炎(14%)和neurotuberculosis (9.9%)。老年人和年轻人之间的比较表明,在年轻的成年人,细菌性脑膜炎和neurotuberculosis老年人SAE,临床症状暗示是最常见的原因包括中枢神经系统感染的发热性脑病在我们的地区。此外,我们说明了诊断中枢神经系统感染的比例的上升趋势在那些接受诊断资讯,从2011年的40.4%到2015年的70%,这可能表明越来越阈值来执行LP至少在我们中心近年来。这些变化是否与增加的速率相关诊断错误或不需要在将来的研究中评估。

1。介绍

患有发烧和管理改变心理状态的一个常见问题的急诊医生(1]。考虑到混乱是一个关键的脑病的迹象,这种症状占2%的病人在急诊科2]。的发热性脑病的临床综合征的鉴别诊断是长和及时区分这些疾病是非常重要的,因为正确的诊断和治疗对发病率和死亡率有显著影响。这一诊断挑战尤为重要在处理多种慢性病患者(3]。急诊医生面临的第一个挑战是定义什么是精神状态的改变或混乱和确定为什么它导致访问急诊科(ED) (2]。在这种情况下,重要的是要区分感染过程,自身免疫性疾病,脑病。后者是指检测不到发炎的迹象弥漫性脑功能障碍,主要是由一系列代谢或有毒的条件(4]。重要的是要注意,当脑功能障碍伴随有发烧或脓毒症综合征,一个传染过程的可能性,特别是与中枢神经系统(CNS)感染有关,作为一个病因学的原因应该考虑精神状态的改变(3]。因为这些潜在的治疗感染过程可能带来重大的发病率和死亡率,及时诊断和治疗是非常重要的对挽救病人的生命5,6]。

的形象发热性脑病差别基础上的不同的人口和地理研究人口的特征(3]。重要的是要确定发热性脑病综合征的病因学的频谱,重点是中枢神经系统感染通过专注于流行病学和年龄群体。这些数据是必不可少的协议开发的知识在区域层面为了适当地管理病人。尽管这些研究通常表现在儿童年龄组(7- - - - - -11),很少有成年人的数据(12- - - - - -15]。这个研究是确定病因进行频谱的发热性脑病综合征住院成人病人诊断腰椎穿刺(LP)和比较老年患者之间的临床特点和年轻人在马什哈德,伊朗。

2。材料和方法

这个回顾横断面研究进行了在一个拥有1000个床位的马什哈德大学附属教学医院的医学科学,马什哈德,伊朗。这家医院是两个主要的成人发热性脑病患者转诊中心的东北伊朗。为了收集数据,健康信息系统(他)被用来提取所有成年患者的列表(≥15岁)经历了诊断LP 2011年和2015年之间。病人被随机选择基于健康记录的数字。几乎所有的LP情况下在我们的医疗中心进行统治或排除中枢神经系统感染(和更少的频率来评估其他鉴别诊断)。随后,数据提取和进入清单。综述了临床和paraclinical所有数据来验证病人的最后诊断的准确性(综合征和病因诊断)。排除标准包括最近的头部外伤史,最近三个月内神经外科的历史在入学之前,脑脊液(CSF)分流器的存在,并验证诊断缺血性或出血性卒中发生的脑功能障碍的病因。

2.1。定义

上了年纪的是指一个成年人年龄超过65岁。

脑病的定义是临床精神状态改变的状态,表现为混乱,迷失方向,行为变化,或其他认知障碍,有或没有脑组织的炎症(16]。

脑炎定义为脑实质炎症与神经功能障碍通常造成的直接感染大脑实质,传染病后流程或非传染性的条件。没有脑的病理证据的炎症,炎症反应在脑脊液或出现异常后的脑实质神经影像作为替代标记的脑部炎症(16]。

的意识水平的基础上确定格拉斯哥昏迷评分(GCS)。受损的意识水平的定义是格拉斯哥昏迷评分< 15。

脓毒症相关的脑病(SAE)被定义为弥漫性脑功能障碍继发于身体其它部位的感染没有明显的中枢神经系统感染(17]。

假定的诊断。因为等限制的低灵敏度的化验检测病原体负责中枢神经系统感染,我们报道的最后诊断两类:假定和明确的诊断。推定诊断的定义是最可能的病因学的诊断基于临床和paraclinical发现尽管负面微生物验证测试。例如,在急性脑膜炎患者没有正面革兰氏染色剂和文化结果脑脊液参数的细菌性脑膜炎和完整的解决疾病取得了抗微生物治疗期间或之后,自动诊断报告为细菌性脑膜炎。

2.2。统计分析和样本大小

数据被使用描述性统计方法描述,包括频率表、统计图表、集中趋势和离散指数。分析了研究目标通过使用卡方测试,确切概率法,学生的以及,以及方差分析或非参数测试由Mann-Whitney制定和克鲁斯卡尔-沃利斯。Shapiro-Wilk测试和Lilliforse描述性方法的测试应用于评估定量数据的正态分布。

2.3。道德的考虑

马什哈德大学医学科学伦理委员会批准了本研究与代码分配IR.MUMS.fm.REC.1394.578数量。

3所示。结果

总共的590名患者在研究期间经历了诊断LP,随机选择300例,其中7人被排除在研究基于排除标准。最后,参加研究的293名患者。患者的平均年龄为49.7±23(15 - 95),其中178(60.8%)的男性和115名女性(39.2%)男女比率为1.54。平均延迟时间从出现症状到录取为9.77±7.64 (1 - 90)。

潜在的障碍减少订单的频率是高血压、缺血性心脏病( ,26.3%)、糖尿病( ,15.4%)、脑血管意外(CVA) ( 状态(10.6%),卧床不起 ,9.9%)、精神障碍( 7.2%)、痴呆/阿尔茨海默氏症,( 6.1%),接受免疫抑制药物( 慢性肺疾病(3.8%), 3.4%),慢性肾脏疾病/肾功能衰竭( ,2.7%)、帕金森氏病( 2.4%),血液恶性肿瘤/肿瘤疾病( 2%),疾病障碍( 1.7%),和其他慢性病( ,11.2%)。前三个月内住院的历史被发现在52例(17.7%)患者和住院医师在长期护理设施在8个病人(7.2%)。

频率分布比例的主要发现的第一个小时内承认导致执行LP的决定由改变心理状态( ,精神状态(65.8%),头痛没有障碍 ,26.7%),脑膜刺激的迹象( 2.4%),发作( 1.7%),和其他人,包括短暂的意识障碍和振荡的意识水平( ,3.3%)。总的来说,脑膜刺激的迹象有157(53.6%)患者和评估的结果在102例(34.8%)病例报告为负。脑膜刺激的存在与否不能解释,因为慢性基础疾病16例(5.5%)病例。在18例(6.1%)患者中,没有提到脑膜刺激检查健康记录。

减少订单的最后诊断频率SAE ( 22.9%),细菌性脑膜炎( ,14%)、脑炎/脑膜炎待定病因( 10.2%),neurotuberculosis ( 9.9%),不明病因( 8.2%),中毒性脑病( 6.5%),单纯疱疹脑炎( 5.1%),代谢脑病( 4.4%),病毒性脑膜炎( 4.1%)、脑膜炎或脑炎与其他病因包括隐球菌脑膜炎、自身免疫性脑炎、药物引起的脑膜炎、神经疾病和中枢神经系统并发症的红斑狼疮( 3.4%),neurobrucellosis ( 2%)、parameningeal感染/脑脓肿( 确定病因,2%)、脑膜炎( 2%),水痘带状疱疹病毒(带状疱疹)脑炎( 1.7%),和其他( 3.8%)(见图1)。其他原因包括leptomeningeal癌症、postictal状态和既存的精神疾病的恶化。两个病人都同时细菌性脑膜炎和脑脓肿。

底层SAE感染病例减少订单的频率pleuropulmonary感染( ,与未知源(53.7%)、脓毒症 ,23.9%)、尿路感染( ,4.5%)、菌血症( 、4.5%)和其他包括腹腔感染、软组织感染、感染性心内膜炎、化脓性关节炎( ,3%)。在158名(53.9%)患者,最终诊断中枢神经系统感染。频率分布比例上的信息和病因的患者中枢神经系统感染提供了表1。

病原体的频率从病原学上确定的中枢神经系统感染患者分离是如下:肺炎链球菌( 9.8%),结核分枝杆菌( 22.6%),单纯疱疹病毒( 15.1%),布鲁氏菌物种( 11.3%),金黄色葡萄球菌,假单胞菌物种,不动杆菌物种( 1.9%),其他情况下( ,7.5%)。6(11.3%)例中枢神经系统感染革兰氏染色阳性,文化-临床标本。与中枢神经系统感染103例(65.1%),疾病的病因没有病原学上确定的。

细菌性脑膜炎,24例(57.5%)病例病原学上确定的。细菌性脑膜炎的病因诊断是验证在10(43.5%)例革兰氏染色剂和文化,仅在一个(4.3%)例与文化,并在12个(52.2%)例革兰氏染色剂。只有5个(12.2%)细菌性脑膜炎患者阳性血培养结果。最常见的病原体微生物记录的细菌性脑膜炎肺炎链球菌(60.8%)。

在目前的研究中,226例(77.1%)患者脑病综合征的诊断。最后的百分比频率在这组病人诊断如下:SAE ( 27%),细菌性脑膜炎( 11.9%)、脑炎或脑膜炎待定的病因( 11.9%),neurotuberculosis ( 8.8%),中毒性脑病( 8.4%),不明病因( 7.1%),单纯疱疹脑炎( 6.6%),代谢脑病( 5.8%),parameningeal感染/脑脓肿( ,与其他病因(4.2%)、脑膜炎、脑炎 4%),neurobrucellosis ( ,水痘带状疱疹病毒脑炎(2.9%), 2.5%),病毒性脑膜炎( 1.3%),和其他( ,2.7%)。

中枢神经系统感染的比例的情况下与发热性脑病经历了LP基于年住院19 2011年47(40.4%),其次是26(51%)的2012年51,17(30.4%)的2013年56岁,2014年14(63.6%)22日,35(70%)的50 2015年(图2)。

的频率分布的最后诊断发热性脑病综合症患者根据年龄列在图3。

最后,48例(16.4%)患者死亡,227(77.7%)幸存下来,出院,和临床结果仍然未知的17例(5.8%)患者由于转移到另一个医院或病人离开医院的医疗建议。

比较SAE患者之间的特点和中枢神经系统感染如表所示2。我们也比较了SAE患者的特点和中枢神经系统感染的子群脑病综合征(表2)。

百分之十四的患者中枢神经系统感染死亡,死亡率为21.2%情况下没有中枢神经系统感染(值= 0.12)。

4所示。讨论

根据这项研究,最常见的诊断患者的临床症状显示中枢神经系统感染SAE(23%),其次是细菌性脑膜炎,neurotuberculosis、中毒性脑病、单纯疱疹脑炎。一般来说,几点在这项研究很重要:首先,高比例的neurotuberculosis发热性脑病综合症患者需要住院治疗;第二,细菌性脑膜炎和neurotuberculosis发热性脑病综合征最常见的病因,以及中枢神经系统感染的年轻人;第三,高比例的老年人SAE年龄组与发热性脑病;第四,确定病因的高比例的脑膜脑炎。没有既定或明确的病因是验证在大约12%的患者脑膜炎或脑膜脑炎综合征;第五,相对高比例的中枢神经系统感染革兰氏染色阳性,文化-临床标本或完全-微生物结果与病原学上确定的情况下。在超过一半的SAE患者,潜在的感染有pleuropulmonary焦点。比较两组的SAE和中枢神经系统感染的子群脑病综合症透露,SAE患者通常老年人卧床不起状态与痴呆等多种基础疾病的历史,最近的患者,或者糖尿病的存在较低水平的gc。然而,积极的脑膜的频率明显高与中枢神经系统感染的迹象。

发热性脑病的病因频谱不同的在不同的地理区域,以及参与者的年龄范围的基础上,研究人口(3]。一些研究调查了发热性脑病的病因频谱紧急诊断和适当的阈值评估验证或排除中枢神经系统感染在儿童年龄组(18,19]。然而,很少有类似研究的成年人。文献回顾发现一些研究报道中枢神经系统感染是最常见的导致孩子精神状态的变化与nontraumatic昏迷(7- - - - - -9];然而,这一发现并没有被观察到在所有研究[20.]。此外,目前尚不清楚这是否也适用于成人患者相似的临床表现。在一个大型研究在中国执行(21),感染症状,包括中枢神经系统感染,1934年仅占13.1%的成年患者未分化改变精神状态在一个单一的中心三级护理学术急诊室。其他几个研究发热性脑病的病因光谱从印度成年人已经出版。提供的信息在两个印度患者平均年龄30到40年,细菌性脑膜炎、病毒性脑炎和SAE,其次是结核性脑膜脑炎、脑型疟疾,钩端螺旋体病和脑脓肿,据报道,发热性脑病(最常见的原因12,15]。在另一项研究来自印度三分之一的参与者老年人,脑膜炎负责超过半数的病例急性脑炎综合征,其次是代谢脑病、酒精性脑病、脑型疟疾,脑脓肿,SAE (16]。

尽管有限的发热性脑病的病因光谱信息成年人,全世界的许多研究调查特定综合征的病因频谱的中枢神经系统感染,包括脑炎综合征在不同人群22- - - - - -26]。最近发表的大型回顾展跨国研究( )提供了信息在社区获得性中枢神经系统感染的病因光谱从20个国家的37个转诊中心27]。最常见的感染病原体在这项研究中被报道链球菌引起的肺炎和结核分枝杆菌(27),在我们的研究中一样。大量研究调查的结果脑炎综合征的病因光谱根据人口研究,不同地理区域,和诊断方法,以及使用的“定义”脑炎综合征。在大多数的研究中,最常见的原因疱疹病毒脑炎被报道,尤其是HSV和带状疱疹(22- - - - - -24]。然而,结核分枝杆菌被报道是最普遍的原因在英格兰的一项研究[26)和第二脑炎的主要原因在法国的一项研究[25]。

作为一个发展中国家,伊朗还面临着有限的问题关于发热性脑病的概要信息,以及中枢神经系统感染的微生物谱。然而,观察性研究,包括病例分析和案例报告或小的横断面研究,有了中枢神经系统感染在伊朗医生作为一个重要的挑战。很少有中枢神经系统感染的回顾性病因频谱的评论,在一段时间内的一个或几个年28),或住院病人的最后诊断从伊朗可能的中枢神经系统感染14]。唯一的报告脑膜炎的发病率在伊朗(1999 - 2005)估计1 - 12.8每100000人口的发病率在德黑兰在不同年龄段29日]。在系统回顾(2016)的急性细菌性脑膜炎在伊朗,肺炎链球菌报道是最普遍的细菌性脑膜炎的病原30.]。尽管常见细菌和病毒代理负责中枢神经系统感染,其他地方性和罕见的病原体,包括狂犬病毒(31日),结核分枝杆菌(32,33),布鲁氏菌物种(34,35),炭疽杆菌(36),包柔氏螺旋体recurrentis(37),疟原虫物种(38),棘球绦虫物种(39),Naegleria fowleri(40),新型隐球菌(41],朊病毒[42),以及其他许多在中枢神经系统感染的研究已报告来自伊朗,但多数描述为案例报告或小系列。在我们的研究中,只有大约三分之一的患者的诊断中枢神经系统感染病原学上确定的被记录下来。类似于之前的研究,最常见的病原体的细菌性脑膜炎,以及中枢神经系统感染肺炎链球菌。尽管70 - 85%的收益报告脑脊液文化,以及50 - 90%血培养的细菌性脑膜炎(43,44),产量在我们的研究中只有约25%和12%,分别。可能有几种可能的解释观察微生物文档的相对较低的利率,在我们的研究和一些以前的研究从伊朗45,46),包括更高比例的病人抗菌素在演讲之前,推迟执行诊断测试包括LP,不当的集合临床标本和运输环境实验室,不足准确培养的微生物技术(47),和有限的使用PCR等分子诊断测试,除了某些病原体如单纯疱疹病毒在我们的医疗中心。

腰椎穿刺(LP)是最有价值的诊断措施验证或排除中枢神经系统感染。虽然LP明显迹象的数量已经减少发病的新的诊断方法,尤其是神经影像技术,紧急LP诊断中枢神经系统感染仍表示(48]。目前还不清楚哪些阈值适合执行LP在患者临床症状提示中枢神经系统感染在不同年龄组为了减少诊断错误。换句话说,它是不确定的,有多少有限合伙人应该执行诊断中枢神经系统感染的一个案例。虽然一些研究已经检查执行LP的阈值在孩子发烧和扣押或新生儿发热综合征(18,19),没有类似的研究关于适当的阈值在成人。我们的研究显示出上升趋势,从2011年的40%到2015年的70%,对中枢神经系统感染的诊断的比例在那些接受诊断LP可以指示性的降低阈值来执行LP,至少在我们的中心,近年来。这些变化是否都伴随着增加的速度错过或延迟诊断或更好的筛选和降低医疗成本是一个话题,需要进一步的调查,包括autopsy-based研究。虽然我们的研究证明了几个因素,在SAE患者更明显和中枢神经系统感染和脑病相比,我们不能推荐LP的违约老年人有一个卧床不起的地位与痴呆等多种基础疾病的历史,最近的患者,或糖尿病伴有发热性脑病。然而,它可以建议不执行LP作为第一诊断过程在第一分钟小时的演讲提到的发热性脑病患者特点和延迟,直到其他更常见的脑病的病因被排除在外。换句话说,执行适当的阈值LP在第一个小时的评价的这组病人可能相比其他患者症状提示中枢神经系统感染。

本研究有一些固有的强度等的报告疾病综合征和病原学诊断,以及假定和明确的诊断。但是,它也有一些局限性。首先,本研究患者的回顾性分析。第二,调查进行了在一个学术中心,从而减少其普遍性。第三,患者寻求放电的结果对医学建议仍然未知。

5。结论

发热性脑病的病因光谱知识在不同的地理区域和不同年龄段的区域是一个必要性协议发展水平。当前的研究证明了高比例的老年人SAE患者发热性脑病以及高比例的neurotuberculosis和成人细菌性脑膜炎患者中枢神经系统感染。它还报告了高比例待定脑膜脑炎的病因和相对低的微生物在中枢神经系统感染在我们地区的文档。此外,我们提出了一个可能的下降近年来执行LP的门槛。这些变化是否都伴随着错过率增加或延迟诊断或不需要在将来的研究中评估。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

本研究的研究人员想表达自己的感激之情的副研究马什哈德大学医学科学,马什哈德,伊朗。作者还要感谢太太阿扎尔阿舒尔,传染病和热带医学微生物学家(马什哈德大学医学科学、马什哈德、伊朗),对她有价值的帮助和支持。

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