氨甲环酸(酸)在创伤患者:障碍在创伤外科和急诊医师使用

文摘

目标。氨甲环酸(酸)是目前唯一药物与潜在的临床证据支持其在流血的外伤病人使用。我们试图更好地理解障碍防止其使用和引出建议进一步用于创伤患者在马里兰州。方法。这是一个横断面研究。结果。整体响应率为38%。一半的参与者熟悉CRASH-2试验报告和质量问题的研究。一半报道意识到酸作为机构的大量输血的一部分协议。大多数参与者认为酸将产生重大的积极影响创伤患者的生存。多数也觉得酸的使用会增加如果政府创伤外科和急诊医师的责任。结论。只有一半的急救员报道意识到酸作为机构的大量输血的协议的一部分。缺乏认识的临床数据支持其使用是一个主要的障碍。然而,大多数创伤提供者和急诊医师有良好的酸和支持其纳入大量输血协议。我们相信这种更多的研究在国家和国家层面上都是必要的。

1。介绍

出血导致创伤相关死亡的大约三分之一的(1]。这是一个主要因素等其他原因死亡的头部受伤,multiorgan失败在创伤患者2]。在回顾性队列研究在多伦多的一级创伤中心,大量出血造成钝骨盆损伤预防创伤患者死亡的主要原因是(3]。凝血障碍是创伤的致命的三合会的一个组成部分,除了体温过低和酸中毒。设置的大量出血、创伤相关凝血障碍发生通过无数的机制,包括消费和随后的严重缺乏凝血因子和血小板,伴随酸中毒、低体温和调解的通路的失调导致纤维蛋白溶解,和系统性的激活凝血酶(4]。激活纤维蛋白溶解的伴随大量的凝血酶生成期创伤后所描述和显示肺动脉栓塞的水平升高,纤维蛋白分离产品,plasmin-antiplasmin复合物的血液样本中发现来自创伤患者演示(5]。氨甲环酸(酸)是一种合成赖氨酸衍生物作为竞争的纤溶酶原激活物抑制剂,而在较高的浓度作为血纤维蛋白溶酶的竞争性抑制剂。相信它的主要作用是通过稳定提高凝血凝块(6]。CRASH-2试验是一个国际随机、安慰剂对照试验的早期管理酸出血创伤病人。CRASH-2招收了20211名病人在40个国家的274家医院。研究人员报道,全因死亡率在患者接受氨甲环酸显著低于安慰剂组(分别为4.5%和16.0%;相对危险度0.91,95%可信区间,0.85 - -0.97;),需要治疗的例数十分67数量,重要的是,没有明显增加的副作用(7]。受伤的早期治疗与酸(1小时内)显著降低死亡的风险由于出血(5.3%氨甲环酸组和安慰剂组为7.7%;RR 0.68;)。氨甲环酸给定组1到3个小时之间也减少了死亡的风险由于出血(分别为4.8%和6.1%;RR 0.79,)。酸在3小时后似乎增加死亡的风险由于出血(分别为4.4%和3.1%;(RR 1.44, 0.004)8]。酸可能会降低死亡率的早期管理由于在创伤患者出血,但后期管理酸不太有效,可能是有害的。氨甲环酸的军事应用创伤急救复苏(重要)试验结果显示绝对的死亡率减少了6.7%(14.4%氨甲环酸组和28.1%不酸组;),数量需要治疗(例数十分)1:7。所有病人的重要试验得到输血:那些收到酸需要更少的血液制品(9]。重要试验解决的一些批评CRASH-2小道包括使用民用医院缺乏现代创伤系统,缺乏实验室检测确定凝血障碍,其包含少量的穿透性创伤,,最重要的是,它的不确定性有关需要纤溶在一群只有一半需要输血和一个同样少量需要手术(10]。在2011年,美国军方审查CRASH-2审判的证据,包括酸到创伤治疗方案(11]。最近的一项前瞻性群组研究严重受伤的成人患者(损伤严重程度评分> 15)承认平民创伤独立系统表明,酸与减少multiorgan失败(比值比(或)= 0.27,)和保护了调整全因死亡率(或= 0.16置信区间:0.03 - -0.86,)患者中冲击。作者得出的结论是,酸作为主要的一部分,创伤出血协议在一个成熟的民用系统提供专门为严重受伤震惊的病人结果好处(12]。氨甲环酸(酸)已被证明在许多手术减少出血和医疗设置。自1970年代以来,其应用范围扩大,功能失调性子宫出血,难治性血小板减少症、血友病、维勒布兰德氏病(13]。氨甲环酸(酸)已经被有效地用于减少出血和随之而来的nontrauma病人需要输血;例如,系统回顾的随机试验表明,酸接受输血的病人的数量减少了三分之一(13]。随机对照试验的荟萃分析表明,酸可能减少输血的病人接受全膝关节置换(14]。另外两个随机对照试验表明氨甲环酸在接受肝移植的患者组的好处和剖腹产15,16]。尽管目前的证据支持其使用这些设置,酸是没有得到充分利用。我们旨在更好地理解为什么这是通过测量供应商的意见直接处理创伤患者,创伤外科和急诊医师在美国马里兰。

2。材料和方法

2.1。研究设计

这是一个横断面研究使用基于纸和一个在线调查。具有代表性的创伤提供者和急诊医师在马里兰州被要求完成调查。没有识别信息,包括IP地址,收集从参与者。创伤提供者在马里兰州的创伤中心被确定通过记录保持创伤外科医生的美国大学委员会(ACS)马里兰的一章。成员会收到一封电子邮件(从2015年5月至7月)邀请参与研究和一个独特的在线版本的链接。类似的论文版本的调查是分发给急诊医师在马里兰州美国急诊医师(ACEP) 2015年度教育会议。参与是自愿和反应都是收集匿名。电子安全措施实施防止多个回复受访者。从问卷调查结果编制使用密码保护数据库。

2.2。方法

这个匿名调查旨在(1)评估基线知识和意识的证据使用酸在流血的外伤病人,(2)识别的感知障碍使用酸在创伤外科医生和急诊科医生,和(3)引起酸合并到创伤的方法建议协议和增加其在流血的外伤病人使用。人口数据收集关于创伤的名称和专业的参与者。马里兰大学海岸健康机构审查委员会(IRB)免除审查和研究放弃知情同意这项研究要求。

3所示。结果

在线和印刷版本分布调查60创伤外科医生和54急诊医师在马里兰ACEP 2015年度教育会议。总体响应率为38%(49%的创伤外科医生,51%的急诊医师)。调查分为四个主要部分:人口、知识的文献,酸使用障碍,和建议的方法来实现氨甲环酸在创伤组协议。

3.1。人口统计资料

一半的受访者(51%)在一个两层的我在马里兰创伤中心;20%和15%的受访者在II和III级工作中心,分别。在受访者中,30%是创伤外科医生;10%是普通外科医生;7.5与其他外科专业;和52.5%的急诊医师(图1)。

3.2。的文学知识

一半的参与者(50%)报告熟悉CRASH-2试验的结果和重要的研究。在那些不熟悉这些研究,33%是创伤护理提供者在指定的创伤中心工作。近三分之二的受访者(62.5%)认为CRASH-2试验的结论应用于创伤患者。与此形成鲜明对比的是37.5%的人认为CRASH-2的结论并不适用于我们创伤患者,因为发展中国家的研究。一半的参与者同意事项研究支持使用酸在美国创伤病人,和另一半都不确定。百分之六十二的参与者认为CRASH-2试验和重要研究强有力的证据支持使用酸创伤患者。只有19%的人认为这两项研究提供了弱证据有关,在创伤患者使用。

3.2.1之上。氨甲环酸用于创伤患者组的障碍

一半的参与者报告意识到酸参与机构的大量输血协议放血术创伤患者。百分之二十九的参与者并不知道酸被大量输血协议在他们机构的一部分,而20.8%,不确定(28.5%的创伤外科医生说“不”或“不确定”如果酸大量输血协议)的一部分。四分之三(75%)的参与者,他们会感到舒服给酸放血术病人如果酸被纳入他们的机构的大量输血协议(其中35%是创伤外科医生)(图2)。壁垒的采用的协议为基础的方法给创伤患者酸,44%的参与者指出,缺乏证据未觉察到的最大的障碍,19%缺乏知识关于氨甲环酸管理组的时间敏感性,15%在大量输血没有协议,11%怀疑CRASH-2小道发现(图3)。

3.2.2。建议的方法来实现氨甲环酸在创伤组协议

近四分之三(73%)的参与者认为酸在大量输血的协议应包括放血术创伤患者。百分之六十三认为使用酸作为大量输血的一部分协议将对创伤病人的生存产生重大影响(表1)。

大约一半的受访者(53%)认为使酸政府创伤外科和急诊医师的责任很可能导致协议为基础的方法来管理酸急性凝血障碍患者的创伤。约四分之一(26%)认为建议从ACS委员会创伤可能导致协议为基础的方法来管理氨甲环酸创伤病人(图组4)。

4所示。讨论

大约一半的参与者(51%)在一个两层的我在马里兰创伤中心。由专业参与者平衡(52%是急救医生和48%是创伤护理提供者)。数据从这个横断面调查显示,只有一半的受访者熟悉CRASH-2试验或重要的研究。三分之一的人不熟悉这些研究创伤护理提供者(72%和28%的创伤外科医生手术细分专业,所有在II和III级创伤中心工作)。这种高度缺乏意识是惊人的。同时,44.4%的受访者认为未觉察到的证据支持使用酸是酸的最大障碍实现协议为基础的方法管理在创伤患者。

只有50%的参与者报告意识到酸作为机构的大量输血的一部分协议放血术创伤患者。近30%的参与者在这个调查报告不知道酸大量输血的协议在他们的机构。

这项调查的结果显示,大多数创伤的提供者和急诊医师在这项研究中有良好的视图的酸放血术创伤患者。大多数的参与者(63.3%)认为使用酸作为大量输血的一部分协议将产生重大影响创伤患者的生存收到它。每四三个参与者支持适应酸为放血术创伤或大量输血协议创伤病人,和相同的百分比报告说,他们感觉舒服给酸放血术患者如果酸被纳入他们的机构的大量输血的协议。

绝大多数的受访者(53%)认为使氨甲环酸管理组创伤外科医生和急诊医师的责任会增加它的使用。大约四分之一的受试者认为使用它会增加如果酸纳入大量输血协议,特别是包含将由美国外科医生学院委员会推荐的创伤。

与所有基于调查研究研究的反应率仍然是一个重要的限制。然而,据我们所知,这是第一个研究,试图阐明医生的意见适当使用的障碍创伤护理和酸也引起建议如何增加它的使用。

5。结论

氨甲环酸(酸)已经证明是一个符合成本效益和拯救生命的治疗创伤的病人。最近的一份经济分析表明,它是最有效的方法来拯救一条生命,更多的成本效益比抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒,那么成本有效预防疟疾的蚊帐(12]。氨甲环酸是目前唯一药物组与潜在出血创伤患者的临床证据支持它的使用(17]。尽管证据,氨甲环酸是充分利用在创伤中心在美国18]。只有一半的急救员报道意识到酸作为机构的大量输血的一部分协议对创伤病人。缺乏认识关于证据支持其使用患者的凝血障碍与创伤有关的政府是一个主要的障碍。大多数创伤外科医生和急诊医师参与这项研究有一个有利的观点对酸和支持其纳入大量输血协议。结果还表明,使酸政府创伤外科医生和急诊医师的责任可能会增加其使用。此外,酸使用可能会增加美国大学创伤外科医生委员会是否会支持其加入大量输血协议。我们相信更多的这类研究,以便更充分地确定实践和对国家和国家层面上是必要的。

附加分

假设。氨甲环酸(酸)是目前唯一药物与潜在出血创伤患者的临床证据支持它的使用(17]。尽管证据,氨甲环酸是充分利用在创伤中心在美国18]。我们试图更好地理解障碍的使用酸在创伤患者通过测量角度创伤外科和急诊医学的医生在马里兰州和引起他们的建议如何适当使用可以扩大。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者希望承认杰弗里·库珀博士和迈克尔有意的指导和支持。手稿被琳达copyedited j . Kesselring女士,船,技术编辑/作家的急诊医学在马里兰大学医学院的。

引用

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